Examen físico Neonatal: Perspectivas clínicas y de cuidado

Autor: Prof. Joshuan Barboza Meca. MD. Especialista en Pediatría

Perlas en el examen físico neonatal

Respecto a la piel:

  • Las excoriaciones de la epidermis pueden ser resultado de las uñas de los dedos largos, pero cuando se observan en un niño nervioso o que bosteza con bastante frecuencia puede indicar síndrome de abstinencia neonatal.
  • Un mechón de pelo en la región lumbar puede indicar la presencia de un seno pilonidal, diastematomielia o teratoma y se debe confirmar que un defecto del cuero cabelludo no se acompaña de otros signos de trisomía 18.
  • La hemangiomatosis neonatal difusa es la expresión asociada a insuficiencia cardiaca a causa de la enorme carga de volumen impuesto por las múltiples fístulas arteriovenosas, muchas veces en órganos mayores como hígado y el encéfalo.
  • Las manchas color café sugieren neurofibromatosis cuando aparecen más de 4 a esta edad, especialmente en región axilar.

Respecto a la cabeza y cuello:

  • La presencia de macroglosia debe llevar a la búsqueda de otros signos de cretinismo o Sd. de Beckwith – Wiedeman, mientras que la microglosia sugiere, Sd. de Treacher Collins y Sd. de Pierre – Robin.
  • Los signos de Trisomía 13 son: orejas malformadas con asiento bajo, cuello membranoso, defectos del cuero cabelludo, microftalmia y micrognatia.
  • Cualquier asiento bajo aparente de la oreja (es decir, cuya conexión superior con el cuero cabelludo sea inferior a una línea imaginaria que conecta los ángulos externo y medial del ojo y se extiende hasta el occipucio), en particular si los pliegues de la oreja y el trago aparecen simplificados, debe llevar a la búsqueda de agenesia renal bilateral (Sd. de Potter).

Respecto al tórax:

  • Las retracciones inspiratorias del esternón inferior y los últimos espacios intercostales, en particular si se acompaña de uso de los músculos respiratorios accesorios (alas nasales y esternocleidomastoideo), implican una disminución de la distensibilidad pulmonar (rigidez), causada frecuentemente por Atelectasia y acumulación de líquido dentro del pulmón.
  • La disminución de la entrada de aire con la inspiración es difícil de evaluar mediante auscultación durante la espiración tranquila. Sin embargo, si sigue un oirse cuando el esfuerzo respiratorio es mayor, significa que el volumen circulante de flujo aéreo está reducido, quizá a causa de Atelectasia u obstrucción de la vía aérea.
  • Cuando los sonidos intestinales son claramente audibles dentro del tórax, especialmente en el hemitórax izquierdo, y sobre todo, si se acompañan de un desplazamiento hacia la derecha de los tonos cardiacos, se debe descartar lo antes posible una hernia diafragmática mediante radiografía de tórax, con independencia que existe o no dificultad respiratoria.

Respecto a la evaluación neurológica:

  • La puntuación de APGAR no se utiliza para determinar la necesidad de RCP. La evaluación de la necesidad de RCP se realiza segundo a segundo y se basa en:
    • Respiración
    • Frecuencia Cardiaca
    • Color
  • Existen condiciones para la evaluación neurológica
  1. No debe efectuarse inmediatamente después del parto porque la respuesta puede estar modificada por el estrés del nacimiento, por analgésicos y/o anestésicos aplicados a la madre. El primer examen se recomienda a las 72 h de edad.
  2. El niño debe estar completamente desnudo. No debe practicarse inmediatamente antes o inmediatamente después de los alimentos, por que el niño puede estar muy excitado, somnoliento o presentar vómitos.
  3. El RN debe encontrarse normotérmico, ya que la hipotermia produce lasitud y depresión, y la hipertermia irritabilidad.
  4. Cuando los niños son muy pequeños, (peso< de 1 500 g) se recomienda que el examen sea fraccionado, para no cansarlos, con intervalos de una a dos horas.
  5. Cuando presenten patología o están muy delicados, se pueden explorar solamente los puntos clave y dejar para otra ocasión el resto del examen.

Respecto a los anexos fetales:

  • Existe polihidramnios si es mayor a 2000 ml y se relaciona con alteraciones congénitas como anencefalia u obstrucción del aparato digestivo. Por el contrario, el oligoamnios se acompaña de lesiones como el Sd. de abdomen en ciruela pasa, agenesia renal u obstrucción urinaria.

Respecto al aparato genitourinario:

  • Se deberá revisar si existe epispadias o hipospadias, lo cual, aunado a un pene pequeño o clítoris grande, más la ausencia de testículos en un paciente con fenotipo masculino, deberá hacer pensar en un trastorno de la diferenciación sexual y descartar o afirmar a la brevedad posible el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita u otros trastornos.

Durante el periodo prenatal, los antecedentes maternos, el desarrollo fetal y el trabajo de parto y el parto influyen de manera significativa en la transición de la vida fetal a la extrauterina, cuyo condicionante principal es la edad gestacional, la capacidad de respuesta del neonato y el aspecto físico general que tiene este en el primer contacto con el médico o enfermero que recibe al niño.

Entonces, la evaluación del recién nacido está en función (en la intención inmediata o a priori) de la edad gestacional, la capacidad de reacción y los principales hallazgos. Sin embargo, a su vez, estos elementos del niño dependen mucho del entorno, de la percepción e interpretación que el personal de salud que atiende al niño pueda analizar y actuar para asegurar la calidad de vida del niño y permita un adecuado proceso de desarrollo y crecimiento.

Pensamos entonces en los PERIODOS DE TRANSICIÓN, que actúan como factores disipativos y retroalimentativos evidenciando la capacidad de respuesta del niño en su adaptación inmediata (a priori) y mediata (a posteriori) a la vida extrauterina.

El primer periodo, conocido como “Reactividad refleja”, es un periodo de elevada irritabilidad aunado a reacciones simpáticas producto de la transición inmediata del feto – neonato. La evaluación de esta etapa está basada en la búsqueda de anormalidades estructurales y funcionales / vitales.

El segundo periodo, denominado arreactivo o en reposo, es un periodo de inactividad, por motivos fisiológicos, bioquímicos y nutricionales, a expensas de recuperar y procesar los elementos que generan energía y poder ser utilizados en periodos posteriores. La evaluación de esta etapa está basada en la búsqueda de repuestas anormales del entorno y la relación con el niño, del estímulo directo y la calidad de la respuesta, y del periodo posparto y la actitud del bebé.

El tercer periodo, o también reactividad adaptativa, es un periodo mediante el cual el niño inicia su proceso de adaptación “real” a la vida extrauterina. En esta fase el niño “renace” con enérgicas actitudes, que demuestran, en la mayoría de los casos, el logro compensativo al nacimiento: la autonomía ante la madre.

Es menester resaltar que, entre el primer y parte del segundo periodo, existe una elevada actividad simpática. Por otro lado, parte del segundo y todo el tercer periodo gobierna una actividad parasimpática. Ambas actividades del sistema nervioso influyen mucho en las características físiológicas del recién nacido, que muchas veces pueden confundir al clínico y hacer creer que “necesita mucho”, cuando en realidad sólo “necesita paz”.

Bajo esta perspectiva quiero hacer ver al lector una sinergía y armonía de actividades que se realizan una vez que se inicia el periodo expulsivo del parto, en donde los pediatras (médicos y enfermeros) nos preparamos para la bienvenida de un nuevo ser  al mundo exterior (fuera de la madre).

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Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atención consiste en la profunda observación y meticuloso análisis del pediatra para percibir aquello que “no está bien”, “no funciona bien” o “se pondrá peor”.

Transición fetal a la vida extrauterina

A lo largo de la vida fetal, la placenta es el órgano necesario y suficiente para la respiración, la nutrición, el metabolismo, la excreción y la defensa inmune, mientras que otras funciones endocrinas requieren de una participación fetal más activa.

En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios críticos interesan, en primer término, a los aparatos circulatorio y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético y a la termorregulación.

Sistema respiratorio

Durante la vida fetal, el sistema respiratorio, constituido por alvéolos de intercambio gaseoso y vías conductoras de aire, se preparan para aceptar la gran responsabilidad del metabolismo gaseoso. Desde las 35 a 36 semanas de edad gestacional (SEG), los alvéolos, completados con sus vasos sanguíneos de perfusión, se desarrollan desde estructuras “glandulares” hasta convertirse en formaciones primero bronquiolares y después más acinares. Hacia las 24 SEG, aparecen los neumocitos alveolares tipo II, que comienzan a elaborar un complejo de fosfolípidos y proteínas, el surfactante pulmonar, y lo almacenan para cuando llegue el momento de las primeras respiraciones postnatales. Este surfactante se extiende formando una capa fina sobre el epitelio alveolar para estabilizar los alvéolos mediante el descenso de la tensión superficial creada en la interfase aire líquido. El líquido del pulmón se reabsorbe durante la primera hora de vida, principalmente a través de los linfáticos, después de la expansión completa de los pulmones y conforme esos órganos recorren la transición vascular.

El nivel de PO2 arterial en el feto es de  25-35 mmHg. La vena umbilical sale de la placenta y por lo tanto lleva una PO2 que no puede ser mucho más alta que una PO2 capilar. Después de pasar por el foramen oval hacia la aurícula izquierda y hacia la circulación sistémica, la PO2 arterial en el feto habitualmente es de 25-30 mmHg. La alta afinidad de la hemoglobina fetal por el oxígeno resulta en una saturación que, si bien es más baja comparada al neonato de 10 – 20 minutos de vida, es suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas fetales intraútero.

Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el feto ocurren movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los músculos intercostales y del diafragma.

El shunt o cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus es imprescindible durante la vida fetal. Con este cortocircuito y el del foramen oval la sangre más oxigenada pasa al territorio arterial y se mantiene bien bajo el flujo sanguíneo pulmonar, recibiendo los pulmones no más del 10% del gasto biventricular combinado. La circulación pulmonar es de alta resistencia en la vida fetal y la resistencia vascular en la placenta es mucho más baja. Por esto, la presión arterial sistémica es baja en el feto y la sangre pasa de derecha a izquierda a través de los cortocircuitos. El ventrículo derecho, entonces, es el que impulsa la mayor parte del gasto cardiaco fetal (alrededor del 66%).

En el parto, con la expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares. La expansión del tórax, así como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición al aire, hacen que los bronquios aspiren aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipos II, se libre reduciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiración.

La alteración del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensión arterial materna, debido a la posición supina o actividad tetánica secundaria a oxitocina. La separación de la placenta (abruptio placentae), la placenta previa o el prolapso de cordón umbilical también puede alterar agudamente el intecambio gaseoso y provocar acidosis en muy pocos minutos.

Podemos resumir, entonces, los cambios que se dan al nacimiento respecto a la respiración:

  • Eliminación del líquido pulmonar fetal vía capilares pulmonares.
  • Expansión gaseosa de los alveólos.
  • Disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
  • Secreción de hormonas (TSH, renina – angiotensina, catecolaminas).
  • Cambios en la producción y degradación de prostaglandinas/tromboxano).

