El tratamiento de la hipotensión en los recién nacidos extremadamente prematuros. La presión está aumentando

Keith J Barrington, Marie Janaillac

Departamento de Neonatologie, CHU Sainte Justine, Universidad de Montreal, Montreal, Quebec, Canadá Link

El tratamiento de los bebés muy prematuros con el fin de tratar de aumentar su presión arterial es una práctica extensa y extremadamente variable. Algunos centros tratan de mantener una presión arterial media por encima de 30 mm Hg, otros tratan de conseguir una presión arterial por encima de la edad gestacional en semanas, y otros tienden a ser permisiva, solamente el tratamiento cuando el niño muestra signos de mala perfusión. 1

Una revisión sistemática que se realizó hace unos años 2 no pudo encontrar pruebas fiables comparando estos enfoques, tampoco hubo ninguna evidencia clara de que “hipotensión” es causante de morbilidad a corto plazo o a largo plazo, ni podríamos encontrar un umbral claro para la intervención, ni ninguna evidencia de que la intervención mejora los resultados.

La evidencia acumulada en los últimos años no ha contestado a estas preguntas. La evidencia de un gran estudio de base de datos de Alemania, recientemente publicado, 3 mostró una asociación, entre los lactantes de menos de 1.500 g de peso al nacer y <32 semanas de gestación, entre una presión arterial media, que estaba por debajo de la mediana en algún momento durante las primeras 24 horas, un aumento de la mortalidad, y también en la hemorragia intraventricular (HIV) y displasia broncopulmonar (DBP).El tratamiento con inotrópicos está fuertemente asociada con una mayor incidencia de hemorragia intraventricular y DBP. Este y otros datos publicados están abiertos a la interpretación de que las intervenciones terapéuticas para la presión arterial baja puede ser un factor causal en el aumento de la morbilidad. Sin embargo, en ese estudio también se observó la asociación entre la presión arterial y peores resultados en los bebés que no recibieron tratamiento.

Un estudio de Batton et al 4 también proporciona nueva información. Los autores han demostrado previamente una marcada variación en el tratamiento de la hipotensión en su cohorte, y una sorprendente falta de eficacia de la terapia antihipotensiva, 5, 6 de la presión arterial aumentando tan rápidamente entre los niños no tratados como entre aquellos que recibieron agentes antihipotensivo. Ya estaba claro que los bolos de fluidos, a pesar de que son casi universalmente la primera intervención para los bebés prematuros hipotensos, son en gran medida ineficaces, los datos de este grupo sugieren que la dopamina también puede tener una eficacia limitada.

En este nuevo trabajo, los autores examinaron la supervivencia sin lesión neurológica o retraso en el desarrollo en 18-22 meses en su cohorte de recién nacidos de menos de 27 semanas de gestación. Dividieron bebés en 4 grupos: los que recibieron o no recibieron la terapia antihipotensiva, y dentro de cada uno de esos grupos, los que tenían un promedio de aumento más lento en su presión arterial, y aquellos con un aumento más rápido. El resultado primario no se asoció con un aumento más lento de la presión arterial entre los lactantes no tratados, pero está fuertemente asociada con el tratamiento de la hipotensión. Los bebés que recibieron tratamiento antihipotensivo, los que tienen una buena, y los que tienen una respuesta pobre, eran más propensos a morir, tener disfunción motora, o tener retraso en el desarrollo (en los dominios cognitivos y del lenguaje) que los niños no tratados. Una potencial explicación mecanicista es que los pacientes tratados tuvieron una incidencia mucho mayor de lesiones cerebrales en la ecografía (HIV grave o leucomalacia periventricular). Estas asociaciones se mantuvieron después de ajustar por la gravedad de las medidas de la enfermedad.

Es obvio que el 10% de los bebés muy prematuros en 3 h de edad tendrá una presión arterial por debajo del percentil 10 para 3 horas de edad, recién nacidos muy prematuros. En contraste, aproximadamente la mitad de los bebés muy prematuros tendrá una presión arterial por debajo de su edad gestacional en algún momento durante el primer 24-72 h de edad. Cambios en la presión arterial de forma dinámica, (y tiende a aumentar progresivamente durante las primeras 72 horas de vida), por lo que muchos niños van a caer por debajo de la edad posnatal definido como el décimo percentil en algún momento durante las primeras 72 h. Esta es una de las diferencias entre los datos presentados por Batton, y los datos mencionados anteriormente en la red alemana de Neonatología; 3 los datos de la Red neonatal Alemana compara los resultados a corto plazo en los recién nacidos que tenían una sola presión arterial (PA) inferior baja  o PA mediana para su edad gestacional. Batton et al 4 en contraste observaron cambios dinámicos en la PA durante el período postnatal inmediato. Los dos enfoques son válidos, pero nos enseñan cosas diferentes sobre la hipotensión y su tratamiento en el recién nacido.

A la luz de estos nuevos datos podemos plantear de nuevo las siguientes preguntas: ¿Debemos tratar la hipotensión en el recién nacido extremadamente prematuro? En que  rango de PA debemos intervenir? ¿Qué otros signos o métodos de evaluación de la circulación clínicos deben integrarse en la decisión de tratamiento? En caso de medición de los flujos sanguíneos o la oxigenación del tejido ser rutina en estos niños? ¿ Con Qué debemos tratar ?

Estas preguntas son muy importantes y las respuestas siguen siendo profundamente insatisfactoria, la respuesta sólo científicamente válida a todas esas preguntas es: “no sabemos”.

