ANEMIA HEMOLÍTICA RECURRENTE: (Recurrent Isolated Neonatal Hemolytic Anemia: Think About Glutathione Synthetase Deficiency)

Autores: Isabelle Signolet, PhD, Rachel Chenouard, MD, Florine Oca, PharmD, Magalie Barth, MD, Pascal Reynier, MD, PhD, Marie-Christine Denis, MD, Gilles Simard, MD, PhD

Original de: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/138/3/e20154324.full.pdf?download=true

La anemia hemolítica (HA) del recién nacido debe ser considerada en casos de rápido desarrollo, grave o hiperbilirrubinemia persistente. Varias causas de hemólisis corpuscular se han descrito, entre los cuales defectos enzimáticos de glóbulos rojos son de particular preocupación. Presentamos un caso poco frecuente de defecto enzimático de glóbulos rojos en un bebé de sexo masculino, que presentó durante sus primeros meses de vida con recurrente y aislado hemólisis neonatal. Todas las causas principales fueron descartadas. A 6,5 meses de edad, el paciente presentó con la gastroenteritis que requieren hospitalización; fortuitamente, cromatografía ácido orgánico orina reveló un gran pico de 5-oxoproline. Antes de que se observó la asociación entre HA y 5-oxoprolinuria, la deficiencia de glutatión sintetasa era sospechoso y confirmado por una baja concentración de glutatión sintetasa y el colapso de la actividad de glutatión sintetasa en los eritrocitos. Por otra parte, el diagnóstico molecular reveló 2 mutaciones en el gen de glutatión sintetasa:. Un missense informó anteriormente mutación (.. C [656A> G]; p [Asp219Gly]) y una mutación todavía no se describe en el sitio de unión de la enzima (c [ 902T> C]; p [Leu301Pro]). Sin embargo, 15 días después, una muestra de control no reveló signos de 5-oxoprolinuria y la historia clínica descubrió administración de paracetamol en las 48 horas antes de la hospitalización.

Por lo tanto, en este paciente, la exposición acetaminofeno permite el diagnóstico de una forma leve de la deficiencia de glutatión sintetasa, caracterizado por aislado HA. El diagnóstico precoz es importante porque el tratamiento con bicarbonato, vitaminas C y E, y la eliminación de los factores desencadenantes se recomiendan para mejorar los resultados a largo plazo. La deficiencia de glutatión sintetasa debe ser examinado para en casos de HA recién nacido sin explicación.

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El logro de un diagnóstico preciso de la anemia hemolítica (HA) en un recién nacido es esencial para su buen cuidado. Principales causas de HA (Rhesus D aloinmunización excluidos) son incompatibilidad ABO, glóbulos rojos (RBC), trastornos de la membrana de glóbulos rojos, defectos enzimáticos y hemoglobinopatías.

Teniendo en cuenta los defectos enzimáticos RBC, deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y piruvato quinasa deficiencias son investigados sistemáticamente debido a su alta prevalencia. Sin embargo, muchas otras enzimas están implicadas en las rutas metabólicas de RBC y pueden causar HA. 2 Entre ellos, glutatión sintetasa (GSS) está implicada en la síntesis de glutatión (GSH), un potente antioxidante. 3 agotamiento de GSH puede ser constitutiva (defecto genético) 4 o inducida por diferentes factores desencadenantes (por ejemplo, las drogas, la sepsis grave, malnutrición) 0,5, 6 Hereditarias deficiencia de glutatión sintetasa (GSD) se clasifica en 3 fenotipos, de una forma leve con aisladas HA a una forma grave con HA, constante 5-oxoprolinuria, acidosis metabólica, y deterioro del sistema nervioso central.

Este caso describe el descubrimiento de GSD en un recién nacido que había presentado con HA aislados recurrente desde su nacimiento. El diagnóstico se realizó por casualidad, a los 6,5 meses de edad, mediante la identificación de 5-oxoproline en cromatografía de ácido orgánico orina (UOAC) inicialmente llevado a cabo para la detección de las causas de la hipoglucemia.

Caso clínico

El paciente fue el primer hijo de una unión no consanguíneos. Él nació a término después de un embarazo sin complicaciones. Su peso era de 3.110 kg (50 por ciento). Al nacer, se presentó con una anemia leve (hemoglobina [Hb], 13,2 g / dl) asociado con un alto nivel de bilirrubina sérica total (TSB) (/ dL [valores normales, 0-1 mg / dl] 13,1 mg). A 1 día de edad, se inició la fototerapia, lo que condujo a una disminución en el nivel de TSB. Durante la primera semana, los resultados de los análisis de sangre regulares revelaron una disminución progresiva de la Hb hasta 6 g / dl, asociado con un aumento en el nivel de TSB a 14,1 mg / dl. Una transfusión de sangre en el día 8 de Hb mejorado y las tasas de TSB (Tabla 1).