Si el niño nació por cesárea, es importante recordar que en la mayoría de los RN la SpO2 no supera 70-75% al minuto de vida y que al quinto minuto está entre 79-91%. A los cinco minutos la SpO2 postductal está entre 75-85% y la preductal entre 83-96%. La SpO2 mediana a los 5 minutos en RN nacidos por cesárea es de 81% y en los que nacen por vía vaginal es de 87%.

Sistema Cardiocirculatorio (Fig. 2.1) 

La inflación mecánica de los pulmones, aunada al aumento de la tensión de oxígeno en los vasos pulmonares, producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguíneo a los pulmones.

La PaO2 aumenta de cerca de 35 mmHg en el feto, a 95 mmHg en el recién nacido, y da lugar a una rápida constricción y cierre funcional del ductus arterioso muscular, que se completa alrededor de las 24 horas. Se producen después cambios de presión intracardiaca, esto es, disminución de la presión  auricular derecha y aumento de la presión auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguíneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval en los primeros días del nacimiento.

Los cambios cardiorrespiratorios mayores iniciados con el parto ponen fin a las conexiones entre las circulaciones paralelas mayor (sistémica) y menor (pulmonar) al cerrar el foramen oval y el ductus arterioso, lo que termina el cortocircuito de sangre entre ellas. La vía circulatoria, ahora en serie, va desde el ventrículo derecho a la vascularización pulmonar, de allí al ventrículo izquierdo y por último a la vascularización sistémica. Se produce una disminución de la carga sobre el ventrículo derecho, debido a que aumenta la carga ventricular izquierda. Esta mayor carga del ventrículo izquierdo es creada por el aumento del volumen de sangre que retorna desde los pulmones, así como por la eliminación durante el parto del cortocircuito placentario con resistencia baja. La circulación pulmonar pasa a ser un circuito de flujo alto y resistencia baja, mientras que la circulación sistémica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia más alta, en comparación con el estado in utero.

La fisiología transicional es el proceso de adaptaciones circulatorias postnatales que se produce en el RN durante los minutos o las horas siguientes al nacimiento. Este proceso convierte la resistencia vascular pulmonar elevada del pulmón fetal en la resistencia vascular pulmonar baja del pulmón neonatal, y se asocia con un aumento entre ocho y diez veces en el flujo sanguíneo pulmonar, que es fundamental para que el pulmón del recién nacido asuma su función de intercambio de gases y para la supervivencia postnatal.

La circulación fetal se caracteriza por tres estructuras únicas: el conducto arterioso, que conecta la arteria pulmonar con la arteria aorta, el foramen oval, que comunica las dos aurículas, y el conducto venoso, que une a la vena umbilical con la vena cava inferior. Los ventrículos derecho e izquierdo del feto realizan en forma básica la misma tarea antes y después del nacimiento: el ventrículo derecho aporta la mayor parte de su volumen minuto al órgano de intercambio de gases (la placenta, antes del nacimiento y los pulmones, en el periodo postnatal) y el ventrículo izquierdo envía la mayor parte de su volumen minuto al corazón, el encéfalo y la parte superior del cuerpo.

La sangre oxigenada abandona la placenta a través de la vena umbilical con una presión parcial de oxígeno (PaO2) de entre 30 y 40 mmHg y una saturación de oxígeno de alrededor 80%. La sangre de la vena umbilical se divide en el hígado, y un poco más de la mitad se dirige al conducto venoso y a través de allí a la vena cava inferior (VCI), que transporta la sangre a la mitad inferior del cuerpo. El resto irriga el hígado y regresa a la VCI a través de la vena porta. La sangre oxigenada que atraviesa el conducto venoso tiende a seguir una trayectoria diferente de la sangre desoxigenada e ingresa en la VCI desde la mitad inferior del cuerpo tras rodear a esta vena cerca de su unión con la aurícula derecha. En su unión con la aurícula derecha, el septum primum y la válvula de Eustaquio (también denominada crista dividens) dividen la corriente de la VCI de manera que dos terceras partes del flujo de la VCI se dirige a la aurícula izquierda a través del foramen oval. El tercio remanente del flujo de la VCI se mezcla con la sangre desaturada de la vena cava superior y se dirigen al ventrículo derecho.

La sangre de la aurícula izquierda ingresa en el ventrículo izquierdo y se impulsa sobre todo a la cabeza y miembros superiores. En consecuencia, el volumen minuto del ventrículo izquierdo posee un contenido de oxígeno mayor que el del ventrículo derecho, lo que aumenta el aporte de oxígeno al cerebro. La sangre del ventrículo derecho se dirige a la arteria pulmonar. Alrededor del 90% del volumen minuto del ventrículo derecho se dirige hacia la circulación sistémica a través del ductus arterioso. El 10% restante irriga los pulmones a través de la arteria pulmonar. Esta distribución del flujo sanguíneo se mantiene gracias a la resistencia elevada de la circulación pulmonar fetal y a la resistencia sistémica atribuible a la presencia de la placenta con baja impedancia. La sangre de la aorta regresa a la placenta a través de la arteria umbilical, donde la PaO2 oscila entre 15-25 mmHg y la SatO2 oscila entre 50-60%. La placenta recibe alrededor del 40% del volumen minuto total.

En el feto humano sano, los valores de gases en sangre de una arteria umbilical típica es: pH 7,33; pCO2 42 mmHg y PaO2 34 mmHg. Los valores medios de los gases en sangre de la vena umbilical revelan un pH algo superior (7,35), una pCO2 más baja (37 mmHg) y una PaO2 mucho más alta (55 mmHg).

Con las primeras respiraciones postnatales, se elimina la mayor parte del líquido pulmonar fetal y se establece la capacidad residual funcional. La ventilación aislada aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y también estimula la secreción de agente tensioactivo. La ventilación crea una interfase gas – líquido y estimula a los receptores pulmonares de estiramiento, lo que produce dilatación refleja de los lechos vasculares pulmonares periféricos.

Sistema hematopoyético

La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxígeno, está preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxígeno a los tejidos tan fácilmente. Después del nacimiento comienza la transición de hemoglobina fetal a Hb adulta.

El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja descarga en la producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas de vida.

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Aparato genitourinario 

Los riñones son grandes, lobulados y de situación baja, por lo que a veces se puede palpar el polo inferior del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón excreta orina que va a sumarse al líquido amniótico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros días y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana.

La vejiga tiene una situación abdominal a causa de la pequeñez de la pelvis. La primera micción tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay niños que lo hacen más tardíamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La función glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la hidrolabilidad del recién nacido. A esta hidrolabilidad también ayudan el hipotálamo y el sistema endocrino.

El riñón viene a ser plenamente funcional alrededor del año. El sedimento urinario contiene restos epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que al descomponerse tiñen de rojo el pañal.

Sistema nervioso

El cerebro del recién nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, así como escasa mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurológica del neonato. El sistema neurovegetativo está mucho más desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e incoordinados.

La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipólisis al nivel de la grasa parda que se halla situada en la región de la nuca en la parte interescapular, alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta lipólisis es estimulada por el sistema nervioso simpático. La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por radiación, conversión, conducción y evaporación (esta última es la más frecuente). El ambiente térmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, así como la proximidad a las superficies calientes o frías.

Sistema inmunológico

El feto, que en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con antígenos que le sirven de gran estímulo, por lo que comienza a desarrollar mecanismos inmunes específicos e inespecíficos, aunque de manera muy deficitaria. El recién nacido maduro, y más aún el prematuro, es inmunológicamente deficiente, de aquí que haya un aumento de riesgo de las infecciones en este período de la vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecífica.

Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser esencial para el desarrollo y la maduración del tejido linfoide periférico. Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de los linfocitos T periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T circulantes son pequeños, inmaduros y disminuidos en número, lo que hace que presenten un déficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizás, a que las células T todavía no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápidamente de tamaño en el feto y en el período postnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento, e involuciona en la edad adulta.

Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estímulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina (rubéola, sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera placentaria por su gran tamaño. La síntesis de la IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas.

Como el feto se encuentra en un medio libre de antígenos, produce muy poca cantidad de inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antígeno correspondiente. De aquí que la inmunidad del recién nacido frente a varias enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de las 35 semanas de gestación puede tener un gran déficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas.

Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al mínimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del niño aún es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del niño frente a muchas infecciones. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años”.

Inmunidad inespecífica. El recién nacido presenta déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, quizás a causa del déficit de IgM. De aquí que a veces resulte catastrófica una infección enteral producida por un virus de escasa virulencia, así como una infección de la piel provocada por estafilococos.

Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen durante la vida fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar en diferentes órganos en presencia de una estimulación antigénica. Los niveles de los componentes del complemento en la sangre del cordón son lo suficientemente elevados como para mantener la bacteriólisis normal y la adherencia inmune. Los factores del complemento en el recién nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del cordón en concentraciones superiores a las de la madre.

Examen físico neonatal

La exploración de un lactante o un niño realizada por un médico o una enfermera puede lograr varios objetivos simultáneamente. Con los niños, a diferencia de los adultos, la exploración física es a menudo el primer contacto directo entre el examinador y el paciente, previa obtención de la historia.

PERSPECTIVAS DE ABORDAJE NEONATAL

Es importante reconocer que, el periodo neonatal, cabe decir, la transición de la vida fetal a la extrauterina, depende totalmente del tiempo. Esta unidad estaría dispuesta en momentos, que los podemos describir en:

  • Primer momento – Antecedentes prenatales. En este primer momento podemos determinar la morfofisiología fetal, mediante la determinación ecográfica, desde el primer contacto hasta la última semana de embarazo (control prenatal). Se determina entonces, las características anatómicas, dinámicas y/o patológicas o de normalidad del feto. En este primer momento también observamos las alteraciones del desarrollo fetal, descrito en mutaciones o malformaciones congénitas. Es menester recordar que, el control materno, tiene un impacto en la resolución de ciertos fenómenos patológicos que pueden anticiparse antes del nacimiento, según el grado de complejidad de la unidad hospitalaria.
  • Segundo momento – Características perinatales. Todas las características que el niño tiene al nacer, y que se pueden percibir durante el parto o en el postparto inmediato. Estas características están mediadas por parámetros, que son cuantificados mediante herramientas de evaluación consensuadas, tales como el Test de APGAR, las funciones vitales, el examen físico, el examen neurológico, etc. Se espera que las alteraciones en los antecedentes prenatales influyan negativamente en las características perinatales.
  • Tercer momento – Adaptación postnatal. En muchos hospitales se lleva a cabo una segunda exploración más completa a las 12 horas del nacimiento para valorar el grado de recuperación del proceso de parto, y para determinar la presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria y la capacidad para alimentarse.

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Unificando criterios, el recién nacido normal puede pasar por un examen físico, sin embargo, puede no solamente determinarse normalidades, sino aspectos patológicos. Los recién nacidos enfermos, determinan exámenes anormales, en los cuales se determinan si existe compromiso vital, siendo este agudo (que puede determinar RCP) o crónico (que permite decidir el ingreso a la UCIN o a otras unidades distintas).

En este texto nos dedicaremos a tratar el segundo y tercer momento de evaluación del recién nacido (que está implícito en el manejo del segundo momento, a excepción del examen neurológico, donde toma mayor trascendencia).

