Aspectos éticos en la atención neonatal

Brian S Carter, MD, FAAP, Ted Rosenkrantz, MD http://emedicine.medscape.com/article/978997-overview

Durante más de 40 años, la medicina neonatal se ha practicado para proporcionar  las medidas de cuidados intensivos especializados destinados a mejorar la salud y la supervivencia de los recién nacidos prematuros y en estado crítico.

A lo largo de este período, grandes avances se han hecho en la mejora de las capacidades técnicas que permiten diagnósticos más rápidos y precisos, un seguimiento efectivo y la terapia específica. La disponibilidad de camas infantiles de cuidado especial se ha incrementado de manera espectacular, al igual que el número de profesionales y especialistas capacitados para atender a esta población vulnerable.

Los resultados de estos progresos son mixtos. Una reducción sustancial de la mortalidad de niños prematuros se ha producido. La tasa de discapacidad o morbilidad significativa parece haber permanecido estable o ha disminuido en los supervivientes de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de casi todas las edades gestacionales y pesos. A pesar de estos hechos, la tasa de prematuridad no ha disminuido, de hecho, ha aumentado. Tampoco tiene una reducción en la tasa de bebés con bajo peso al nacer (aquellos con un peso al nacer <2.500 g). Además, la tasa de defectos del nacimiento se mantiene relativamente constante, y la mortalidad infantil, aunque ha disminuido en la última década, sigue siendo más alto.

Cuestiones éticas

Preguntas acerca de los aspectos éticos en la atención neonatal son las siguientes:

  1. ¿Quién se merece el acceso a la atención especializada prenatal y neonatal?
  2. ¿Quién paga por este servicio?
  3. ¿Son los costos de cuidados intensivos neonatales aceptables?
  4. ¿Cómo puede estar seguro del cuidado y distribución equitativa del mismo?
  5. ¿Tienen algunos bebés muy enfermos o prematuros también derecho al cuidado intensivo neonatal?
  6. ¿Qué resultados de la terapia intensiva neonatal son una carga demasiado pesada?
  7. ¿Quién decide si un niño recibe atención médica?
  8. ¿Cómo son estas decisiones?

Estas preguntas permanecen en la raíz de  que muchos profesionales sanitarios ven como dilemas continuos en el cuidado intensivo neonatal. Estas preguntas se plantean a menudo junto a la cama al tiempo que se proporciona la atención médica, durante las rondas de enseñanza, y durante las rondas especiales de ética, celebrada en la UCIN. También pueden ser discutidos por los responsables políticos, administradores y grupos de apoyo.

A menudo, sin embargo, estas preguntas se hacen de una manera oscura, y la secuencia de preguntas está típicamente en el orden inverso a su anotación anterior. Profesionales de la salud a menudo escuchamos: “¿Estamos haciendo lo correcto para este bebé? ¿Qué más podemos hacer para este paciente? ¿El bebé será un candidato para este tratamiento o uno diferente?”

En medio de la intensa actividad en la estabilización de la salud de un bebé o del trabajo a través de su reanimación, los profesionales de todas las disciplinas que intervienen en el cuidado de un recién nacido críticamente enfermo pueden preguntarse, “¿Por qué este procedimiento se realiza?  ¿Qué es lo que  los padres quieren? A menudo, después de horas o días de esfuerzos exhaustivos que aún pueden resultar de la muerte neonatal, los médicos pueden preguntarse: “¿Por qué estamos aquí? ¿Hubo una diferencia? ¿Qué estamos tratando de lograr con estos esfuerzos?”

Estas preguntas abordan cuestiones que son fundamentales para la percepción del médico de ser una persona valorada en el ambiente de la UCIN al tratar de atender a los pacientes, las familias y la sociedad en general. En parte, estas preguntas reflejan los valores de las profesiones de la salud, los valores de las personas y los valores de los pacientes y sus familias. Hacer caso omiso de estas preguntas es no reconocer la gran influencia que estos valores e influencias culturales han tenido en la conformación de cada vida profesional y las interacciones humanas.

