El Recién Nacido con sangrado: Una revisión de la presentación, el diagnóstico y el manejo

Julie Jaffray, Guy Young, Richard H. Ko Seminars in Fetal and Neonatal Medicine Volume 21, Issue 1, Pages 44-49 (February 2016) DOI: 10.1016/j.siny.2015.12.002

El sistema hemostático neonatal se está desarrollando continuamente con una rápida evolución de las concentraciones de muchas proteínas de la coagulación. Por lo tanto, la determinación de la etiología de la hemorragia en un recién nacido tiene retos adicionales más allá de los que se observan en los niños mayores o adultos. El sangrado puede ser visto en los recién nacidos, tanto como en enfermedades debido a causas congénitas, como la hemofilia o la enfermedad de von Willebrand, o  causas adquiridas, tales como la insuficiencia hepática o coagulación intravascular diseminada. Las pruebas de coagulación tradicionales se deben interpretar con precaución y con la ayuda de un hematólogo, si es posible, en gran medida debido a los diferentes rangos normales entre los recién nacidos, en comparación con los niños mayores y adultos. Sin embargo, a pesar de estos desafíos, tanto los indicios clínicos y de laboratorio pueden guiar a los médicos apropiadamente para diagnosticar y tratar el sangrado en el recién nacido.

El sangrado en neonatos sanos es poco frecuente, pero en los neonatos enfermos, a menudo es grave y puede ser fatal. La presentación clínica del sangrado en neonatos incluye hemorragia intracraneal (HIC), cefalohematoma, sangrado después de un procedimiento o venopunción o hemorragia mucocutánea tales como equimosis (moretones) o sangrado gastrointestinal. La etiología de este sangrado puede deberse a problemas congénitos, como la hemofilia, o  adquiridos, incluyendo insuficiencia hepática.

La determinación de la causa de la hemorragia es un reto clínico tanto para los profesionales que tratan de forma primaria, así como los consultores de hematología debido a que el  sistema de coagulación está en continua evolución en los recién nacidos.

El sistema de coagulación se compone de elementos celulares (las plaquetas son las más importantes) de plasma y proteínas, todos los cuales trabajan en conjunto para proteger tanto de  la hemorragia como la trombosis. Las concentraciones de las proteínas plasmáticas son diferentes en los recién nacidos, en comparación con los niños mayores y adultos, y se someten a la maduración rápida durante los primeros seis meses de vida, en un proceso conocido como hemostasia del desarrollo. La figura 1 ilustra el desarrollo fetal de las procoagulantes y proteínas anticoagulantes.

Los Procoagulantes presentes en niveles similares al de los adultos en el nacimiento incluyen fibrinógeno, factor V (FV), factor VIII (FVIII) y factor de von Willebrand (VWF), mientras que los factores II (FII), VII (FVII), IX (FIX) y X (FX) (factores dependientes de vitamina K), y los factores XI (FXI), XII (FXII), precalicreína y cininógeno de alto peso molecular (factores de contacto) están presentes en aproximadamente 50% de los niveles del adulto en el nacimiento.

Coagulacion RN

Figura 1. Fetal development of the coagulation system. FV, factor V; FVII, factor VII; FVIII, factor VIII; FIX, factor X; AT, antithrombin; HCII, heparin cofactor II. Reproduced with permission from Jaffray J, Young G. Developmental hemostasis clinical implications from the fetus to the adolescent. Pediatr Clin N Am 2013; 60:1407–17.

Para equilibrar los niveles más bajos de procoagulantes, la mayoría de los anticoagulantes (antitrombina, cofactor II de heparina, proteína C y proteína S) son también más bajos en al nacimiento, aunque como un mecanismo de compensación, las niveles de α2macroglobulina anticoagulante es en realidad más alta en el nacimiento que en el adulto. Como resultado de estos niveles más bajos de las proteínas procoagulantes, el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo de protrombina (PT) se prolongan en los recién nacidos en comparación con el rango de los adultos. Estudios anteriores reportaron rangos de referencia para el TTPA, TP y los niveles de proteínas pro coagulante y anticoagulante, en recién nacidos de término y prematuro. Lamentablemente, estos rangos de referencia deben ser interpretados con precaución debido a la gran variabilidad de reactivos de laboratorio e instrumentos utilizados. El Comité Científico y Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) recomienda la creación de rangos de referencia pediátricos en cada hospital, aunque esto requiere mucho tiempo y es bastante costoso.

Esta revisión describe las diversas causas de sangrado en neonatos y proporciona orientación sobre cómo llegar al diagnóstico apropiado y sugerir diferentes opciones de tratamiento.

Leer artículo completo: The bleeding newborn: A review of presentation, diagnosis, and management

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