En este momento, no se observó acidosis metabólica, y no había pruebas de retraso en el crecimiento o neurológico o síntomas digestivos. Las principales causas periféricas de HA se descartaron primera: negativo Coombs resultado de la prueba y autoinmune análisis, ninguna anormalidad Hb observado (perfil normal de Hb según los resultados de la electroforesis de Hb), ausencia de deshidrogenasa o piruvato deficiencia de glucosa-6-fosfato quinasa, y normal ektacytometry resultados. En segundo lugar, se excluyeron las infecciones virales (virus de Epstein-Barr y megalocytovirus) y hemoglobinuria paroxística nocturna. Por último, una causa central fue eliminado por los resultados normales en el examen de aspirado de médula ósea. En el seguimiento, la Hb se controló inicialmente sobre una base semanal. Dentro de los 6 meses, la paciente presentó con 3 casos severos de anemia que requiere transfusiones de sangre (figura 1). se ha encontrado ningún factor desencadenante. A 6,5 meses de edad, el paciente fue admitido al servicio de urgencias pediátricas por gastroenteritis aguda por el que había recibido acetaminofeno 48 horas antes de la hospitalización. Se presentó con fiebre, diarrea episódica, y sin signos de trastorno neurológico. Su nivel de Hb se midió en 9,2 g / dl; una causa hemolítica de esta anemia se sugirió por el aumento de la actividad de lactato deshidrogenasa en 520 UI / L y un recuento de reticulocitos en 131 g / L (4,1%), a pesar de los valores normales de la TSB y haptoglobina (0,84 mg / dl y 120 mg / dl, respectivamente). Una concentración de haptoglobina detectable podría explicarse por el síndrome infeccioso; se incrementaron C-reactiva nivel de proteína y el recuento de leucocitos (datos no mostrados). La presencia de la hipoglucemia asociada con un síndrome infeccioso llevado a UOAC está llevando a cabo en el día 4 de la hospitalización para eliminar un defecto de la oxidación de ácidos grasos. El análisis reveló la excreción significativa de 5-oxoproline (ácido piroglutámico) igual a 8,649 creatinina mmol / mmol (valores normales, <70 mmol / mmol de creatinina). entonces GSD se sospecha debido a la asociación entre los gastos de HA y 5-oxoprolinuria (aciduria piroglutámico). Sin embargo, 15 días más tarde, no había ninguna señal de la 5-oxoprolinuria. Por lo tanto, se realizó un ensayo de GSH en RBC (1 mes después de la administración de acetaminofeno), y se puso de manifiesto una disminución de reducido y oxidado GSH en 0,98 mol informado a gramos de Hb (media de valor normal, 5,88 mol / g Hb) y 0,02 mol / g Hb (significa el valor normal, 0,235 mol / g Hb), respectivamente. El análisis molecular del gen GSS según el análisis de secuencia de ADN confirmó el diagnóstico, revelando 2 mutaciones heterocigotos (c [656A> G; 902T> C];.. p [Asp219Gly; Leu301Pro]). Cada padre era heterocigoto para 1 de estas mutaciones y nunca había mostrado ningún signo clínico de la deficiencia de GSH. Estas mutaciones se asocian con una actividad muy baja GSS en los eritrocitos en el paciente, igual al 2% en comparación con la muestra de control (0,1 frente a 4,6 pkat / mg de Hb en pacientes versus control, respectivamente [análisis llevado a cabo en el Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia] ). Una vez que se evocó el diagnóstico, se inició el tratamiento con vitamina E (10 mg / kg / d) y vitamina C (100 mg / kg / d). Los padres fueron instruidos para evitar las drogas y alimentos conocidos para precipitar HA en la deficiencia de GSH. A los 18 meses de edad, el desarrollo neurológico del paciente era normal, y que había estado libre de las crisis hemolíticas que requieren transfusión u hospitalización por 1 año (figura 1). Teniendo en cuenta su estilo de vida saludable, se interrumpió la administración de suplementos de vitamina. El paciente es ahora 4 años de edad y tiene HA moderada que es bien tolerado.
Si HA se observa con frecuencia en neonatología, su asociación con 5-oxoprolinuria es poco común. Este escenario debe evocar GSD, una enfermedad metabólica rara que se caracteriza por el agotamiento de GSH. Este caso llama la atención sobre esta enfermedad metabólica hereditaria asociada con HA en los recién nacidos. Clínicamente, la HA se caracteriza por la aparición de ictericia en las primeras 48 horas de vida. enfermedad hemolítica del recién nacido debe ser considerado antes de la hiperbilirrubinemia prolongada. Historia combinada con las pruebas de laboratorio químico y hematológico son herramientas esenciales para hacer un diagnóstico etiológico específico. En el presente caso, los resultados de las distintas pruebas de laboratorio se mantuvo normal, y se inició un tratamiento sintomático solamente por transfusión. Unos meses más tarde, el diagnóstico de GSD fue hecho de manera fortuita mediante la identificación de 5-oxoprolinuria. GSD es una rara enfermedad autosómica metabólica (OMIM 266130). GSD se puede dividir en 3 formas clínicas: una forma leve, que se presentan con HA y variable de 5 oxoprolinuria; una forma moderada, asociado con HA, constante 5-oxoprolinuria, y acidosis metabólica; y la forma grave, asociada con HA, constante 5-oxoprolinuria, acidosis metabólica, y los defectos neurológicos.