“Para el tratamiento de la hipotensión, el enfoque más razonable es poner a prueba un enfoque actualmente recomendado de “mejores prácticas”, tales como el tratamiento en una PA inferior a la edad gestacional con un bolo seguido de la dopamina, y compararlo con un enfoque permisivo de tratar solamente cuando se encontraron otros signos de mala perfusión.7 Al mismo tiempo, la definición de las diferentes situaciones hemodinámicas subyacentes a la hipotensión, tales como la inflamación perinatal, hipertensión pulmonar o disfunción cardíaca primaria, tendrá que ser integrado en un ensayo de este tipo, para informar mejor a los médicos de las respuestas a la terapia”

La única manera de responder a muchas de las preguntas sin respuesta en neonatología es poner a un lado nuestros prejuicios y evaluar de manera objetiva la calidad de la evidencia disponible. Para el tratamiento de la hipotensión, hay muchos que dirán que no tienen ‘equilibrio’; los que están convencidos de que no tratar, en la cara de la pobre autorregulación, corre el riesgo de isquemia cerebral, y otros que están convencidos de que el tratamiento de los números es irracional y corre el riesgo de toxicidad del fármaco. Pero todos debemos estar de acuerdo en que, si las personas razonables tienen opiniones diferentes, existe incertidumbre real. 8 Incluso si tenemos corazonadas fuertes o preferencias por uno de los enfoques de tratamiento sobre otro, la falta de certeza nos debe permitir, de hecho nos obligan, para llevar a cabo la investigación que tenemos que reducir esa incertidumbre y mejorar la atención a nuestros bebés.

Los datos de observación no son convincentes para el beneficio de un enfoque u otro, y ambos son de uso común en la práctica actual. Incluso los neonatólogos que actualmente tienen preferencias por un enfoque u otro tienen que estar dispuestos a poner esas preferencias a un lado y probar sus corazonadas, dentro de todas las garantías de un alto ensayo clínico aleatorizado. Seguir ofreciendo tratamientos que difieren de un hospital a otro, sin evidencia de alta calidad para apoyar una opción sobre otra, es, por el contrario, éticamente cuestionable.

Dependiendo de los resultados de ensayos clínicos aleatorizados, si un grupo tiene mejores resultados que el otro o no, vamos a ser capaces de diseñar la siguiente prueba, y continuar con el progreso notable que neonatología ha hecho en los últimos 50 años.

Sólo mediante el reconocimiento de la incertidumbre, y luego diseñar y llevar a cabo con éxito los ensayos de reducirlo, seremos capaces de mejorar las intervenciones y los resultados para los recién nacidos extremadamente prematuros. Realmente no hay alternativa.

Referencias

  1. Dempsey EMAl Hazzani FBarrington KJ Permissive hypotension in the extremely low birthweight infant with signs of good perfusion. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200994F2414. doi: 10.1136/adc.2007.124263 [Abstract/FREE Full text]
  2. Dempsey EMBarrington KJ Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic review. J Perinatol 20072746978. doi: 10.1038/sj.jp.7211774 [CrossRef][Medline][Web of Science]
  3. Hartel CPreuss M, et al Short-term outcome of very-low-birthweight infants with arterial hypotension in the first 24 h of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015100F38892. doi: 10.1136/archdischild-2014-306483 [Abstract/FREE Full textFaust K 
  4. Batton BLei LiNancy SNewman, et al Early blood pressure, antihypotensive therapy and outcomes at 18–22 months’ corrected age in extremely preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Published Online First: 13 Nov 2015 doi: 10.1136/archdischild-2015-308899
  5. Batton B, Li LNewman NS, et al Use of antihypotensive therapies in extremely preterm infants. Pediatrics 2013;131:e186573. doi: 10.1542/peds.2012-2779 [Abstract/FREE Full text]
  6. Batton BLi Newman NS, et al Evolving blood pressure dynamics for extremely preterm infants. J Perinatol 2014;34:3015. doi: 10.1038/jp.2014.6[CrossRef][Medline]
  7. Dempsey EMBarrington KJMarlow N, et al Management of hypotension in preterm infants (The HIP Trial): a randomised controlled trial of hypotension management in extremely low gestational age newborns. Neonatology 201410527581. doi: 10.1159/000357553 [CrossRef][Medline]
  8. Sackett DL Why randomized controlled trials fail but needn’t: 1. Failure to gain “coal-face” commitment and to use the uncertainty principle. CMAJ 2000162131114 [Abstract/FREE Full text]

Comentario: Como de costumbre hay muchas preguntas y temas a responder en la Neonatología moderna. En este editorial le toca  el tratamiento de la hipotensión el los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. ¿Tratar o no Tratar? ¿la evidencia responde a ello? al parecer no. Entonces al parecer seguimos basando nuestra práctica en lo generacional mente se nos enseña, ¿cual es el siguiente paso?. La respuesta no parece ser simple diseñar grandes estudios clínicos controlados y aleatorizados que den respuesta a las grandes interrogantes de hoy, las pruebas son pocas las que existen generan dudas pero siempre debe de prevalecer el principio de “No dañar”. Incluso si tenemos corazonadas o preferencias fuertes para un enfoque de tratamiento sobre otro, la falta de certeza debe permitirnos, de hecho nos obligan, para realizar la investigación que tenemos que hacer para reducir esa incertidumbre y mejorar la atención a nuestros bebés.

Dr. Marco Rivera Meza Médico Pediatra

One thought on “El tratamiento de la hipotensión en los recién nacidos extremadamente prematuros. La presión está aumentando”

  1. Un tema controversial, pero sin duda es necesario un proyecto de investigación que aterrice, los factores predominantes del tal manera llegar a un consenso de opiniones y no tener variabilidad de opiniones de una escuela a otra.
    Soy Enfermera de México Quintana Roo, y siempre me ha interesado el cuidado de los neonatos, y las innovaciones de cada uno de los Pediatras que traen conocimientos, nuevos pero siempre tienen algo que los diferencia uno de otro.

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