¿Es necesario la furosemida posterior a la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos prematuros?

By: Peter Cosgrove , Eleanor J Molloy

Arco Dis Child 2016; 101 : 868-870 doi: 10.1136 / archdischild-2016-311620

Los recién nacidos prematuros tienen altas tasas de transfusión y reciben aproximadamente 300 000 transfusiones de glóbulos rojos anualmente en los EE.UU. (1) Las transfusiones de glóbulos rojos son el producto sanguíneo más comúnmente utilizado con el 17% de todos los recién nacidos que recibieron  al menos una transfusión. (2) Los bebés que con frecuencia requieren una transfusión de glóbulos rojos abarcan aquellos que pueden desarrollar una anemia secundaria debido a la pérdida de sangre, sepsis, deficiencia de hierro o anemia del prematuro. (3) A pesar de que la transfusión es ahora extremadamente segura, las complicaciones como la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (TRALI) y sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) se cree que hay un bajo riesgo reconocido, sobre todo en los recién nacidos extremadamente prematuros enfermos con síntomas respiratorios. (4)

Los diuréticos se utilizan con frecuencia en la UCIN en la retención de líquidos, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia renal aguda. (5) Además de su efecto diurético, la furosemida induce vasodilatación pulmonar y sistémica, que ayuda a reducir la precarga. (6, 7) El uso de estos fármacos se asocia con trastornos electrolíticos relacionados con el efecto calciúrico de la furosemida e hiponatremia. (8) La furosemida reduce significativamente la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumenta las pérdidas de sodio y de potasio renales. (9) La furosemida también tiene efectos anti­inflamatorios con la reducción de  citoquinas, interleucinas y α factor de necrosis tumoral (TNF) de células inflamatorias periféricas. (10) Sin embargo, una dosis de 1 mg / kg pueden tener un efecto mínimo.

El uso de furosemida después de transfusiones de glóbulos rojos se origina a partir de informes que describen las complicaciones hemodinámicas de la anemia crónica en adultos y la hipervolemia resultante y aumento de la viscosidad en pacientes previamente euvolemicos. (11, 12) Esta población es muy diferente a los bebés prematuros con recarga de transfusiones de glóbulos rojos, principalmente debido a las pérdidas de sangre iatrogénicas. Un estudio realizado por Stefano y Bhutani (13) demostró un menor deterioro en el volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto usando furosemida después de la transfusión en neonatos con displasia broncopulmonar (DBP) Similarmente, el pequeño ensayo no aleatorio Stefano demostró una diferencia medida en el cumplimiento de volumen, pero ningún cambio en los parámetros clínicos (RR, necesidad de oxígeno o de ajustes del ventilador). En relación con este ensayo, se debe señalar que la furosemida se sabe que tiene un efecto sobre la mecánica pulmonar incluso en ausencia de una transfusión de sangre por lo que los efectos observados en el estudio puede no tener nada que ver con la transfusión, especialmente en lo que hubo efectos clínicos vistos.

O’Donovan y Bell (14) mostraron un volumen de plasma sin cambios a pesar de una disminución significativa en el total de agua, extracelular e intersticial corporal 4 horas después de la administración de furosemida en lactantes con BPD. En un ensayo controlado aleatorio (ECA), Balegar y Kluckow (15) demostraron un aumento significativo de oxígeno inhalado (FiO2)  24 horas después de la transfusión en el grupo placebo, en comparación con el grupo de furosemida. Sin embargo, el grupo que recibió furosemida tuvo una disminución inicial de la FiO2 seguido de un retorno a los niveles basales después de 24 horas después de la transfusión. La diferencia fue sólo estadísticamente significativa en los > 32 semanas en el momento de la transfusión. El porcentaje de variación estadísticamente significativa entre los grupos a las 24 horas del 7% sólo se correlaciona con un cambio absoluto en la FiO2 0,27 a 0,29, a lo que los autores consideran como no clínicamente significativa. No hubo ningún cambio en ninguno de los demás medidas respiratorias. Además, ninguna de las medidas cardiovasculares eran diferentes en los tratados con furosemida frente a los que no. En consecuencia, los autores de este trabajo llegaron a la conclusión de que la furosemida no hizo ninguna diferencia real clínicamente en los lactantes que recibieron una transfusión de sangre.

Antes de esto, Sarkar et al (16) publicaron un ECA piloto que demuestra ningún cambio en los parámetros clínicos o pulmonares 4 horas después de una dosis única de furosemida después de la transfusión de glóbulos rojos en comparación con el placebo en una cohorte de recién nacidos prematuros ventilados. Sin embargo, este estudio se terminó sobre la base de inutilidad durante el análisis interino que determina la necesidad de 122 sujetos, en comparación con sus 20 niños de muy bajo peso al nacer, para calcular la significación estadística. El estudio de Sarkar fue un estudio doble ciego, enmascarado ECA controlado con placebo, el uso de furosemida o placebo en electiva primera transfusión de glóbulos rojos en las primeras 2 semanas en 20 recién nacidos que reciben ventilación mecánica. Los autores estudiaron una amplia gama de parámetros respiratorios y cardiovasculares pre-­furosemida y 4 horas después de la furosemida, incluyendo el cumplimiento, la resistencia y la ventilación por minuto. Ellos no encontraron diferencias en estos parámetros pre y post y no replicar los hallazgos de cambio en el cumplimiento de la prueba Stefano.

En general, estos estudios han demostrado que la furosemida logra una diuresis significativa con la mejora de los parámetros del ventilador posterior a la transfusión de glóbulos rojos, sin efectos secundarios, pero los autores concluyeron que estos resultados no fueron clínicamente significativos. Sarai y Tejani (17) han publicado recientemente una revisión Cochrane sobre este tema, incluyendo adultos y niños tratados con furosemida profiláctica e incluyeron cuatro estudios de las cuales dos eran los estudios prematuros de Sarkar y Balegar y encontró resultados similares. Ninguno de los estudios añadió resultados a largo plazo después del alta hospitalaria.

Lo clínicamente Relevante:

  • Hay algunas pruebas de que una dosis única de furosemida es consistente con la reducción de la necesidad de oxigeno después de la transfusión, pero no ser clínicamente significativo.

  • No hay efectos perjudiciales identificados de una sola dosis de furosemida aunque se requieren más estudios para evaluar los daños.

Referencias

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