Segundo momento – Características perinatales

Para continuar leyendo este apartado, debemos saber diferencias dos conceptos importantes: VITALIDAD Y CAPACIDAD VITAL. El primero abarca toda función corporal que permite al niño tener vida y se evidencia por la aparición de signos vitales, independientemente de sus parámetros. El segundo abarca la capacidad del niño de regular sus funciones ante la influencia directa o indirecta del entorno, esto es, cuando se pone en riesgo la vida del niño y este lucha por sobrevivir.

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En un recién nacido se explora inmediatamente después de nacer para valorar la adecuación de la ventilación pulmonar y la integridad del sistema nervioso central.

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La recuperación del proceso del nacimiento se mide por medio de la Escala de APGAR, que puntúa con 0, 1 o 2 el grado de cianosis, el tipo respiratorio, la frecuencia cardiaca, la irritabilidad refleja (reacción a una sonda suave introducida en los orificios nasales externos) y el tono muscular (Tabla 2.5).

El gran dilema con la utilización de esta escala es que, a pesar de tener un cierto grado de confiabilidad práctica, tiende a ser muy subjetiva cuando el médico, interno de medicina, enfermera o interno de enfermería no está muy relacionado con la atención inmediata del recién nacido. Sugiero a todo aquel profesional que lee estas líneas, liderar equipos de atención para preparar al personal (o gestionar su capacitación) de tal manera que se unifiquen criterios de evaluación para que cada uno de los items a evaluar sean concienzudamente analizados y aprehendidos por el personal que atiende en el primer momento del nacimiento. Las puntuaciones del recién nacido se registran al minuto y a los cinco minutos después de nacer; las puntuaciones totales por debajo de 7 u 8 en el primer minuto indican depresión grave que requiere reanimación. Si la puntuación de APGAR es mayor de 8 a los 5 minutos y las vías aéreas del recién nacido está despejadas, el resto del cuerpo se revisa con rapidez para identificar cualquier malformación congénita mayor y para calcular la edad gestacional. Después de pesar al recién nacido, se determina su clasificación según la edad gestacional y el peso mediante  un diagrama (Fig. 2.2 – 2.4)

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IMPLICANCIA CLÍNICA DE LOS SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGÍA

Así como la observación general del estado del recién nacido aporta a grandes rasgos su situación clínica, la determinación de los signos vitales sirven a menudo para tomar decisiones sobre la salud global o la enfermedad del niño. Un signo vital anormal aislado no siempre evidencia una enfermedad o dolencia, sin embargo, cuando los signos vitales demuestran una asincronía (tomando este concepto como el momento en el cual las constantes vitales anormales se asocian entre sí para demostrar el mal funcionamiento del organismo), entonces es el indicio que el recién nacido tiene efectivamente un problema que necesita ser abordado. La interpretación de los signos vitales y la forma adecuada de la técnica de medición depende de la anatomía, fisiología y del conocimiento de los cambios biológicos normales de la transición a la vida extrauterina y las siguientes etapas postnatales.

TEMPERATURA

La temperatura axilar por lo general es 1ºC más baja que la temperatura rectal. Esta casi siempre se mide con el lactante boca abajo sobre el regazo del padre o de la madre. Se separan ambas nalgas y se lubrica el termómetro para insertarlo en el esfínter anal con un ángulo aproximado de 20º sobre la horizontal y a una profundidad no mayor de 3-4 cm. El termómetro se mantiene en esta posición alrededor de 1 minuto, sostenido por el médico o por uno de los padres. Las temperaturas de los recién nacidos suelen ser superiores a las de los niños mayores, con un valor aproximado de 37.5ºC durante los 6 primeros meses de vida; la temperatura disminuye por debajo de 37.2ºC después de los 3 años de edad, y alcanza los 36.7ºC hacia los 11 años. En los lactantes y niños suele haber muy poca relación entre el grado de elevación de la temperatura y la gravedad de la enfermedad. De hecho, a menudo se produce hipotermia en lactantes que tienen una infección profunda, y los niños pueden tener temperaturas rectales hasta de 38.3ºC después de una actividad vigorosa (Cuadro 2.6).

PULSO

La frecuencia cardiaca se mide palpando el pulso periférico (en las arterias femorales, radiales o carótidas), observando la fontanela anterior pulsátil, o palpando o auscultando el corazón directamente. El pulso puede acelerarse mucho en los lactantes y los niños normales debido a ansiedad, fiebre y ejercicio, antes o durante la exploración, así como por una enfermedad inflamatoria, shock e insuficiencia cardiaca congestiva. A medida que avanza la edad, ocurren cambios importantes en la frecuencia cardiaca en reposo, lo que puede ser un reflejo del aumento del control funcional por parte del nervio vago. El médico también debe valorar el ritmo del pulso cardiaco, el espaciamiento uniforme entre latidos consecutivos se registra como un ritmo sinusal regular. Es más común que el ritmo cardiaco sea irregular, lo que refleja una arritmia sinusal y un aumento del tono vagal. Las extrasístoles, que aparecen como latidos espaciados irregularmente con o sin pausa compensatoria, son comunes. Las frecuencias cardiacas por encima de 180 latidos/minuto (sobre todo si son regulares) en los lactantes, después del periodo neonatal, pueden indicar taquicardia auricular. La taquicardia con shock en los lactantes y los niños se asocia con frecuencia a un pulso débil y extremidades frías y sudorosas. El bloqueo cardiaco puede presentarse en los niños que tienen enfermedad de Lyme con afectación del miocardio (Cuadro 2.6).

En el RN sano, la frecuencia cardiaca basal se relaciona con la edad gestacional. En los primeros minutos de vida de un RN a término vigoroso, durante la transición hacia la vida extrauterina, la FC se eleva rápidamente desde una media de 175 latidos/min en el primer minuto hasta 180 o 190 latidos/min a los dos minutos, luego, a partir de los 30 minutos de nacido, desciende a 160-170 latidos/min. Los RN siguen el mismo patrón, con frecuencias cardiacas máximas menores (160-170 latidos/min) y un descenso más paulatino (48 horas). En los RN de bajo peso para la edad gestacional, las variaciones de FC son similares a las de los RN de peso adecuado.

El nódulo sinusal constituye el marcapasos que, en condiciones normales, determina el ritmo cardiaco, el cual responde a su vez al comando del sistema nervioso autónomo, con sus dos componentes principales, el simpático (cardioacelerador) y el parasimpático o nervio vago (cardoinhibidor). El equilibrio resultante de la interacción de estos dos sistemas sobre el nódulo sinusal da como resultado la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca a largo plazo. La variabilidad  a corto plazo, determinada por la oscilación del tono vagal, produce aumentos o disminuciones transitorias de la FC basal denominados “aceleraciones o desaceleraciones de la FC”. Cuando estas variaciones se sostienen en el tiempo, pueden producir bradicardia o taquicardia, respectivamente. La pérdida de la variabilidad de la FC o lo que comúnmente se denomina “FC fija”, puede reflejar daño o inmadurez del control del sistema nervioso autónomo sobre el corazón. En estos casos, los niños demandan mayor entrega de sangre a los tejidos (mediante la actividad, llanto, etc). Puede constituir un signo de daño grave del sistema nervioso central (RN con hipoxia – isquemia, hemorragia grave e incluso muerte cerebral). En el RN de término normal,  la variabilidad de la FC mejora con la edad postnatal a raíz de la maduración y la estabilización del control que ejerce el SNC. En los pretérminos, y aún más en aquellos que padecen síndrome de dificultad respiratoria, la VFC está disminuida significativamente, y su aumento constituye un signo de recuperación (Acerbo F., et al. 2009).

RESPIRACION

Las observaciones sobre la frecuencia, profundidad y la facilidad de la respiración comienzan en el primer encuentro con el recién nacido. Muchas veces es necesario esperar a que el niño se torne en reposo o medir la frecuencia de inmediato si el bebe se ha quedado dormido. La frecuencia puede calcularse observando la excursión abdominal en los lactantes. La frecuencia respiratoria varía con la edad, y refleja variables como la aspiración de líquido amniótico en los recién nacidos y el aumento del número de alvéolos y la elasticidad pulmonar con el crecimiento postnatal.

Los diferentes tipos de respiración son:

  • Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de profundidad similar.
  • Irregular: se caracteriza por presentar una acentuada variabilidad de la frecuencia y la profundidad.
  • Periódica: se caracteriza por la suspensión breve y reiterada de la respiración en intervalos regulares. Se diferencia de la apnea por su duración y porque no altera otras variables hemodinámicas.
  • Apnea: son pausas prolongadas (más de 20 segundos) que se asocian con desaceleraciones de la FC y/o signos de disminución de la oxigenación.
  • Gasping o bloqueo terminal: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones profundas e irregulares propias de los cuadros de daño grave, en muchas ocasiones irreversibles.
  • Taquipnea: FR rápida y superficial (más de 60 por minuto). Puede ser normal en las primeras horas de vida.
  • Bradipnea: respiración lenta, se manifiesta en la depresión del centro respiratorio.
  • Disnea: dificultad para respirar que puede reconocerse por: aleteo nasal, tiraje supraesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis.
  • Hiperpnea: FR rápida, con aumento de la profundidad de la respiración.

La frecuencia varía entre 30 y 80 respiraciones/minuto en un recién nacido, 20 y 40 respiraciones/minuto en lactantes y en la primera infancia. Estos valores son totalmente relativos. Tanto en Perú como en México existen lugares de altos relieves (especialmente en la sierra peruana) en donde hay variaciones respecto a todos los signos vitales, incluyendo la temperatura y la saturación de oxígeno). La frecuencia respiratoria debe observarse durante varios minutos en los recién nacidos, sobre todo en los recién nacidos que pesan menos de 2000 gr y que tienen una edad gestacional inferior a 36 semanas, para descubrir episodios de apnea (ausencia de respiración durante más de 20 segundos de manera aislada o menor a 20 segundos asociados a bradicardia, cianosis y desaturación de oxígeno), y la respiración periódica (periodos de cese respiratorio que dura entre 5 a 10 segundos, o menos de 20 sin signos asociados). En la primera y segunda infancia, las respiraciones irrregulares, como la respiración de Cheyne – Stokes, se observan sólo en los niños muy enfermos, como los que tienen una infección generalizada o un traumatismo craneoencefálico grave. La respiración profunda puede observarse en estados de acidosis metabólica, y la respiración superficial en los estados obstructivos graves como el asma o algún otro factor obstructivo/constrictivo (Cuadro 2.6)

PRESIÓN SANGUÍNEA

Es esencial medir la presión sanguínea cuando se evalúa a un niño que se sospecha  que tiene una enfermedad cardiaca congénita, una enfermedad renal crónica o que está inconsciente. El tamaño óptimo del manguito es el que cubre los dos tercios de la distancia entre la fosa antecubital y el acromion, o entre la fosa poplítea y el pliegue glúteo. La bolsa de goma dentro del manguito debe rodear la extremidad. En cualquier lugar donde se exploren lactantes y niños se debe disponer de manguitos de 2 a 10 cm de ancho (Fig. 2.5; tabla 2.6).

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CRECIMIENTO SOMÁTICO

Las mediciones físicas más usadas en la valoración de los niños son la talla y el peso, y en los lactantes, el perímetro craneal. Para que sean de utilidad clínica se precisa que todas las mediciones sean correctas, rigurosamente éticas y empleadas mediante técnicas correctas. Sugiero nuevamente, que el lector tenga el liderazgo y se permita gestionar la unificación de criterios para el establecimiento del protocolo de somatometría como rutina del servicio de Cuidados Críticos Neonatales, Pediatría, Neonatología, etc.

