Tratamiento del dolor en Bebés prematuros: Pasar de opioides al acetaminofén

Por: John N. van den Anker, MD, PhD Division of Pediatric Clinical Pharmacology Department of Pediatrics Children’s National Medical Center Washington, DC.

Journal of pediatrics 2016 vol: 168 N°: 1 pag 13-5

Los recién nacidos prematuros tienen muchos momentos dolorosos durante su estancia en la  unidad neonatal. Desde finales 1980, los pediatras y neonatólogos han estado consciente de que no tratar el dolor en estos niños no sólo es inhumano, sino que también se asocia a resultados negativos  a corto y largo plazo. Por lo tanto, acciones no farmacológicas y las intervenciones farmacológicas se introdujeron en el cuidado del recién nacido prematuro durante las últimas 3 décadas. Los fármacos más utilizados para tratar el dolor en estos niños vulnerables han sido, y sigue siendo, los opioides tales como la morfina y el fentanilo. Sin embargo, su uso está vinculado con los eventos adversos conocido a corto plazo tales como presión arterial baja y depresión respiratoria. Además, dependiendo de la duración del tratamiento y el opioide utilizado, la tolerancia aparecerá y dará lugar a un aumento de la dosis de opioides para asegurar el alivio continuo del dolor. Como  consecuencia, el síndrome de abstinencia de opiáceos iatrogénica puede producirse después de la interrupción del tratamiento con opioides, lo que resulta en incomodidad adicional para estos recién nacidos prematuros con un subsecuente aumento de la duración de su estancia en el hospital. En la medicina de adultos, el uso de paracetamol por vía intravenosa resulta en un efecto llamado “ahorro de opioide” pero no está claro si esto también se traduce en menos costo relacionado con los efectos de los opioides. El mismo podría ser cierto para el uso de paracetamol en los recién nacidos y los lactantes. Recientemente se demostró que el uso  intravenoso de acetaminofén resultó en significativamente menos utilización de morfina  en recién nacidos y lactantes sometidos a  cirugía mayor  no cardíaca durante las primeras 48 horas después de la cirugía: 121 mg / kg vs 357 mg / kg. pesar de esta disminución de 3 veces en el uso de morfina en el grupo de paracetamol, no hay diferencia en los eventos adversos. Sin embargo, sin tener la seguridad de que la adición acetaminofén intravenosa a los opioides se traducirá en menos eventos adversos relacionada con los opioides, los neonatólogos han empezado a utilizar paracetamol intravenoso en los recién nacidos a término y prematuros. De este modo, el uso acetaminofén por vía intravenosa  en recién nacidos prematuros ya se justifica en base en nuestros conocimientos actuales. En el artículo de Harma et al (1) Los autores encontraron que la necesidad para la morfina disminuyó significativamente en neonatos prematuros los bebés de menos de 32 semanas después de la introducción de acetaminofén. Sin embargo, para llegar a  2 veces reducción en el uso de morfina, casi se necesitan 17 dosis de acetaminofén por paciente. Por otra parte no se ha observado diferencias en los eventos adversos detectados entre los 2 grupos. Basado en la actual literatura disponible en los adultos, el plazo y prematuros bebés, parece que, efectivamente, el uso de paracetamol intravenoso reducirá la cantidad de morfina usada en diferentes situaciones clínicas. Sin embargo, la pregunta sigue siendo si el acetaminofén usado para bajar la morfina también mejora la seguridad general de los pacientes.