Más allá de eso, al no responder a estas preguntas perpetúa la incapacidad o falta de voluntad para abordar responsablemente el cargo y la carga de valores que viene profesando a estar  dispuesto y capaz de ayudar a un recién nacido que es vulnerable y enfermo, que es el encargado de practicar el arte de la medicina con rigor científico, la habilidad tecnológica y cuidado humano, incluso en un contexto de incertidumbre médica. Haciendo caso omiso de estas preguntas conduce a la incertidumbre moral y, muy posiblemente, la angustia moral o angustia derivada de hacer cosas en contra de su propio buen juicio.

La ética se define como el estudio filosófico de aplicar las acciones correctas o cómo los profesionales de la salud pueden tener dificultades para hacer lo que es correcto o bueno para sus pacientes.

¿Cuáles son los objetivos de los cuidados intensivos neonatales?

Al igual que en otros paradigmas clínicos, la medicina neonatal requiere un final definido y objetivo, lo que puede presumirse que el tratamiento del recién nacido que está enfermo y / o curar cualquier enfermedad aguda que impide la transición fisiológica normal ante la vida extrauterina saludable. Pero ¿cuáles son los objetivos más globales? O bien, cuando el modelo curativo es insuficiente, ¿qué hace que  las metas se hayan convertido?

¿Qué lugar tienen las pautas de la práctica ética en la medicina neonatal y cómo deberían desarrollarse?

Como la medicina neonatal se ha practicado  alrededor del mundo, han surgido numerosas directrices. Las funciones de declaraciones autorizadas, las políticas profesionales, y recomendaciones para conducir a esta pregunta.

¿Que es bueno para los recién nacidos críticamente enfermos y quién determina esto?

La presencia de numerosas voces en las deliberaciones sobre el cuidado de pacientes recién nacidos presiona esta pregunta.

Objetivos de Cuidados Intensivos Neonatales

Visión de conjunto

Los profesionales sanitarios pueden experimentar frustración por la falta de recursos materiales específicos que proporciona una respuesta inmediata a los problemas éticos en la atención neonatal. Si dicho material se dispone y está acorde, la naturaleza irritante de estas preguntas ha pasado de largo. A pesar de una diferencia de opinión en material escrito por los filósofos, clérigos, abogados, administradores, profesionales de la salud, y los padres, se puede pensar que podemos encontrar  alguna pista acerca de los objetivos explícitos de cuidados intensivos neonatales. Esto no es necesariamente cierto.

Recientemente se ha encontrado escasa discusión de los objetivos de los cuidados intensivos neonatales declarado abiertamente. Esta es la base del problema encontrado cuando se trabaja a través de situaciones éticamente difíciles. Los profesionales implicados y los padres primero deben reunirse y decidir de qué se trata en neonatología. Ni la meta simplemente es decir  “para guardar todos los bebés”, ni “para reducir la mortalidad infantil”, porque eso dice bastante.

Al abordar las cuestiones éticas en la UCIN, en todo momento se debe de tomar en cuenta los objetivos de la vigilancia específica, pruebas de diagnóstico, terapias, o los protocolos de investigación que se administran. El centro de los objetivos de la atención al paciente y la familia. El paciente es tratado, pero la familia tiene que vivir con las consecuencias a largo plazo de las decisiones diarias hechas en el cuidado del bebé.

Componentes esenciales

  1. Atención profesional competente

Los objetivos incluyen más que la simple aplicación de la tecnología de cuidados críticos, tales como ventiladores, monitores, medicamentos, dispositivos invasivos, y una multiplicidad de mediciones de laboratorio, a los pacientes recién nacidos enfermos y prematuros.

Los objetivos de la terapia intensiva neonatal incluyen la prestación de asistencia profesional especializada. Esto requiere de profesionales capacitados de muchas disciplinas para crear un equipo eficaz de proveedores que prestan cuidados intensivos neonatales; un solo profesional no puede hacer esto solo.

  1. Las limitaciones físicas

El cuidado se extiende durante un período de tiempo limitado necesariamente. Las limitaciones físicas simples de un entorno, se hace evidente el carácter inadecuado de la UCIN para lactantes de más edad y los niños. Las necesidades de desarrollo de los recién nacidos y los niños pequeños que crecen son difíciles de cumplir en el ambiente de la UCIN desde el punto de vista de la dotación de personal, uso del tiempo y el acceso del paciente e interacción (con familiares o personal) a lo largo de los meses que pasan.