Existen diferentes gráficas que permiten establecer claramente el punto de partida sobre el crecimiento (ganancia de peso y talla) del niño al nacer. Estas gráficas incluyen, entonces, la longitud según la edad, el peso según la edad y el perímetro cefálico según la edad. Estas relaciones son las que tienen mayor relevancia clínica y permiten esclarecer ciertos aspectos patológicos relacionados con los antecedentes maternos, o en la historia clínica.

La longitud de los lactantes se mide con más precisión utilizando pequeñas tablas colocadas a lo largo y perpendiculares a la mesa de examen, una en contacto con el vértice de la cabeza y la otra con las plantes de los pies; la medición de la longitud se hace en una escala colocada en la superficie de la mesa; hay que tener cuidado, en particular con los recién nacidos, de extender completamente las caderas y las rodillas.

Los lactantes se pesan en básculas especiales, vestidos con pañal y su posterior calibración o diferencia. El perímetro craneal se mide y se traza en una gráfica estándar de crecimiento durante cada exploración, hasta los 2 años, el periodo de velocidad máxima de crecimiento del cerebro. Todos los detalles de la atención inmediata del recién nacido, así como los protocolos y características particulares de la somatometría, serán expuestos en un libro aparte. Le sugerimos al lector visitar bibliografía que le permita recordar estos puntos, de manera que no pierda ilación con el tema presentado.

Al final del capítulo anexamos las figuras que representan a los gráficos (percentiles y desviaciones estándar), que forman parte de los patrones de crecimiento de la OMS para la evaluación somatométrica del paciente pediátrico menor de 2 años.

 EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS ORGÁNICOS

  1. PIEL

Durante el desarrollo del feto, las células de la cresta neural o melanoblastos, que tienen el potencial para producir melanocitos, emigran desde la región dorsal del embrión en desarrollo. Bajo control genético y mediados por la tirocinasa, los melanoblastos producen diversas cantidades y perfiles de melanina, que da lugar al pigmento de la piel, el pelo y el iris. En la línea media las áreas ventrales de pigmentación defectuosa, como el piebaldismo, pueden ser resultado de diversas causas relacionadas con el desarrollo y a menudo se asocian con defectos en el desarrollo de las células de la cresta neural que dan lugar a las células bipolares del nervio auditivo. Los individuos en quienes está ausente la tirocinasa no tienen pigmentación y sufren de albinismo. En la esclerosis tuberosa pueden observarse áreas localizadas de despigmentación cuya forma es parecida a una hoja.

El peridermo es una capa superficial de la epidermis con propiedades de absorción que por lo general se desprende antes del nacimiento; la persistencia del peridermo se observa en el “bebé colodión” y en formas de ictiosis congénita. Las glándulas sebáceas, cuyas secreciones contribuyen a la formación de vernix caseosa, se activan en los últimos meses de embarazo; después del nacimiento, permanecen inactivas hasta la pubertad. Las glándulas apocrinas se forman en el feto pero no se desarrollan completamente hasta la pubertad. Las glándulas sudoríparas, que crecen con más rapidez entre las semanas 22 y 24 del desarrollo fetal, están inactivas en el feto. Se activan en el recién nacido después de varias semanas y llegan a su máxima tasa de actividad hacia los 2 año. La secreción de las glándulas sudoríparas puede estar bajo cierto grado de control cortical, lo que puede explicar la tendencia de los niños a sudar en todo momento.

El tejido adiposo empieza a desarrollarse durante la vida fetal y constituye el 28% del peso corporal del recién nacido a término. El número de células adiposas aumenta de forma especialmente rápida durante el primer año de vida; el tejido adiposo constituye el 40 a 70% del peso corporal a los 4 meses de edad.

Las características de la piel de un recién nacido reflejan, en parte, la duración de la gestación, y observaciones como la opacidad de la piel y la distribución del vello en el cuerpo ayudan a determinar la edad gestacional.

Una exploración exhaustiva de la piel implica observar su color, consistencia y turgencia, la distribución y el tipo de lesiones; y las características de las glándulas sudoríparas y sebáceas, el vello corporal y el cuerpo cabelludo, así como las uñas.

Durante los primeros minutos siguientes al nacimiento, la puntuación de APGAR del RN se determina, en parte, valorando la presencia de cianosis y su distribución. Un neonato normal, que no está hipotérmico, casi siempre progresa desde una cianosis a un color rosado generalizado a medida que se establecen las respiraciones normales durante los primeros 5 a 10 minutos de vida extrauterina. La acrocianosis, cuya causa es la exposición a un ambiente frío, es común en los RN durante varias semanas después del nacimiento, como el moteado de la piel, un patrón parecido a una retícula de áreas pálidas y oscuras que aparecen sobre todo en las extremidades. Las temperaturas muy bajas pueden ocasionar cianosis generalizada. En ocasiones, en los RN se observa una cianosis temporal de la mitad del cuerpo (cambio de color tipo arlequín) de una o más extremidades, que puede ser resultado  de una inestabilidad vascular temporal. La cianosis persistente generalizada casi siempre es un signo de depresión causada por los medicamentos maternos o la anestesia, enfermedad pulmonar primaria, cardiopatía congénita, infecciones generalizadas o hipoglucemia. La palidez en el RN puede ser signo de anemia, estrés por frío, o menos habitualmente, insuficiencia cardiaca congestiva y shock. Así, el RN posee una gran inestabilidad vasomotora, que puede traducirse en una serie de fenómenos considerados normales; a este grupo pertenece la cianosis peribucal, de la palma de las manos y de la plante de los pies (Plascencia Ma., et al. 2013). Gomella T., et al (2013), agrega que, además de lo descrito, la palidez puede asociarse a choque o a persistencia del conducto arterioso (PDA).

La plétora es más común en neonatos con policitemia, pero se puede observar en un neonato sobreoxigenado o con sobrecalentamiento. Lo mejor es obtener un hematócrito central en cualquier neonato con plétora (Gomella T., et al. 2013).

La piel del neonato está cubierta por cantidades variables de vernix caseoso, una sustancia blanca y grasa cuya cantidad es mayor en los recién nacidos prematuros. El color de la piel del RN está determinado en parte por la cantidad de grasa subcutánea presente, y esto a su vez, determinado por la edad gestacional o algunos factores maternos que determinen restricción de la ganancia de peso intrauterino. Los recién nacidos prematuros, por ejemplo, tienen menor cantidad de grasa subcutánea y tienen por lo general un color más rojizo que los recién nacidos a término; su piel es más transparente y por consiguiente, los vasos sanguíneos son más visibles. La coloración amarillenta del vernix debida al meconio sugiere que el nacimiento estuvo precedido de un sufrimiento fetal agudo. Con un sufrimiento fetal más prolongado, como en el caso de los recién nacidos postmaduros que tienen insuficiencia placentaria, la coloración amarillenta (o amarillo-verdosa) puede incluir el ombligo y las uñas. La piel tiende a cambiar desde muy suave a muy escamosa, con cantidades variables de descamación y fisuras a medida que progresa la gestación desde el recién nacido pretérmino hasta el postérmino. Esta última condición de la piel se normaliza con frecuencia sin un tratamiento específico en 1 a 2 semanas. Las petequias generalizadas o localizadas, las equimosis del cuero cabelludo o la cara, las laceraciones de los pabellones auriculares, y el edema de cuero cabelludo difuso o localizado, pueden tener su origen en traumatismos físicos sufridos durante el nacimiento.

La ictericia puede aparecer por lo menos en un 50% de los recién nacidos normales a término y en un mayor porcentaje en los recién nacidos prematuros durante el tercer o cuarto día de vida, y casi siempre es de tipo fisiológico.

Sin embargo, la aparición de este signo en cualquier momento durante el periodo neonatal puede ser signo precoz de infección o enfermedad metabólica o hepática primaria. La aparición precoz de ictericia también hace surgir la sospecha de una incompatibilidad de grupo sanguíneo y eritroblastosis. La ictericia clínicamente evidente indica con frecuencia una bilirrubina sérica de por lo menos 6 mg/dl, aunque la falta de grasa subcutánea en los recién nacidos prematuros puede retrasar su detección. La ictericia tiende a progresar desde la cabeza hasta las extremidades superiores y después las inferior al ir en aumento las concentraciones séricas de la bilirrubina (Tabla 2.7; Fig. 2.6).

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La cantidad de melanina de la piel varía en el momento del nacimiento. Las áreas pigmentadas sobre la región lumbar y las nalgas, conocidas como manchas mongólicas, casi siempre están presentes al nacer en los recién nacidos negros, los blancos con complexión oscura y los asiáticos. Se hacen menos prominentes y terminan por desaparecer durante la infancia. Puede observarse una variedad de manchas en la piel de un recién nacido sano, incluyendo telangiectasias comunes (nevus flammeus) en los párpados, puente de la nariz, labio superior y la nuca, las cuales suelen desaparecer durante la infancia; hemangiomas rojos y púrpuras en forma de fresa o los hemangiomas más profundos y cavernosos; pápulas pequeñas de color blanco en la nariz, mejillas, frente y a veces en el tórax, ocasionadas por obstrucciones de las glándulas sebáceas (milium); vesículas de tamaño diminuto, rodeadas o no de eritema, ocasionadas por la obstrucción de las glándulas sudoríparas (miliaria); erupciones eritematosas con vesículas o pápulas centrales de color blanco y tamaño diminuto, conocidas como eritema tóxico, que pueden aparecer y desaparecer durante varias horas en la primera semana de vida; y áreas de aumento o disminución de la pigmentación, por ejemplo las manchas de color café con leche, que pueden aparecer aisladas o asociarse con una enfermedad generalizada como la neurofibromatosis.

La piel del recién nacido está cubierta a menudo cubierta por un vello suave y fino (lanugo), que es más prominente en los prematuros y que desaparece en las primeras semanas de vida. Las uñas pueden ser largas en los RN postmaduros, y su color puede verse influido por la tinción con líquido amniótico meconial y pigmentación de melanina en el lecho de las mismas. El examen de las huellas digitales y de los patrones formados por los pliegues palmares en los recién nacidos es útil debido a la asociación de patrones dermatoglíficos anormales con ciertas anomalías cromosómicas e infecciones intrauterinas.

Es importante determinar el patrón de huellas dactilares en las falanges distales y la posición del trirradio axial de la palma de la mano. Una línea palmar transversal única (pliegue simiesco) puede presentarse en individuos normales, aunque se asocia más habitualmente con anomalías cromosómicas como el Síndrome de Down.

  1. CABEZA Y CARA

Un examen completo de cabeza incluye la medición del perímetro craneal y su comparación con una gráfica de crecimiento estándar, observando la forma y la simetría, y palpando las suturas y las fontanelas; en ocasiones, serán necesarias la percusión, la auscultación y la transiluminación. La cabeza deberá examinarse exhaustivamente en las situaciones clínicas que implican problemas de crecimiento o desarrollo, sospecha de traumatismo, un trastorno convulsivo o fiebre en un lactante, y también como parte del examen de seguimiento de la salud desde el nacimiento hasta los 2 años de edad.