Lecciones aprendidas

Tratamiento del dolor en recién nacidos prematuros tiene que basarse en la indicación de derecho y el uso de una evaluación del dolor validado por una  herramienta en combinación con un algoritmo que define claramente las respuestas necesarias de los cuidadores si se detectan puntuaciones anormales del dolor. Sin la evaluación del dolor y un tratamiento protocolo, cada recién nacido prematuro tratada para el dolor será esencialmente inscrito en un incontrolado y no aprobado juicio clínico que dará lugar a  datos no  útiles. Si el tratamiento no farmacológico del dolor no es suficiente, uno debe tomar la decisión de utilizar un medicamento en estos recién nacidos prematuros. La mayoría de los medicamentos administrados a los recién nacidos prematuros  tienen falta de información de apoyo a su eficacia y seguridad. En consecuencia, alrededor del 90% de los medicamentos que se dan a los recién nacidos prematuros no han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas. A pesar de esta terrible situación, existe un imperativo para tratar el dolor en estos pacientes frágiles. Por lo tanto, la elección de los cuales medicamento a usar a menudo se basa en una variedad de factores, tales como la impresión clínica de la prescripción de drogas por parte de neonatologos  acerca de la severidad del dolor, los estudios en los bebés mayores, o los datos experimentales en los recién nacidos prematuros. Después que la mayor parte medicamento apropiado ha sido seleccionado, el siguiente paso será el de determinar el régimen de dosificación para ese medicamento específico. Ahora se pone muy arriesgado como lo demuestra el hecho de que a pesar que el uso de opioides por más de 25 años en los recién nacidos prematuros, sólo Recientemente  se establecieron las directrices de dosificación para los recién nacidos prematuros que fueron validadas apropiadamente. Hasta entonces no ha sido una gran variabilidad en la práctica clínica que resulta en una variación casi 100 veces en regímenes de dosificación. Ahora bien, para el uso de paracetamol por vía intravenosa, la situación es mejor, Ya hay un montón de información sobre la farmacocinética del acetaminofén en recién nacidos prematuros con edad gestacional más de 28 semanas. Muy recientemente, más la información se ha convertido en disponible para los lactantes con gestacional las edades de menos de 28 semanas. En este sentido, muchas lecciones también se han aprendido de nuestra experiencia anterior con la morfina.

¿Menos es más?

Parece que tenemos una mejor información para la dosificación de acetaminofén en nuestros pacientes más jóvenes, pero ¿qué pasa con la seguridad? Está claro que tenemos que diseñar ensayos con poder suficiente para determinar si los beneficios de usar un medicamento superan el riesgo. Además del resultado a corto plazo, será necesario conducir a largo plazo el seguimiento para asegurar que los hallazgos positivos a corto plazo no resultan mal en el largo plazo. Para ser más específica, hay informes muy recientes sobre la relación entre uso de paracetamol durante el embarazo o en la vida neonatal precoz y deterioro neurocognitivo, incluyendo  déficit en la atención. Los síntomas del trastorno de hiperactividad en edades de 7 y 11 años, o desórdenes del espectro autista (9-11) Además de las posibilidades de toxicidad a corto plazo, también hay estudios epidemiológicos que sugieren un vínculo entre el paracetamol la exposición en la primera infancia y el riesgo de asma u otra enfermedades relacionadas con la atopia-similar a la relación entre fetal / materno-exposición y atopia en la infancia temprana aunque no hay ninguna causalidad aún, pero como neonatólogos tenemos que darnos cuenta de que tratamos a los recién nacidos prematuros con medicamentos como acetaminofén durante los períodos vulnerables del desarrollo. Estas exposiciones se evitan si el bebé está todavía en el útero pero tan pronto como el niño nace, la preocupación por la exposición parecen disminuir o incluso desaparecer.

Referencia

  1. Harma A, Aikio O, Hallman M, Saarela T. Intravenous paracetamol decreases requirements of morphine in very preterm infants. J Pediatr 2016;168:36–40.  Link

Comentario: El dolor en el recién nacido ha sido una de las grandes tareas pendientes a resolver en las unidades de cuidados intensivos. A pesar de que hace mucho tiempo se conoce los efectos deletéreos que produce el no ser tratado (neurológicos y neuro-desarrollo) aún no se observan protocolos diseñados para su adecuado manejo en las unidades de cuidados intensivos. Otro aspecto pendiente es la farmacología del dolor, a pesar de que hay poca evidencia seguimos utilizando medicamentos que ocasionan reacciones adversas que aumentan la morbilidad y la estancia en las unidades de cuidados intensivos. Un medicamento noble pero no exento de reacciones es el acetaminofen- a dosis mayores que las que nos acostumbramos a usar, podría traer beneficios sustanciales importantes en el manejo del dolor, el presente estudio brinda pautas para su uso y manejo. Es notorio que cada vez más se hacen los esfuerzos posibles para mejorar los tratamientos en los lactantes.

Dr. Marco Rivera Meza Medico – Pediatra 

3 thoughts on “Tratamiento del dolor en Bebés prematuros: Pasar de opioides al acetaminofén”

  1. Realmente el uso de opioides aún sigue siendo de primer uso, en ocasiones se ha utilizado el paracetamol sin resultados positivos y eso de acude al nivel de dolor de neonato. Pero hasta ahora no se tiene un adecuado fundamentacion de su uso. Y como ustedes lo manifiestan lo importante es responder de forma positiva al dolor del bebe.

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