  1. Conclusión de la atención

Los extremos a los que se presta atención incluyen la estabilización inicial del recién nacido y, en última instancia, la facilitación de la transición a la normalidad de la fisiología extrauterina, neonatal. Esta transición requiere más tiempo para algunos bebés y pueden requerir una intervención significativa y apoyo. La reversión de procesos de enfermedades agudas, tales como la infección y la dificultad respiratoria, es un término reconocido.

  1. Efectos iatrogénicos

Minimizando los resultados crónicos o debilitantes, incluyendo la iatrogenia de aplicar cuidados intensivos neonatales, cae dentro de estos objetivos. El potencial de negativos efectos iatrogénicos en gran parte de lo que se realiza en la práctica neonatal debe ser reconocido. Estos efectos pueden resultar de lo siguiente:

  • Medio ambiente en que se maneja el bebé (por ejemplo, la luz, el ruido, tacto)
  • Modo de ventilación (por ejemplo, convencional, sincronizada, de alta frecuencia)
  • Tipos, dosis, y los resultados de los medicamentos utilizados
  • Efectos a corto y largo plazo de determinados procedimientos a menudo dolorosos
  • Los cuerpos extraños o dispositivos usados
  • Las necesidades nutricionales del bebé si se cumplen (con respecto a la nutrición enteral y nutrición parenteral)
  1. Los resultados esperados

Brindar atención con una expectativa razonable de mejora constante. Se debe proceder con la ausencia de dolor innecesario y sufrimiento evitables. Desarrollar la atención hacia una capacidad para el recién nacido para disfrutar y participar de la experiencia humana a través de una vida prolongada más allá de la infancia.

  1. Los padres

Los objetivos son el de tratar de mantener un enfoque en el interés superior del niño. Para la determinación del interés superior del niño, los padres generalmente son considerados como los portavoces, por lo que buscan sus opiniones, discernir sus valores, y tener en cuenta sus objetivos.

  1. Métodos de toma de decisiones

La toma de decisiones compartida debe ser el proceso de uso general, requiriendo información compartida entre los profesionales pertinentes y la voluntad y la capacidad de comunicarse de manera efectiva con los padres.

Este proceso también sugiere la necesidad de que los datos den un resultado. Estos datos deben ser pertinentes a la población que se atiende en una institución determinada. Basándose en datos nacionales o de otros datos comunicados de  regiones o instituciones de fuera del entorno de la práctica concreta no siempre es válido, porque los datos de configuración de la práctica probablemente son ni diferentes y no constituyen un entorno controlado de la misma manera. La prestación de la atención, que se decide por los datos clínicos locales y la población, así como la determinación del interés superior, o lo que puede ser visto como beneficioso ya sea efectivo, y una atención adecuada o ineficaz, oneroso o inadecuada, exigen la disponibilidad de datos desde donde se pueden hacer estas determinaciones con los padres. Hasta que se disponga de esos datos, los profesionales de la salud deben ser sinceros en reconocer y comunicar algo de incertidumbre en su proceso de toma de decisiones con los padres.

Por el contrario, a pesar de los datos objetivos de un resultado son importantes para cualquier bebé dado, la probabilidad de que un determinado resultado es 0 ó 100%. Por lo tanto, las discusiones esotéricas de riesgos relativos, si bien son útiles para los profesionales de la salud, puede no ser particularmente útil al discutir las opciones de tratamiento, riesgos y beneficios con los padres y otros miembros de la familia.

Directrices

Visión de conjunto

Las Directrices de la UCIN se desarrollan para comunicar un consenso profesional de la medicina y ayudar a los aspectos éticos en la atención neonatal. Objetivos institucionales, regionales o sociales pueden establecer normas y proporcionar puntos de referencia para ayudar a los profesionales sanitarios y a los padres cuando toman decisiones.

Las directrices existentes

  • Futilidad médica o atención fútil

Las pautas éticas, su pertinencia y aplicabilidad deben determinarse en el contexto de cada caso individual. Una vez más, la futilidad debe determinarse en el contexto de las metas y probabilidad, así como la adecuación de las intervenciones aplicadas para lograr los fines deseados.

  • Órdenes de No resucitar

Directrices para el uso de no resucitar (DNR) desarrolladas y promulgadas por las sociedades profesionales y especialistas en ética han ayudado en la gestión del día a día de muchas cuestiones difíciles, incluyendo la determinación de la muerte cerebral y la retirada o suspensión de la terapia de soporte vital.

