Asistencia respiratoria para los bebés prematuros: revisando la evidencia

Autor: Course C, Chakraborty M, Respiratory support for preterm infants e the Cochrane evidence and beyond, Paediatrics and Child Health (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.paed.2015.12.011

La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de morbilidad de los recién nacidos que, a menudo, requiere apoyo. El objetivo del apoyo respiratorio de los recién nacidos es salvar la vida, que está fuertemente asociado con secuelas a largo plazo. Los modos de apoyo a los recién nacidos, especialmente los prematuros, han ido evolucionando durante las últimas cuatro décadas. Las principales novedades han asegurado una mejora en la supervivencia y los resultados de estos niños vulnerables. Una gran cantidad de evidencia se ha recogido en el manejo respiratorio adecuado de los recién nacidos prematuros.

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la causa más común de morbilidad tras el parto prematuro, y un importante contribuyente a la muerte neonatal temprana y secuelas a largo plazo. El SDR da como resultado una insuficiencia respiratoria, que se produce en estos recién nacidos que han desarrollo  inmadurez pulmonar,  producto de una deficiencia secundaria  de surfactante y la inmadurez en otros órganos. En aquellos niños que se presentan con SDR, una proporción sustancial llegan a desarrollar la enfermedad pulmonar crónica (EPC), y permanecen en alto riesgo de morbilidad  respiratoria en la infancia y la edad adulta.

El soporte respiratorio de los recién nacidos prematuros ha ido evolucionando en los últimos 30 años, guiado por estudios de laboratorio y clínicos, y esta evidencia se ha agrupado  en varios meta análisis Cochrane

Puntos clave

  1. Un único ciclo de esteroides debe ser considerado como una intervención de rutina en la amenaza de parto pre término.
  2. Múltiples ciclos de esteroides pueden tener beneficios a corto plazo; pero no se recomiendan aún de forma rutinaria.
  3. El uso de antibióticos profilácticos para la rotura prematura de las membranas puede retrasar el parto del infante, y se debe considerar siempre su uso.
  4. Es razonable iniciar la reanimación con aire, y aumentar la concentración de oxígeno si es necesario.
  5. La ventilación sincronizada es probable que sea más fisiológica, y debe de practicarse habitualmente en la atención neonatal.
  6. El reemplazo de surfactante exógeno, como profilaxis o tratamiento de rescate del SDR, ha demostrado su validez y debe ser de rutina.
  7. Los surfactantes naturales parecen ser clínicamente superiores a los tensioactivos sintéticos actuales.
  8. El modo de ventilación de Volumen óptimo, mejora significativamente los resultados a corto plazo en recién nacidos prematuros, y debe ser considerado como un modo primario.
  9. A pesar de que reducen el dolor, no se recomienda el uso habitual de los opiáceos.
  10. Existe evidencia sólida de los beneficios de las metilxantinas y se recomiendan para su uso rutinario.
  11. La dexametasona parece tener beneficios a corto plazo; Sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria debido a graves riesgos del desarrollo neurológico a largo plazo.
  12. El uso de un modo de asistencia respiratoria no invasiva después de la extubación de la ventilación mecánica es clínicamente beneficioso, y se debe considerar de forma rutinaria.
  13. HFNC (ventilación de alta frecuencia por cánula nasal) parece tener una eficacia similar a otros modos de la VNI (ventilación no invasiva) en los prematuros tardíos.

Resumen y perspectivas futuras

La prematuridad aumenta la posibilidad de requerir asistencia respiratoria. El Parto prematuro y la rotura de membranas es una condición compleja, con múltiples factores que contribuyen al parto eventual. Varios ensayos y estrategias  han tratado de retrasar el parto prematuro, incluyendo la profilaxis con antibióticos orales después de la ruptura prematura de membranas, tocolíticos para reducir las contracciones uterinas, puntos de sutura cervical, y varios fármacos (ambroxol, sulfato de magnesio, betamiméticos etc.). El único fármaco que ha mostrado algún beneficio en las mujeres que están en riesgo de parto prematuro (recién nacido prematuro anterior, cuello uterino corto) es la progesterona, aunque no tuvo ningún efecto beneficioso en trabajo de parto prematuro establecido. La investigación en la identificación de causas tratables de la prematuridad, su predicción y prevención, es necesaria con urgencia en los próximos años.

El soporte respiratorio neonatal ha progresado de la ventilación mecánica a los modos  no invasivos. Dos intervenciones claves que han mejorado significativamente los resultados respiratorios de los recién nacidos prematuros, son los corticosteroides prenatales y del tratamiento de reemplazo con surfactante exógeno. Hasta ahora, el método más fiable de administración del agente tensioactivo es a través de un tubo endotraqueal con ventilación mecánica. El conocimiento de los efectos adversos de la ventilación mecánica ha aumentado la popularidad de nCPAP, y los datos de los ensayos clínicos han demostrado sus beneficios. Tanto el surfactante y nCPAP han mejorado de forma individual los resultados respiratorios después del nacimiento prematuro. Actualmente, los ensayos están tratando de combinar los efectos beneficiosos de ambos tipos de intervenciones, administrando el tensioactivo  a través de métodos mínimamente invasivos mientras se brinda el apoyo en nCPAP.

EPC (Enfermedad pulmonar crónica) es un efecto final multifactorial que se ve comúnmente en el neonato pre término. Mientras que varios factores de riesgo se han identificado como contribuyentes a su desarrollo, un mecanismo claro  aún está por surgir. Los intentos de tratar la EPC han sido igualmente frustrante, ya que los intentos de prevención del parto prematuro han fallado. Independientemente de los factores que contribuyen, el uso de células madre mesenquimales para estimular el crecimiento y la reparación de pulmón es una terapia atractiva, que necesita más investigación.

En resumen, la evidencia robusta que soporta muchas áreas de soporte respiratorio neonatal se ha recogido en las últimas dos o tres décadas. Cuando se implementan en la práctica, han mejorado significativamente los resultados clínicos. Sin embargo, hay importantes lagunas en nuestra base de conocimientos y en la evidencia, las cuales podrían convertirse en temas de investigación atractivos.

Artículo Original: Respiratory Support for preterm infants

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