El cráneo del RN está compuesto por placas óseas parcialmente calcificadas que conectan entre sí a través de líneas de sutura localizadas. Las principales suturas que se palpan en el RN son la coronal, la lambdoidea, la sagital y la metópica. Debido a que los huesos quedan sobrepuestos después del descenso por el canal del parto, las suturas de los recién nacidos se notan a menudo como crestas. La fontanela anterior se localiza en la unión de las suturas sagital y coronal, y su tamaño varía bastante en los recién nacidos normales; en general mide alrededor de 3 cm en su diámetro mayor y tiene forma de rombo. La fontanela posterior, localizada en la unión de las suturas sagital y lambdoidea, sólo es palpable en ocasiones en el momento del nacimiento. Las pulsaciones vasculares transmitidas por el líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden observarse con frecuencia sobre la fontanela anterior. Una fontanela abultada es un signo de aumento en la presión intracraneal; si está deprimida indica una disminución del volumen intravascular, como sucede en la deshidratación.

Al momento del nacimiento, la forma de la cabeza depende del tipo de parto de la presentación; la cabeza de un recién nacido por cesárea o con presentación de nalgas se caracteriza por su redondez, con las suturas juntas, porque no ha experimentado las deformaciones plásticas de los que nacen por vía vaginal. En cambio, la cabeza de los niños nacidos de vértice, especialmente si son niños primogénitos, presentan un cabalgamiento óseo de los huesos parietales sobre el frontal y el occipital. La presencia de suturas separadas en el momento del nacimiento conduce a pensar en un proceso expansivo intracraneal o en un desnutrido intrauterino, por un menor crecimiento de los huesos del cráneo (Plascencia Ma., et al. 2013).

En el nacimiento es frecuente palpar un edema localizado sobre una o más áreas de la cabeza. Una hinchazón palpable, especialmente sobre el vértice y que desaparece después de 1 o 2 días, representa un edema subcutáneo y se llama caput succedaneum. Las áreas hinchadas cuyos márgenes están delimitados por las líneas de sutura y que a menudo requieren semanas para desaparecer, representan hemorragias subperiósticas denominadas cefalohematomas. Estas se resuelven en parte por la calcificación, lo que al comienzo se aprecia como una masa con un borde óseo y un centro suave.

Existen dos variedades de cefalohematomas: el más frecuente es el cefalohematoma subperióstico, ocurre en alrededor de 2% de los RN, siendo el parietal el  más afectado. Se produce por un desprendimiento del periostio como consecuencia de una fuerza tangencial ejercida durante el parto y no se observa hasta varias horas después del nacimiento. Su evolución es regular y benigna, reabsorbiéndose entre 10 y 90 días, y no requiere tratamiento. La otra variedad de cefalohematoma es la  subaponeurótica o hematoma infiltrante de Jahier, el cual se ubica entre el periostio y la aponeurosis epicraneana (galea), espacio laxo donde se puede acumular gran cantidad de sangre, determinando anemia y choque (Plascencia Ma., et al. 2013).

La cara del neonato puede ser asimétrica al nacer debido a la posición intrauterina en la que la barbilla tocaba uno de los hombros. La parálisis facial, que se manifiesta por un extremo caído durante el llanto casi siempre es causada por el fórceps obstétrico que ejerce presión sobre el nervio facial en el área preauricular. En la parálisis facial, los músculos del lado afectado no se contraen cuando el niño llora y el ojo permanece abierto y la comisura de los labios se desvía hacia el lado sano.

Los huesos craneales suelen volverse más firmes a la palpación a medida que aumenta la edad gestacional. Una excepción se da cuando los bordes de las suturas de los huesos craneales son flexibles y elásticos, situación conocida como craneotabes, que se encuentra en muchos recién nacidos prematuros y en raras ocasiones es un signo de raquitismo. Una cabeza desproporcionadamente grande puede indicar hidrocefalia o retraso en el crecimiento intrauterino.

La transiluminación de la cabeza del recién nacido o el lactante es útil para evaluar asimetrías o desproporciones, así como para reconocer los signos y síntomas neurológicos que muchas veces no tienen explicación. Los lugares brillantes localizados pueden indicar problemas adquiridos, como derrames subdurales, o defectos congénitos, como quistes porencefálicos. La cabeza completa se iluminará si existe hidranencefalia.

  1. OJOS

El objetivo primordial de este examen en los recién nacidos y en los niños es asegurar que su funcionamiento es normal y que los procesos posiblemente remediables que afectan a la agudeza visual se detectan en una fase precoz.

Al nacer, los ojos del recién nacido han llegado casi a su crecimiento completo en comparación con otros órganos y el cuerpo. En este momento, la retina está completamente desarrollada, excepto en la región de la fóvea central, la cual se desarrollará totalmente hacia los 4 meses de edad, así como la mielinización de las radiaciones ópticas centrales y la diferenciación de la corteza óptica. La córnea aumenta de diámetro desde 10 mm al nacer hasta un tamaño final de 11,5 mm en el adulto. El cristalino duplica su peso entre el nacimiento y los 20 años de edad, y después aumenta otros 50% hasta los 80 años. El reflejo pupilar a la luz funciona entre las 29 y 31 semanas de gestación. al nacer, el globo ocular tiende a ser corto en relación con la capacidad de enfoque del cristalino y la córnea (hipermetropía).

Al nacer, los RN pueden responder a rostros y a objetos de colores y en blanco y negro. La longitud focal fija de los ojos de un RN (20 cm) junto con otros factores y los sucesos que lo distraen (sobresaltos, hambre, cambios en la temperatura), limitan la capacidad  del recién nacido para responder visualmente durante periodos prolongados.

La capacidad de acomodar la visión está desarrollada a los 4 meses de edad, y la capacidad para seguir la luz en movimiento a través de diferentes planos y en varios ángulos de la cara se desarrolla completamente hacia los 6 meses de edad.

Un examen exhaustivo de los ojos incluye la observación de los párpados, incluidas las pestañas, los conductos lagrimales y las glándulas; la conjuntiva; la esclerótica y la córnea; las pupilas, incluyendo la reacción a la luz y la acomodación, y el cristalino.

Es necesario examinar los movimientos extraoculares para detectar la presencia de nistagmo o estrabismo. La exploración de fondo de ojo incluye la valoración del disco óptico, la mácula, la retina y los vasos centrales.

Pueden necesitarse varios intentos para examinar completamente los ojos de un recién nacido debido al edema transitorio de los párpados ocasionado por el proceso del parto o por la conjuntivitis inducida al instilar nitrato de plata (o gentamicina en algunos hospitales) después del nacimiento para prevenir la conjuntivitis gonocócica o por otras bacterias. El párpado superior puede tener una muesca en la línea media y lateral en el embrión. Los párpados están fusionados normalmente hasta el octavo mes de gestación. A menudo, los párpados son resbaladizos debido al vernix caseoso y al exudado conjuntival, los cuales deben limpiarse con suavidad, lo que permite la separación de los párpados colocando un dedo en cada uno de ellos. En ocasiones, uno o ambos párpados estarán evertidos después del nacimiento. Las hemorragias episcleral y subconjuntival suelen estar presentes después del nacimiento y cabe esperar que desaparezcan por sí  solas.

Una opacidad en la córnea puede tener su origen en un glaucoma congénito y requiere consulta oftalmológica. Las partículas o filamentos opacos en el cristalino pueden ser ocasionados por cataratas o restos de la arteria que irriga al cristalino. A menudo, el iris está menos pigmentado al nacimiento; su color final se desarrolla durante el primer año de vida. Aunque en algunos recién nacidos normales existe un anillo con manchas blancas alrededor de la periferia del iris (manchas de Brushfield), es más prominente y común en los niños con síndrome de Down.

El examen cuidadoso de la retina de un RN permite observar un “reflejo rojo” cuando se mantiene el oftalmoscopio a unos 25 a 30 cm por delante del ojo, lo que significa que no hay obstrucciones importantes entre la córnea y la retina a la luz y su reflejo desde la retina, como en las opacidades de la córnea, las cataratas y los tumores de retina. El examen de fondo de ojo en el RN está indicado cuando el reflejo rojo se halla ausente (leucocoria), cuando se ha administrado oxígeno suplementario y si se sospecha que hay traumatismos del SNC o septicemia. Con el oftalmoscopio, la córnea puede observarse por lo general a +20 dioptrías, el cristalino a  +15 dioptrías y el fondo de ojo a 0 dioptrías. El fondo de ojo se examina 30 minutos después de instilar una gota de solución oftálmica de fenilefrina al 2.5% en cada ojo. El médico observa el tamaño y el color del disco óptico y la mácula, así como cualquier área de hemorragia o aumento/disminución de la pigmentación de la retina. El disco óptico es más pálido en los recién nacidos y los lactantes que en los niños mayores, los vasos periféricos de la retina no están bien desarrollados y el reflejo de la luz en la fóvea está ausente.

Quizá el método más productivo para observar tanto la estructura como la función de los ojos de un recién nacido es que el examinador mantenga al niño en posición vertical, lo que hace que abra sus ojos de manera espontánea. Debe observarse cualquier anomalía en el tamaño de los ojos, sobre todo si existe microftalmia ya que forma parte de diversos síndromes, aunque raros, de defectos congénitos. El estrechamiento del espacio entre los párpados puede ser un dato aislado, como blefarofimosis. La caída unilateral de un párpado asociada con contracción pupilar indica un síndrome de Horner. El signo del sol poniente (donde se observa una porción de la esclerótica blanca entre el borde del párpado superior y el iris) ocurre en algunos recién nacidos prematuros y a término normales, pero su persistencia sugiere la posibilidad de hidrocefalia.

Cuando se sostiene al RN en brazos y se le da la vuelta lentamente en una dirección, los ojos giran en esa dirección. Cuando se detiene la rotación, los ojos giran en dirección opuesta con movimiento rápidos, no sostenidos y de tipo nistagmo. Un nistagmo más sostenido con esta maniobra o en reposo puede indicar ceguera u otros problemas del SNC. Cuando se mueve sólo la cabeza lentamente a lo largo de su rango completo de movimiento, los ojos no se mueven sino que permanecen en su posición original (reflejo de ojos de muñeca). Esta maniobra puede demostrar si existe paresia del músculo recto lateral. El estrabismo (afección en la que los ejes visuales de ambos ojos al fijar un punto distante no son paralelos), se observa por lo común como un fenómeno intermitente en los recién nacidos normales y puede persistir hasta los 6 meses de edad.  Es necesario examinar con detalle al recién nacido para ver si tiene una desviación interna del ojo, o esoforia, o una desviación externa, o exoforia.

La agudeza visual del recién nacido se valora indirectamente por medio de reflejos visuales como la contracción pupilar simétrica en respuesta a la luz brillante; parpadeo en respuesta a una luz brillante y a un objeto que se mueve con rapidez hacia los ojos.

  1. OÍDOS

El oído interno se desarrolla al comienzo del primer trimestre de la gestación, y puede demostrarse la respuesta al sonido en la semana 26. Al nacer, la cóclea y el vestíbulo están anatómicamente maduros. Un examen completo de oído en la exploración contempla observar las características del oído externo, el conducto auditivo y la membrana timpánica, y valorando la agudeza auditiva.