  • Otras directrices de importancia ética

Al aplicar estas tecnologías, tenga en cuenta directrices tales como la evaluación de Tyson y de otros criterios para la consideración del riesgo-beneficio que se proporciona en la prestación de intervenciones de cuidados intensivos (por ejemplo, la ventilación mecánica a los niños con peso extremadamente bajo al nacer) y la más reciente calculadora  del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) para pronosticar el extremadamente bajo peso al nacer y sus resultados en relación al  peso.

Los Datos específicos institucionales  son de importancia absoluta en la orientación a los padres informados y deben complementar los esfuerzos colectivos en los pronósticos generados por los datos nacionales.

Comunicación del proceso

En el intento de establecer recomendaciones a cualquier nivel, prestar atención a los procesos de comunicación y toma de decisiones. Este proceso puede ser más importante que el producto real y la directriz específica en sí. Si tanto el consenso profesional y de la comunidad puede trabajar para derivar directrices que responden a las necesidades de la comunidad, entonces este trabajo es beneficioso.

A menudo, la comunicación inicial es la más difícil. Incluso si los padres saben lo que sus deseos son y pueden comunicarse, los partos prematuros por desgracia, no puede permitirse el lujo de conocer los deseos de los padres antes del nacimiento. El objetivo de las directrices no debería dictar la atención médica, sino para facilitar la toma de decisiones y tal vez dar consistencia al proceso en el que la toma de decisiones difíciles se lleve a cabo. El resultado final puede ser que las familias tienen el poder en la toma de decisiones, sin embargo, ciertamente todos los involucrados en estas decisiones para los recién nacidos críticamente enfermos se beneficien de una mejor comunicación y metas claramente definidos.

Utilizando un enfoque cauteloso

Cuatro razones para considerar un enfoque más cauteloso con el uso de terapia intensiva neonatal es la de simplemente proporcionar a cada paciente en todo momento son los siguientes:

  1. Directrices para la aplicación adecuada de cuidados intensivos neonatal pueden ayudar a los profesionales de la salud que consideren la posibilidad de que el suministro de todos los recursos imaginables para los niños más pequeños, la mayoría enfermos, y los más vulnerables puede poner en peligro los resultados de otros pacientes (por ejemplo, los niños a término tienen un mejor pronóstico que los prematuros).
  2. La asignación de los escasos recursos disponibles para atender las necesidades de todos los niños es difícil, a menudo, los recién nacidos de muy bajo peso reúnen toda la atención, tal vez en detrimento de los bebés más grandes. Claramente, lo que se usa para un paciente no está disponible para otros.
  3. La aplicación de cualquiera y todas las tecnologías disponibles y las intervenciones para cada niño da la impresión de que la valoración de la tecnología sobre la naturaleza humana del paciente, la familia y el personal clínico. Carga innecesaria e inapropiada puede ser empujado en todas y cada una de estas partes (dolor, sufrimiento, angustia moral).
  4. Dada la disponibilidad relativamente limitada de UCIN de los datos de seguimiento, el seguimiento de los pacientes en general muy pobre tras el alta, y el fracaso de muchos médicos a escuchar los deseos de los padres y las preocupaciones, las intervenciones sin restricciones efectivamente puede proporcionar a los pacientes o sus familias un punto negativo a su favor.

Aspectos Positivos

Pericia

Las directrices reflejan una consideración cuidadosa por expertos. A pesar de que no necesariamente proporcionan la respuesta absoluta, proporcionan una respuesta posible y, en general, más que un punto de partida. A sabiendas de que un grupo de profesionales interesados ​​han abordado un problema, considera múltiples perspectivas y opciones examinadas y los resultados a mejorar sus habilidades es tranquilizador. Cuando se enfrentan con problemas de peso, no se sientan solos y la posibilidad de contar con la experiencia y conocimientos de los demás es muy útil.

Habilitación

Las directrices permiten a los profesionales que previamente han sido limitados por la falta de políticas o directrices claras con respecto a ciertos problemas. Si un hospital no se ha ocupado de cierto cuidado para mantener la vida, por lo que este tipo de decisiones o verlos implementado puede llegar a ser difícil. Si una nueva tecnología se ofrece sin directrices para el uso indicado o apropiado, ya sea clínica o de investigación, utilizando esa tecnología confiable o responsable puede resultar difícil. Directrices en estos casos permiten el personal y las instituciones para tomar decisiones responsables con sus pacientes en los mejores intereses.

