La terapia en convulsiones neonatales: todavía estamos buscando la farmacoterapia eficaz

Autores: Carlotta Spagnoli, Elena Pavlidis, y Francesco Pisani.

Fuente: Ital J Pediatr. 2013; 39: 37. Link

RESUMEN:
La terapia convulsiones neonatales sigue siendo un tema controvertido en neurología neonatal ya que las opciones de medicamentos son limitados y decepcionantes, mientras que la falta de control con el tratamiento antiepiléptico se ha asociado con un empeoramiento en el resultado posterior, lo que llevó con urgencia la implementación de protocolos compartidos.
Los efectos de las convulsiones neonatales en el cerebro inmaduro son difíciles de distinguir de los de las lesiones cerebrales. La presencia de convulsiones prolongadas en el período neonatal representa un importante factor de riesgo de mal pronóstico o el desarrollo de secuelas neurológicas.
A pesar del alto riesgo potencial de los resultados neurológicos adversos en los recién nacidos con convulsiones prolongadas, actualmente no existen terapias eficaces.
Masacre et al han publicado recientemente una revisión sistemática exhaustiva de ensayos y estudios de observación revisados por pares que se centran en el tratamiento farmacológico de las convulsiones neonatales.
Se propone un algoritmo de tratamiento comenzando con fenobarbital IV como medicamento de primera línea (posiblemente ser repetido una vez) seguido de levetiracetam IV, fenitoína/fosfenitoína o lidocaína como segunda línea y, en el caso de la refractariedad, piridoxina seguido de midazolam IV. Últimas opciones consideradas incluyen pentobarbital o lidocaína (a menos que la administración previa de fenitoína/fosfenitoína).

Discusión
Fármacos antiepilépticos tradicionales
Muy poco ha cambiado, los fármacos de primera y segunda línea siguen siendo los mismos desde hace décadas, a pesar de la eficacia general insatisfactoria de los fármacos antiepilépticos tradicionales, la poca evidencia para apoyar el uso de cualquiera de ellos sobre el otro y el creciente reconocimiento de su potencial neurotoxicidad, vinculado al aumento de la apoptosis neuronal. El fenobarbital sigue siendo considerado como el enfoque de primera línea debido a la experiencia clínica más larga y la inclusión en los ensayos controlados aleatorios sobre la terapia convulsiones neonatales.

Nuevas perspectivas
Teóricamente uso bumetanida parece la estrategia más prometedora, debido a su mecanismo de acción está dirigida específicamente contra NKCC1, que se expresa y responsable del desarrollo de la excitación mediada por GABA en el cerebro del animal recién nacido. Los resultados de un ensayo controlado aleatorio en curso se esperan antes de su uso en la práctica clínica puede ser considerado.

Fármacos antiepilépticos de segunda generación
El uso de algunos de los fármacos antiepilépticos “nuevos” ya disponibles se ha ampliado en la práctica clínica, aunque se describen fuera de la etiqueta, y sus resultados en series de casos. Los principales ejemplos incluyen levetiracetam y topiramato, que muestran perfiles farmacocinéticos favorables y mecanismos alternativos de acción que podría afectar positivamente la eficacia y tolerabilidad en el período neonatal.
Los autores incluyen levetiracetam en el presente algoritmo como droga de segunda línea. Por el momento, los datos sobre farmacocinética de topiramato en los recién nacidos normotérmicos son escasos.

Enfoque terapéutico en las epilepsias metabólicas
En su revisión sistemática, Masacre y sus colegas decidieron no abordar directamente la cuestión de las convulsiones debido a trastornos metabólicos, por tanto, excepto los artículos con un enfoque principal en estas condiciones. Ellos, sin embargo, incluyen la consideración de un ensayo de piridoxina en su algoritmo de tratamiento después de la segunda línea de medicamentos para la insuficiencia.

Abordaje terapéutico de los recién nacidos prematuros
Por otra parte, la cuestión de un posible impacto de la edad gestacional no se abordó, lo que refleja tanto la falta de ensayos clínicos sobre este tema y la práctica clínica actual, que no distingue entre los recién nacidos a término y pretérmino.

Abordaje terapéutico de los recién nacidos con hipotermia
Entre los recién nacidos a término con encefalopatía moderada a severa hipóxico-isquémica, la hipotermia terapéutica se plantea ahora preguntas adicionales con respecto a las opciones terapéuticas en convulsiones neonatales. Se necesitan datos detallados sobre la farmacodinámica y farmacocinética de los FAE en los RNs con hipotermia para permitir la correcta prescripción. Por lo tanto algoritmos terapéuticos convenientemente pueden ser adaptados o diferenciados en función de las condiciones de normotermia frente a la hipotermia.

Enfoque terapéutico en entornos de recursos limitados
Por último, se ha realizado un gran esfuerzo para mejorar el manejo médico de las convulsiones neonatales en diferentes situaciones clínicas, que varían de acuerdo a los recursos profesionales, instrumentales y terapéuticas. Protocolos propuestos para los países en desarrollo dependen de los medicamentos tradicionales, y su accesibilidad. A este respecto, fenobarbital sigue siendo un anticonvulsivo esencial debido a la facilidad de administración, la mayor disponibilidad y bajo costo en comparación con la fenitoína.

CONCLUSIONES
En resumen, aunque el fenobarbital sigue siendo la primera línea de elección, se debe preferir el uso de fármacos con mecanismos de acción alternativos y la evitación de compuestos neurotóxicos, con el potencial de impactar positivamente en el resultado del desarrollo neurológico. Por otra parte, se deben establecer protocolos dedicados a bebes prematuros versus a bebes a término y recién nacidos normotérmicos frente a los bebés con hipotermia y la aplicación continua de protocolos para entornos de escasos recursos se justifica para mejorar el control oportuno de las convulsiones neonatales.

COMENTARIO: Continuando con nuestra revisión de convulsiones neonatales tenemos otra publicación en la cual profundizan sobre el manejo de esta entidad patológica tan compleja y el dilema de cuál es la terapéutica ideal. Podemos ver que la mayor parte de la evidencia hasta ahora en cuanto al uso de los nuevos FAE sigue siendo circunstancial ya que el dilema ético que implica realizar experimentación clínica en los recién nacidos limita la recolección de datos sobre la seguridad de estos medicamentos en neonatos. Esta revisión intenta dar analizar los diferentes escenarios clínicos que enfrentamos al manejar las crisis neonatales, desde las diferencias del manejo de los RN a término y pretérmino, como los recién nacidos normo térmicos e hipotérmicos, puntos importante tomando en cuenta que puede variar considerablemente la farmacocinética y farmacodinamia de los FAE en estos contextos, y hasta los recién nacidos manejados en centros con recursos limitados, lo cual representa un desafío terapéutico aun mayor por el factor DISPONIBILIDAD. Esto nos propone una recomendación a revisar nuestros protocolos o algoritmos de manejo y evaluar la necesidad de ajustarlos a estos escenarios siempre y cuando beneficien a nuestros pacientes desde el punto de vista práctico.

Dr. Ángel Rojas M.D., Ra. de Neonatología, Venezuela

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