El pabellón auricular es plano y sin forma hasta la semana 34 de gestación; cuando se dobla, puede permanecer así a menos que se vuelva a colocar en su posición plana inicial. Entre las semanas 34-40 de gestación, el pabellón se incurva hacia adentro en su periferia. Es necesario observar si existen anomalías menores en la forma del pabellón, incluyendo los apéndices preauriculares cutáneos los senos preauriculares que existen en ocasiones. Hay que observar la posición de la inserción superior de las orejas en relación con una línea que conecta los cantos interno y externo del ojo. Las inserciones que se encuentran por debajo de esta línea se asocian a veces con otras anomalías congénitas, incluyendo agenesia renal. La permeabilidad de los conductos auditivos externos puede determinarse por observación directa estirando el pabellón de la oreja hacia afuera del lado de la cabeza. La membrana timpánica está recubierta con vernix caseosa durante varios días después del nacimiento y generalmente no puede visualizarse.

El cribado auditivo en los neonatos empieza con la identificación de los que tienen riesgo de pérdida de la audición debido a trastornos auditivos familiares; infección viral intrauterina; hiperbilirrubinemia, con concentraciones de bilirrubina por encima de 20 mg/dl; tratamiento previo con un medicamento ototóxico (por ejemplo, gentamicina); o defectos del oído, nariz o garganta.

  1. NARIZ

La forma y tamaño relativos de la nariz se relacionan casi siempre con el crecimiento hacia abajo y hacia adelante, de los huesos maxilares, y en menor grado, con el incremento de la distancia bicigomática durante la infancia. En los recién nacidos de las órbitas óseas son casi siempre de tamaño adulto, a diferencia del resto de huesos faciales, y el paladar crece más rápido durante el primer año de vida postnatal. Los senos paranasales están representados por los senos etmoidales dispuestos centralmente en el nacimiento; los senos maxilares se desarrollan a partir del nacimiento y por lo general son evidentes en las radiografías hacia los 4 años de edad, y los senos senos esfenoidales hacia los 6 años. Los senos frontales alcanzan el nivel del techo de las órbitas hacia los 6 a 7 años de edad.

La función olfativa parece estar presente en el momento del nacimiento y aumenta con la edad.

Un examen detallado de la nariz implica la inspección de la forma externa, el estado de las fosas nasales, las membranas mucosas y el tabique, los cornetes y el suelo de la nariz, así como la descripción de cualquier exudado presente. Es necesario examinar la nariz en los recién nacidos y en los niños que tienen síntomas del aparato respiratorio superior, respiración ruidosa, epistaxis, traumatismo craneal, dolor de cabeza y fiebre.

Al examinar la nariz de un recién nacido es importante descartar la presencia de atresia unilateral o bilateral de las coanas, que puede producir dificultad respiratoria grave, dado que la mayoría de los recién nacidos son incapaces de respirar por la boca. Este examen se lleva a cabo introduciendo una sonda de alimentación blanda Nº8 dentro de cada orificio externo de la nariz y haciéndolo avanzar hacia la faringe. Si la sonda de alimentación pasa por el estómago se descartan las obstrucciones esofágicas como la atresia, y es posible aspirar el líquido amniótico del estómago. Una técnica más sencilla para examinar la permeabilidad de las coanas es cerrar un orificio nasal cada vez mientras  se mantiene cerrada la boca. Cuando hay atresia de coana, el RN lucha por respirar cuando se ocluye la vía aérea nasal permeable. La presencia de una secreción nasal purulenta y abundante en el periodo neonatal puede sugerir la presencia de sífilis congénita.

  1. BOCA Y FARINGE

Las amígdalas faríngeas aumentan de tamaño a ritmo constante durante la infancia, ritmo que empieza a disminuir durante la pubertad. Este patrón de crecimiento es compartido por el tejido linfoide adenoideo y los ganglios linfáticos periféricos.

Un examen completo implica la inspección y la palpación de los labios, la mucosa oral, las encías, el paladar duro y a mandíbula, así como la inspección de los dientes, la lengua, el paladar blando, los pilares de las amígdalas y la pared posterior de la faringe.

La boca del recién nacido suele examinarse inicialmente por medio del reflejo de succión, para lo cual el médico coloca su dedo dentro de la boca del niño (esta medida está siendo reemplazada por el uso de chupones de succión no nutritiva); esto puede calmarle y facilitar otras partes de la exploración. Se observa el tamaño relativo de la mandíbula (las mandíbulas pequeñas a veces se asocian a subdesarrollo de huesos faciales como resultado de un trastorno genético o generalizado).

Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar situadas en la línea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar. Las encías superior e inferior tienen bordes finamente festoneados. En ocasiones, se presentan pequeños quistes blancos de retención (nódulos de Bohn) que pueden confundirse con dientes. Los quistes blandos de retención en la línea media del borde posterior del paladar duro se conocen como Perlas de Epstein. Ambos tipos de quistes de retención de moco desaparecen por sí solos después de algunos meses. En algunos recién nacidos sanos puede observarse la presencia de membranas irregulares de color blanco sobre las encías, el interior de los labios y la mucosa oral que no se desprenden con el raspado y que a veces cubren una base eritematosa; estas son características de la estomatitis por Monilia Albicans (Muguet).

En el hipotiroidismo congénito y el Síndrome de Down se observa una lengua prominente, que puede salir de la boca. El frenillo se adhiere a la superficie inferior de la lengua y puede extenderse casi hasta la punta. Cuando es grueso y corto, la protrusión de la lengua es limitada.

La salivación es relativamente escasa en el recién nacido normal, por lo que si existe un almacenamiento excesivo de saliva y moco en la boca debe investigarse de inmediato para descartar atresia esofágica. El tejido amigdalar no es visible en los recién nacidos.

Hay que observar la calidad del llanto del recién nacido. Un llanto fuerte y vigoroso indica un recién nacido sano cuyas vías respiratorias y pulmones están funcionando normalmente y el quejido espiratorio se asocia con dificultad respiratoria; el estridor inspiratorio es causado por varias lesiones que obstruyen las vías aéreas superiores e inferiores; un llanto de tono alto sugiere enfermedades intracraneales, ya sean congénitas o adquiridas; un llanto ronco sugiere tetanía hipocalcémica o cretinismo, y la ausencia de llanto indica enfermedad grave o retraso mental.

  1. CUELLO

La epiglotis desciende desde el nivel de la primera vértebra cervical al nacer hasta el tercio inferior de la tercera vértebra cervical en los adultos. La laringe de un recién nacido mide un tercio del tamaño de la laringe de un adulto. Crece con rapidez hasta los 3 años de edad, haciéndose más ancha y más larga, y después crece más despacio hasta la pubertad.

La tráquea del recién nacido también tiene cerca de un tercio del tamaño de la del adulto, y tanto sus diámetros anteroposterior como lateral se incrementan en un 300% desde el nacimiento hasta la pubertad. La glándula tiroides aumenta casi 10 veces su peso desde el nacimiento hasta la pubertad, periodo durante el cual se produce la mayor parte de su crecimiento. Los ganglios linfáticos cervicales pueden palparse al nacer, miden menos de 1 cm de diámetro en la mayoría de los niños normales.

El examen debe incluir la observación de las dimensiones globales del cuello; la resistencia al movimiento pasivo; el tamaño y la localización de los ganglios linfáticos, la glándula tiroides y la tráquea; el estado de los vasos sanguíneos del cuello, y la presencia de masas.

En el RN, el tamaño global del cuello relativamente corto. La tortícolis, una afección en la que la cabeza está inclinada hacia un lado mientras que la barbilla gira hacia el hombro opuesto, suele asociarse con un hematoma palpable del músculo esternocleidomastoideo afectado. El opistótonos, en el que el cuello y la espalda se encuentran en una hiperextensión, es un signo ominoso que indica irritación de las meninges o, en el recién nacido ictérico, kernícterus. En los lactantes, la frecuente posición en opistótonos asociada con una relativa escasez de movimientos de flexión del tronco puede ser un signo de parálisis cerebral espástica.

Las clavículas del RN deben palparse siempre para descartar fracturas, que suelen presentarse en la unión de los tercio medio y externo del hueso y que pueden producirse durante el nacimiento.

Los ganglios linfáticos cervicales palpables en los recién nacidos normales miden generalmente menos de 5 mm de diámetro. Una sensación de crepitación al palpar las áreas supraclaviculares indica habitualmente la existencia de neumomediastino.

  1. TÓRAX Y PULMONES

La pared torácica en el feto y el RN es redondeada y se aplana poco a poco con el crecimiento, a medida que el diámetro lateral excede al anteroposterior. La pared torácica del lactante es relativamente delgada en comparación con la del adulto; por lo tanto, los ruidos del corazón y los pulmones se transmiten con más claridad. La respiración es de predominio abdominal en los lactantes, lo que refleja un mayor papel del diafragma en la respiración; hacia los 6 años, es de predominio torácico, lo que refleja una mayor participación de la musculatura torácica en la respiración normal.

Hacia las 16 semanas de gestación, el árbol bronquial está completamente desarrollado y tiene el número adulto de segmentos y subsegmentos. Los alvéolos, en comparación, apenas se están formando en el momento del nacimiento, con sólo un 8% del número promedio presente en los adultos. El número de alveólos se incrementa hasta los 8 años de edad. El desarrollo de vasos sanguíneos pulmonares es paralelo al del árbol bronquial y los alvéolos, y con el tiempo, aparecen cantidades cada vez mayores de músculo en las paredes de las arteriolas más distales. Hacia las 28 semanas de gestación, las vías aéreas y los vasos sanguíneos están ya preparados para un intercambio gaseoso adecuado. Hacia las 34 a 36 semanas de gestación aparecen cantidades suficientes de surfactante, un lípido con actividad tensioactiva superficial dentro de los alvéolos para mantenerlos en una posición parcialmente expandida, en vez de que se colapsen al final de cada espiración. La frecuencia respiratoria disminuye con la edad, en parte debido al desarrollo de los alvéolos después del nacimiento, lo que produce un incremento en el volumen pulmonar.

Las glándulas mamarias de los recién nacidos normales muestran una hipertrofia temporal al nacer, y a veces producen pequeñas cantidades de un líquido claro o blanco llamado leche de brujas. Esta hipertrofia desaparece normalmente hacia los 2 o 3 meses de edad.

Los tres objetivos de un examen de los pulmones empleando la inspección, la percusión y la auscultación son: determinar la naturaleza de la respiración, incluyendo su frecuencia, profundidad y facilidad; establecer la adecuación del intercambio gaseoso, como lo indican los signos de hipoxia o hipercapnia y localizar la enfermedad.

Durante los momentos siguientes al nacimiento, el buen funcionamiento de los pulmones en desarrollo para el intercambio de gases (que está bajo la influencia de factores como la anestesia materna, el traumatismo del nacimiento y la integridad de los sistemas nervioso central y cardiovascular del niño) se valora de forma global con la prueba de APGAR, que incluye observaciones sobre el color y el inicio de la respiración.

Una vez establecidas las respiraciones normales, se inspecciona el tórax del recién nacido para detectar deformidades, como un esternón marcadamente abultado (pectus carinatum) o cóncavo (pectus excavatum); la asimetría causada por una expansión desigual del tórax, la ausencia o la deformidad de las costillas, o la ausencia del músculo pectoral (Síndrome de Polland); y el tamaño global, ya que las cajas torácicas pequeñas son características de diversas anomalías congénitas. La frecuencia respiratoria suele disminuir inmediatamente después del nacimiento desde 60 respiraciones/min hasta 30-40 respiraciones/min varias horas después.