Empoderamiento

Las directrices posibilitan que el equipo de profesionales de la salud y padres de familia estén involucrados en un caso particular. Típicamente se identifican los responsables encargados de adoptar decisiones y dar voz a aquellos cuyos puntos de vista deben ser considerados.

Alentador

El proceso de orientaciones que se desprenden estimula el trabajo en equipo, la comunicación y la confrontación (en lugar de evitar) los problemas. Al hacer frente a cuestiones difíciles, muchos miembros del personal necesitan estímulo. Los funcionarios profesionales sienten una sensación de logro al completar una directriz, y se les anima a enfrentar un problema nuevo o diferente que necesitan una atención similar en el futuro.

Educación

Las directrices, y el proceso por el que se desarrollan, son educativos para todos los involucrados y proporcionar un formato para la educación del personal y la comunidad. Contribuir al proceso de desarrollo de una directriz, en el plano institucional, la sociedad comunitaria o profesional, es una experiencia educativa. Una vez obtenido, comunicar estas directrices a la comunidad de personas interesadas (pacientes, personal, profesionales, público) implica una educación permanente. La divulgación o difusión de directrices pueden servir de trampolín para otras actividades educativas.

Aspectos negativos

Los posibles aspectos negativos de las directrices en la toma de decisiones de salud se observan. El más obvio de ellos es el hecho de que las directrices son, necesariamente, incompletas. No todos los casos de salud caen bajo los parámetros de orientación general. Algunos casos prueban el sistema o no representan la norma, por lo que la coherencia no puede dar en todos los casos, incluso con las directrices mejor intencionadas.

Las directrices se reconocen como imperfectas porque son imperfectas. Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, las directrices representan más que un simple lugar de partida y reflejan una considerable experiencia y el juicio. El caso excepcional no niega el valor de la directriz más que la directriz refleja la experiencia anecdótica simple. El valor reside en la amplia aplicabilidad de las directrices para la mayoría de los casos.

En vista de estas posibles deficiencias, las directrices no pueden complacer a todos. Algunos médicos ven como una intromisión en lo que ellos creen que es decisión privada, mientras que otros los consideran como medicina por el comité, y otras directrices la ven como la supervisión burocrática injustificada.

En algunas situaciones, las situaciones trágicas dejan sólo las opciones trágicas. Las directrices no pueden resolver el dolor asociado con la inversión emocional realizado para la atención al paciente cuando los resultados son pésimos. Siguiendo una pauta no significa necesariamente que un resultado funesto sea fácil de soportar.

Responsabilidades

Base sobre la realidad

Las directrices deben basarse en los hechos. El uso de los datos es fundamental para la credibilidad de las directrices. Estos datos deberían ser más que anecdótico y lo ideal sería que reflejen la experiencia de las instituciones locales o regionales en lugar de los datos nacionales, que pueden representar una población significativamente diferente que sufre vastamente diferentes experiencias sobre los puntos remotos de tiempo. Los datos deben ser actuales, completos e integrales.

Movimiento de las directrices

Las directrices deben mantenerse actualizadas. Cuando las condiciones vigentes en el momento en que se desarrolló una pauta de cambio (por ejemplo, la población local, la disponibilidad de tecnología sanitaria, las influencias sociales, políticas o fiscal), evaluar las directrices y, si es necesario, cambiar para reflejar el nuevo paradigma.

La responsabilidad de la divulgación pública

La responsabilidad de la divulgación es necesaria dentro de cualquier institución que se desarrolla o utiliza directrices. Los pacientes que son sometidos a la atención de acuerdo con las instrucciones de seguridad tienen derecho a saber cómo se ven afectados por ellos, y los profesionales de la salud tienen el deber de informar a los pacientes de estas directrices. Esta responsabilidad se deriva de los principios de respeto a las personas, la autonomía del paciente, la evitación del daño, y la maximización de beneficios. Esta es la naturaleza de las relaciones fiduciarias o basadas en la confianza, entre los profesionales sanitarios y sus pacientes. Sólo de esta manera pueden estos profesionales verdaderamente ser defensores de sus pacientes. La defensa comienza con la participación del personal en la elaboración de directrices, pero se da cuenta en la transmisión de información a los pacientes y las familias para facilitar la comprensión de los beneficios de atención de por qué a lo largo de ciertas líneas y cómo pueden contribuir a ello.

La consecución del bien

Al abordar la tercera pregunta, haciendo lo que es bueno para los recién nacidos en estado crítico, el concepto de hacer el bien es digno de atención. Haciendo buenos recursos para personas de carácter moral sólido y se supone que prácticamente en todos los que han seguido las profesiones en las artes curativas. Los profesionales sanitarios son sanadores. Son personas que miran por el bienestar de sus pacientes. Actúan positivamente a lograr una buena salud y evitar daños percibidos que sería contrario a la salud de sus pacientes bien.

Una Reflexión reciente sugiere que una gran parte de la diversidad que se observa en el concepto moral de lo que “es bueno” es a lo que los individuos deberían aspirar.

En la UCIN, como en otras partes, los bienes que se persiguen son la salud, la prevención o eliminación de la enfermedad o morbilidad (incluidas las secuelas iatrogénica del tratamiento), el alivio del dolor o sufrimiento innecesario, y la prolongación de la vida.

Penticuff Joy, una enfermera ha escrito en el texto de Ética y Perinatología: los productos deseados para los pacientes infantiles en la UCIN incluyen la comodidad, las oportunidades para la interacción afectiva parental que promueve la vinculación emocional infante-padres, y la protección y cuidado de emocional del futuro del bebé en su desarrollo cognitivo y físico. A pesar de estos y otros bienes son deseables para pacientes neonatales, que puede no ser fácil de lograr. A veces, los obstáculos a la realización de estos bienes deseados aparentemente están presentes.

Tenga en cuenta las siguientes barreras a la consecución del bien:

  1. Falta de conocimiento: Los profesionales sanitarios pueden necesitar cantidades mayores y más diversos tipos de información.
  2. La falta de tiempo suficiente: los profesionales de la salud tienen que actuar de inmediato y no pueden darse el lujo de la contemplación.
  3. Falta de interés: Algunos miembros del equipo de salud, tal vez alguien conocido, puede no estar interesado en la consecución del bien.
  4. Barreras emocionales: Estos pueden estar presentes en el profesional de la salud individual, colegas, padres, y otros.
  5. Las experiencias del pasado: experiencias en casos similares o con las emociones cargadas de manera similar pueden existir.
  6. Intimidación: Los proveedores de salud con poder real o percibido puede intimidar a otros.
  7. La falta de poder percibido o un concepto de equipo pobre: ​​falta de ser valorado como una contribución al equipo de tratamiento puede proporcionar una barrera.
  8. La falta de políticas o directrices: políticas o directrices pueden no existir para facilitar una acción o un método organizado para un problema.
  9. La falta de un concepto de las metas para este paciente
  10. Falta de recursos: monetario, equipo, personal, u otra falta de recursos puede proporcionar barreras para lograr el bien.

Conclusión

Tal vez la consideración final para responder a estas preguntas es que cada día, los profesionales de la salud deben trabajar dentro de las realidades de los casos ante ellos. Cada paciente tiene un conjunto único de problemas que una acción rápida, la reflexión moral y reevaluación. Cada familia trae consigo la conciencia de que la predominante (o tradicional) el concepto de familia debe ajustarse a lo que comprende el grupo de alimentar a las personas interesadas por este bebé. Cada diagnóstico desafía el conocimiento colectivo y la noción de la atención efectiva de un equipo de atención médica. Cada dilema médico recuerda a los cuidadores de sus limitaciones, incluyendo la incertidumbre, la condición humana, la falta de conocimientos y habilidades en la  toma de decisiones. Todos ellos se ven empañados por las restricciones morales en las que actúan.

Los profesionales sanitarios deben, a veces, aceptar la realidad de que los casos trágicos tienen resultados trágicos, el profesional de la salud no siempre puede estar tranquilo con las decisiones en las que la búsqueda de algunos buenos rendimientos sólo es un vacío. Como John Dewey declaró: “Todas las perplejidades serias de la vida pueden volver a la verdadera dificultad de formar un juicio acerca de los valores de una situación, pero también volver a una situación de conflicto de los bienes”.

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