Los RN que por cualquier causa tienen dificultad respiratoria presentan todos o algunos de los siguientes signos: aleteo nasal, taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, tiraje intercostal (las retracciones subcostal, subesternal y supraclavicular también son posibles), y una menor entrada de aire, detectada por la disminución de los ruidos respiratorios.

La auscultación simple del recién nacido con dificultad respiratoria debe ayudar en el diagnóstico de lesiones unilaterales, como neumonía por aspiración, hernia diafragmática congénita, hipoplasia pulmonar congénita o enfisema, y neumotórax unilateral; además de cardiopatía congénita.

La frecuencia respiratoria de los recién nacidos, en especial de los prematuros, puede ser bastante irregular durante los primeros días de vida y, a veces, tan lenta que puede llegar hasta la apnea. A diferencia del apnea, la respiración periódica aparece casi siempre cuando el recién nacido está despierto y es poco común después de los 5 días de edad. Por otra parte, los verdaderos episodios de apnea duran más de 20 segundos, de manera aislada, o se relacionan con bradicardia, cianosis o desaturación de oxígeno cuando son menores a 20 segundos de ausencia respiratoria.

  1. CORAZÓN

En el corazón de un recién nacido normal, el ventrículo derecho tiene una masa muscular igual a la den ventrículo izquierdo, lo que refleja la circulación fetal en la que ambos ventrículos bombean sangre hacia la circulación sistémica, el izquierdo a través de la aorta y el derecho a través del ductus arterioso. Después del nacimiento, el ventrículo izquierdo gana peso en relación con el derecho, alcanzando la proporción adulta de peso aprox. 2:1 hacia el primer año de vida.

Al nacer, o muy poco tiempo después, el conducto arterioso normalmente se cierra, y la válvula del foramen oval se mantiene cerrada debido al incremento de presión en la aurícula izquierda.

Los defectos cardiacos congénitos pueden clasificarse de acuerdo con las etapas de desarrollo embrionario durante las cuales surge la alteración: anomalías de posición (dextrocardia con o sin situs inversus), crecimiento anormal de las cámaras auriculares (canal auriculoventricular, comunicación interauricular tipo ostium primum, foramen oval permeable), crecimiento bulboventricular y tabicación anómalos (defecto del tabique ventricular, tetralogía de Fallot, ventrículo derecho con doble salida, transposición de grandes vasos) y mal desarrollo del truncus (tronco arterioso, conducto arterioso persistente, coartación de la aorta).

Es importante recordar que la óptima auscultación del corazón requiere el empleo de un estetoscopio provisto de una campana y un diafragma que sirven, la primera, para detectar los ruidos de tono bajo, y el segundo, para los de tono alto. El empleo apropiado de la campana significa sostenerla con suavidad contra el pecho mientras se presiona con firmeza el diafragma hacia el tórax. La goma del estetoscopio no debe medir más de 25 a 30 cm de largo.

Debido a que la frecuencia cardiaca de los lactantes es relativamente rápida, detectar anormalidades en los ruidos del corazón exige escuchar por separado los dos tonos cardiacos principales, prestando atención a los intervalos que se producen entre ellos. Al igual que en los adultos, la auscultación cardiaca empieza sobre los cuatro focos cardinales (ápex, o área mitral; borde inferior izquierdo del esternón, o área tricúspide; segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal, o área pulmonar; y segundo espacio intercostal derecho, o área aórtica). Después se procederá a auscultar el resto de la región precordial y el tórax, incluyendo las áreas infra y supraclavicular, las axilas, la espalda y el cuello.

El examen completo del corazón es parte integral de todas las exploraciones físicas de los lactantes, incluye la observación y el ritmo cardiaco, el tamaño del corazón, y las características de los tonos cardiacos primero y segundo en el 2º espacio intercostal izquierdo. En el caso de los soplos, es necesario registrar la siguiente información: en qué momento del ciclo cardiaco se produce (precoz, tardío o pansistólico; protodiastólico, mesodiastólico o presistólico), su calidad (como una ráfaga, áspero, retumbante, musical o de otro tipo), grado de máxima intensidad (en una escala de I a VI, en la cual los grados V y VI se asocian con un frémito palpable), duración, punto de máxima intensidad e irradiación.

Algunos ejemplos de situaciones asociadas con una cardiopatía congénita son el Síndrome de Down (defecto de los cojinetes endocárdicos), Síndrome de Turner (coartación de la aorta), trisomía 13, trisomía 18 y síndrome de rubeola congénita (conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar).

Los signos clínicos de cardiopatía importante incluyen cianosis, detención del crecimiento y letargia. Los signos más prominentes de la insuficiencia cardiaca congestiva en los lactantes son la taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia. El edema periférico y los estertores pulmonares son hallazgos tardíos. Las pulsaciones visibles en el tórax pueden indicar un estado hiperdinámico ocasionado por un aumento de la tasa metabólica, un efecto de bomba insuficiente debido a incompetencia valvular o del tabique, u otro defecto. Un latido cardiaco en el lado derecho puede sugerir una dextrocardia y asociarse con situs inversus abdominal (posición inversa del hígado, bazo y los intestinos).

El latido de la punta se palpa casi siempre en los lactantes en el cuarto espacio intercostal izquierdo, justo por fuera de la línea medioclavicular. El punto máximo de latido de corazón puede sugerir un agrandamiento ventricular aislado. Un latido en la apófisis xifoides o en el borde inferior izquierdo del esternón sugiere hipertrofia ventricular derecha, mientras que un latido máximo en el ápex sugiere hipertrofia ventricular izquierda.

Hay que observar la intensidad, el punto de máxima intensidad y los grados de desdoblamiento de cada tono cardiaco. En general, el segundo tono cardiaco es más fuerte que el primero en el segundo espacio intercostal izquierdo y a menudo está desdoblado (lo que refleja el cierre de la válvula pulmonar después de la aórtica); este desdoblamiento a menudo se amplía con la inspiración. Algunos ejemplos de anomalías en los tonos cardiacos son un reforzamiento del primer tono cardiaco en el ápex en la estenosis mitral; un reforzamiento del segundo ruido en el área pulmonar, que indica hipertensión pulmonar; y un segundo ruido fijo y desdoblado en el área pulmonar en los casos de comunicación interauricular.

En los soplos cardiacos, puede ser útil una localización anatómica general, por ejemplo: la prominencia en la espalda de los soplos producidos por la coartación de la aorta y en algunos casos, del conducto arterioso persistente; el soplo sistólico precordial debido a un defecto del tabique ventricular a medida que el médico desciende a lo largo del borde izquierdo del esternón hacia el xifoides y finalmente el soplo o los soplos debidos a la estenosis periférica de la arteria pulmonar que se hacen más fuertes a medida que el examinador mueve el estetoscopio lateralmente desde el precordio.

La persistencia del conducto arterioso (PDA) es un soplo fuerte, continuo, de tipo maquinaria o en relámpago, que suele presentarse en el segundo o tercer día de vida, y se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo. Puede irradiar a la clavícula izquierda o hacia abajo del borde izquierdo del esternón. También se observa un precordio hiperactivo (Gomella T. et al. 2013).

  1. ABDOMEN

Durante el periodo neonatal el abdomen es algo protuberante debido a la expansión intratorácica de los pulmones con el movimiento descendente del diafragma, y  un hígado relativamente grande debido a la hematopoyesis extramedular intrauterina. La primera evacuación de meconio se produce en general dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento, y el gas intestinal es visible en las radiografías en todo el intestino normal hacia las 48 horas de vida. La posición horizontal del estómago en el abdomen de los lactantes es responsable de la protuberancia posprandial del área epigástrica.

La capacidad del estómago aumenta con rapidez durante los primeros años de vida, desde un promedio de 30 a 90 ml al nacer hasta 210 y 360 ml al primer año de edad y 500 ml a los 2 años.

La musculatura abdominal es predominantemente hipotónica al nacimiento, lo que permite una palpación profunda. Los defectos de la línea media incluyen la diástasis de los músculos rectos abdominales, que es relativamente frecuente y generalmente transitoria, la hernia umbilical, bastante frecuente, y el onfalocele, muy raro.

La examinación del abdomen incluye la inspección del contorno abdominal y de su tamaño, la palpación para detectar zonas dolorosas y hepatomegalia, esplenomegalia o masas renales, la percusión y la auscultación de los ruidos intestinales. El examen rectal está indicado en todos los niños que muestran evidencia de un trastorno intraabdominal o pélvico o que tienen problemas en la eliminación de heces, así como sangrado rectal.

La ausencia de la prominencia normal del abdomen en un recién nacido debe conducir a una investigación más completa para confirmar o descartar una hernia diafragmática o una atresia intestinal alta. Los vasos sanguíneos subcutáneos de la pared abdominal son fácilmente visibles en la mayoría de los recién nacidos debido a que su cantidad de grasa subcutánea es poco abundante. El movimiento abdominal se debe al papel dominante del diafragma en la respiración y además, al peristaltismo intestinal. Las ondas peristálticas pueden observarse en cualquier cuadrante del abdomen, sobre todo en los recién nacidos prematuros, que tienen paredes abdominales relativamente delgadas. En la estenosis hipertrófica de píloro congénita están presentes ondas peristálticas gástricas prominentes que se mueven de izquierda a derecha a lo largo de la porción superior del abdomen y que se manifiestan casi siempre hacia las 4 a 6 semanas de vida.

El munón umbilical se inspecciona al nacer para detectar si hay tinción por el meconio (de color amarillo), un signo asociado con sufrimiento fetal. El ombligo normal contiene dos arterias pequeñas de paredes gruesas y ubicadas en la región ventral, y una vena más grande de pared delgada y ubicada en la región dorsal. Los recién nacidos con una sola arteria umbilical pueden tener otras malformaciones congénitas, pero habitualmente se trata de una anomalía aislada. El munón umbilical, si se deja descubierto después del nacimiento, se encoge hasta formar una costra dura y de color marrón oscuro, que se desprende del abdomen normalmente al cabo de 1 a 2 semanas después del nacimiento. El área central del ombligo suele estar cubierta de piel a más tardar a las 3 a 4 semanas de vida, un proceso que a veces se retrasa por el crecimiento de un tejido granuloso de color rosado (granuloma umbilical).

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El exudado crónico de un líquido  claro del ombligo sugiere la persistencia de un uraco permeable, un quiste de uraco, un divertículo de Meckel o un conducto onfalomesentérico. El eritema de la piel periumbilical con o sin secreción purulenta o fétida sugiere onfalitis, una infección local que puede transmitirse  rápidamente hacia el torrente sanguíneo y las meninges. Las hernias umbilicales pueden asociarse con defectos palpables de la pared abdominal que varían de 0.5 a 5 o 6 cm de diámetro y que protruyen a la misma distancia, sobre todo cuando el niño está llorando o haciendo un esfuerzo.

Al tocar con suavidad la pared abdominal del recién nacido con los dedos, el médico casi siempre puede palpar el borde del hígado, 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho. Un poco de bazo puede palparse en los lactantes en el borde costal izquierdo.

Los riñones son accesibles a la palpación, especialmente al nacer, con la técnica de peloteo. En esta técnica se coloca una mano con los dedos en el ángulo costovertebral mientras que la otra presiona hacia abajo desde el borde costal anterior. Luego, la mano posterior pelotea el riñón hacia la mano anterior. De esta manera puede determinarse la simetría del tamaño del riñón. Si hay un aumento del tamaño unilateral puede sospecharse la presencia de un riñón multiquístico, hidronefrosis unilateral, tumor de Wilms, neuroblastoma invasivo o trombosis de la vena renal.

Las masas palpables asociadas con signos de obstrucción intestinal (vómitos, distensión abdominal y dificultad para expulsar las heces) incluyen las masas de meconio asociadas con ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de tapón de meconio e íleo meconial; vólvulo interno asociado a una malformación intestinal; y la masa producida por la invaginación, en forma de salchicha, que habitualmente se encuentra en el cuadrante abdominal inferior derecho, asociada con heces sanguinolentas o del color de la jalea de grosellas. Los recién nacidos que tienen signos de obstrucción intestinal sin una masa palpable requieren una evaluación más completa e inmediata para descartar la atresia o la estenosis congénita  de cualquier porción del intestino, la peritonitis y, en los recién nacidos prematuros, la enterocolitis necrotizante.

La percusión del abdomen de un lactante puede ser útil para determinar el tamaño de los órganos o las masas y, además, definir el área relativamente grande de la porción superior del abdomen que ocupa el estómago. La ascitis puede acompañar a la peritonitis, a una enfermedad del hígado o del riñón, y a los linfangiomas del mesenterio del intestino delgado. Los ruidos intestinales (peristálticos) son de tipo metálico y se escuchan habitualmente cada 10 a 30 segundos. Se producen con más frecuencia en la obstrucción intestinal o en la gastroenteritis y disminuyen en el íleo, que puede acompañar casi a cualquier proceso infeccioso en los lactantes, en especial a la neumonitis o la gastroenteritis.

  1. GENITALES

Hacia el final del tercer mes de la gestación, las gónadas fetales indiferenciadas se han transformado en un ovario o, bajo la influencia del cromosoma Y, en un testículo. Con la producción de testosterona por los testículos fetales, el sistema de conductos de Wolff se desarrolla después para formar el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales; el desarrollo del sistema de conductos de Müller es inhibido por un factor aún no identificado. Los testículos descienden hasta el escroto entre el séptimo y el octavo mes de gestación, seguidos por una función de peritoneo parietal, el proceso vaginal, que se cierra en la mayoría de los RN en el momento de nacer. En el nacimiento, uno o ambos testículos no han descendido en un 3 o 4% de los RN varones.  Éstos descienden hacia el tercer mes de edad. El proceso vaginal puede persistir y conservar su conexión con la cavidad peritoneal, causando una hernia inguinal que casi siempre es aparente a los pocos meses después de nacer.

El examen completo de los genitales externos  poco después del nacimiento es obligatorio para permitir una evaluación rápida de los recién nacidos con genitales ambigüos. Es importante examinar el pene, los testículos y los orificios inguinales externos en los niños; y el clítoris, los labios mayores y menores, el orificio vaginal, el orificio  uretral y los orificios inguinales en las niñas.

El aspecto de los genitales externos en el momento de  nacer proporciona información útil para valorar la edad gestacional. En los niños, los testículos están sin descender antes de la semana 30 de gestación, se encuentran en posición alta en el canal inguinal entre las semanas 30 y 36, y normalmente han completado su descenso dentro del escroto hacia la semana 40. Entre las semanas 30 y 40 aparecen los pliegues en el escroto, que van progresando desde la parte inferior hacia la superior. En las niñas los labios mayores tienen una amplia separación y el clítoris es prominente hacia la semana 36; hacia la semana 40 los labios mayores cubren del todo a los menores y al clítoris.

Un flujo vaginal de color blanco, en ocasiones mezclado con sangre, puede observarse durante varios días después del nacimiento, producido por la deprivación de las concentraciones relativamente altas de estrógenos provenientes de la madre. Los estrógenos maternos también pueden causar una hipertrofia transitoria de los labios mayores. Los orificios uretral y vaginal pueden visualizarse estirando hacia abajo y a los lados del periné. El himen varía en grosor y tamaño, el orificio central suele medir hasta 4 mm de diámetro en las recién nacidas. En raras ocasiones se detecta un himen imperforado en el nacimiento.

El prepucio del pene no suele ser retraíble al nacer, una situación que puede persistir durante años. Con frecuencia es posible retraerlo lo suficiente para visualizar el meato uretral externo en la punta del glande. Debe inspeccionarse la superficie ventral del pene en el momento de nacer para observar si hay hipospadias (una posición anormal del meato uretral externo que está localizado en cualquier lugar de la línea media del escroto y la punta del glande), ya que su presencia contraindica circuncisión. El hispospadias puede estar acompañado por un arqueamiento fijo y hacia abajo del pene. En raros casos el meato uretral está localizado en la superficie dorsal del pene, un cuadro conocido como epispadias,

La palpación de los testículos debe hacerse en dirección descendente desde el orificio inguinal externo hasta el escroto para contrarrestar el activo reflejo cremastérico en los lactantes. Esta técnica es importante para el diagnóstico preciso de la criptorquidia. Las hernias inguinales en los lactantes se presentan como abultamientos unilaterales o bilaterales, inguinales o en el escroto, que en general pueden reducirse y aparecer sólo cuando el niño llora o hace un esfuerzo. Los hidroceles son masas escrotales y a veces inguinales que con frecuencia incluyen a los testículos, no se reducen, no producen dolor y pueden transiluminarse.

En raras ocasiones el aspecto de los genitales externos puede dificultar la determinación del sexo. Por ejemplo, puede haber un pene en la línea media con un hipospadias escrotal aparente y una piel parcialmente fusionada parecida al escroto, sin masas escrotales palpables. En esta situación la inspección cuidadosa y, en algunos casos, la inserción de una sonda en la línea media del perineo para detectar si hay un orificio vaginal, es un primer paso importante en el diagnóstico de los genitales externos ambiguos en una niña recién nacida.

  1. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Las manifestaciones externas del crecimiento del tronco y las extremidades reflejan principalmente el crecimiento óseo, muscular y del tejido adiposo. el hueso crece en el feto empezando en el cartílago y, después, en los centros primarios de osificación, principalmente en los huesos largos. Después del nacimiento, la formación de hueso nuevo se produce en los centros secundarios de osificación y en los extremos de los huesos largos y cuerpos vertebrales, y en las membranas de los huesos planos del cráneo y la clavícula. Además del crecimiento longitudinal de los huesos largos y los cuerpos vertebrales, la remodelación interna tiene lugar durante la época de lactante y la infancia, produciendo huesos menos densos, un grosor cambiante en la corteza ósea y cantidades cambiantes de médula roja y grasa dentro de la diáfisis del hueso.

La posición y el aspecto de las extremidades al nacer pueden reflejar la posición intrauterina. La posición del feto con las extremidades inferiores flexionadas sobre el abdomen produce el aspecto común en los RN de rotación externa ligeramente arqueada de las extremidades y pies evertidos. Plascencia Ma. et al (2013) agrega que el recién nacido a término generalmente adopta una posición en flexión de las extremidades, conservando la posición fetal intrauterina, aunque esta puede variar dependiendo de la presentación: si fue de nalgas completas, las extremidades inferiores se encontrarán en extensión total, dirigidas hacia la cabeza; en el caso de la presentación de cara, la posición será en opistótono de la cabeza y el cuello. Un neonato que ha nacido con una presentación de nalgas a menudo tiene una marcada flexión de las caderas y las rodillas extendidas. La tracción del plexo braquial durante el parto puede causar una paresia temporal de los músculos proximales de las extremidades superiores (parálisis de Erb), que se diagnostica por una asimetría del reflejo de Moro. Otra causa frecuente de un reflejo de Moro asimétrico producido por un traumatismo obstétrico es la fractura de clavícula, que puede confirmarse palpando un área de crepitación, generalmente situada en el tercio distal de la clavícula.

Las deformidades importantes deben reconocerse al nacimiento, tanto para su tratamiento precoz como para obtener posibles elementos que ayuden en el diagnóstico de enfermedades genéticas o metabólicas generalizadas. Las deformidades relativamente  comunes incluyen las extremidades cortas o la ausencia de ellas, la falta un de un hueso en una extremidad o de toda la mitad del cuerpo (hemihipertrofia), un número mayor de dedos en las manos o en los pies (polidactilia), dedos de las manos o de los pies con adherencias y en los pies con adherencias o fusionados (sindactilia) y bandas anulares constrictivas alrededor de una porción de alguna extremidad con o son amputación distal o falta de desarrollo. Hay que observar la proporción entre la longitud de las extremidades y la del cuerpo. La longitud total de la columna vertebral debe examinarse y palparse para detectar defectos óseos con o sin defectos de la piel que la recubre.

Hay que revisar el rango de movimiento de las articulaciones, observando cualquier asimetría, rigidez excesiva o contracturas, así como el tono muscular. Un recién flácido o hipotónico puede tener una enfermedad del SNC, un trastorno metabólico, una enfermedad muscular primaria o una enfermedad de las células del asta anterior. La limitación unilateral del movimiento de la articulación, con o sin dolor asociado en el hueso o articulación y fiebre, debe ser investigada de forma exhaustiva ya que constituye un posible signo de osteomielitis.

Las caderas se exploran especialmente para descartar la displasia de cadera, una afección que es relativamente fácil de tratar y que tiene buenos resultados, si el tratamiento se inicia precozmente. El médico revisa y la cabeza femoral está luxada mediante la abducción de una cadera a la vez, sintiendo si se produce un chasquido cuando la cabeza pasa otra vez dentro del acetábulo (signo de Ortolani). El chasquido de la cabeza femoral reducida (click o clunk) debe distinguirse de los chasquidos que se aprecian con la rotación de la cadera y del producido por el movimiento simultáneo de la rodilla. Después del periodo neonatal, el chasquido de la cadera que se escucha en la luxación congénita desaparece y aparecen otros signos útiles para realizar este diagnóstico. El muslo puede parecer más corto en el lado afectado, sus pliegues pueden ser asimétricos (aunque esto ocurre en algunos recién nacidos normales), y la cadera tendrá una abducción limitada en el lado afectado. La tensión de los abductores de la cadera en el periodo neonatal no es un signo de luxación congénita.

Los pies de los RN y los lactantes suelen parecer planos debido a la capa adiposa plantar que gradualmente desaparece durante los primeros 1 a 2 años de vida. La deformidad más grave del pie al nacer es el pie equinovaro, o pie zambo. El pie zambo verdadero no puede corregirse pasivamente, ni tampoco con presión en la parte lateral del pie. Esta deformidad comprende aducción fija de la región anterior del pie, inversión fija especialmente de la región posterior del pie, posición equina, rotación interna de la tibia y músculos poco desarrollados en la pantorrilla.

En la deformidad con el metatarso varo hay una aducción de la región anterior del pie en relación con la región posterior, describiendo así dos ejes anteroposteriores, y esta posición no se corrige con la manipulación con punción del borde lateral del pie. En la deformidad en calcaneovalgo el pie está dorsiflexionado y evertido.

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