Fisiopatología se explica por una disminución de la concentración de GSH debido a la enzima mutada GSS, que es incapaz de cumplir su papel en el ciclo γ-glutamil. GSH ejerce retroalimentación negativa sobre γ-glutamil cisteína sintetasa, regulando así su propia formación (Figura 2A). Cuando GSS es deficiente, como en GSD, la retroalimentación negativa se pierde, lo que lleva a un aumento en cisteína γ-glutamil y por lo tanto un aumento de 5-oxoproline través de la vía cyclotransferase γ-glutamil. Posteriormente, 5-oxoproline acumula en los fluidos corporales y se puede quitar en la orina cuando se excede la capacidad de 5-oxoprolinase (Fig 2B); 5-oxoprolinuria es lo más a menudo secundaria en diversas situaciones que pueden producir depleción de GSH.


Las enfermedades hereditarias metabólicas, infección subyacente, la malnutrición y las drogas, en particular, son las principales causas. Entre éstos, el paracetamol, a través de su metabolito hepático (la imina N-acetylp-benzoquinona), es una causa bien conocida de las deficiencias de GSH. Observaciones de acetaminophen 5-oxoprolinuria adquirida se reportan regularmente en la literatura, lo que demuestra su efecto nocivo. La revisión de la historia clínica, se observó que el paciente recibió paracetamol a dosis terapéuticas a través de un período de 48 horas antes de su hospitalización. Como se señaló anteriormente, varios factores pueden afectar a las tiendas de GSH, causando fluctuaciones en los niveles locales. En las formas leves de GSD, como en el presente caso, el nivel de GSH intracelular es generalmente suficiente para evitar la 5-oxoprolinuria. 12 administración El paracetamol, lo que disminuye brevemente tasa de GSH, podría explicar el gran y transitorios excreción urinaria de 5-oxoproline 4 días más tarde. GSH, una molécula ubicua encontrado particularmente en RBC, es esencial para la integridad de la membrana celular, la protección de contra las especies reactivas del oxígeno y la reparación de daño oxidativo. Su deficiencia disminuye la potencia reductora de RBC y, por lo tanto, aumenta su susceptibilidad al estrés oxidativo. Este escenario explica la fragilidad celular y la membrana y el HA esferocítica resultante observó en el agotamiento de GSH debido a la GSD.

Actualmente, no son reconocidos en todo el mundo ~ 70 pacientes que tienen formas de leves a severos de GSD. Diagnóstico bioquímico se basa en el perfil orgánica aciduria, la cuantificación de glutatión celular, y el ensayo enzimático en RBC y las células nucleadas. 4 En nuestro caso, el paciente presentó con una forma leve de GSD, revelada por aislados de HA. De esta forma, sólo algunos de los pacientes afectados presentan concomitante 5-oxoprolinuria, y la participación de un factor desencadenante en el episodio de anemia es raramente descrito. Se observó Anemia en un hombre de 56 años de edad, después de la ingestión de habas (un factor desencadenante común de anemia por deficiencia glucose6-fosfato deshidrogenasa) y en una mujer, 1 de sus episodios de anemia se observó durante el embarazo que induce un consumo glicina. No factor desencadenante ha sido identificado en los otros casos. El acetaminofeno como un factor de activación sólo se ha mencionado en formas moderadas de GSD.

El diagnóstico de GSD en nuestro paciente fue confirmado por una disminución en la concentración de GSH y el colapso de la actividad de GSS en los eritrocitos. Una actividad muy baja ya se ha informado en la forma leve, lo que sugiere una relación compleja entre el genotipo y el fenotipo. Además, GSD fue confirmada por secuenciación de genes GSS. Este gen se localiza en el cromosoma 20q11.22, contiene 13 exones y codifica una enzima de ácido amino 474. Nuestra paciente se presentó con 2 mutaciones de sentido erróneo heterocigotos, que repercuten en aminoácidos conservados en el dominio catalítico. La mutación c.656A> G; pAsp219Gly se ha informado anteriormente sólo en form7 leve, y mostraron una disminución de la cinética. Para nuestro conocimiento, la otra mutación (c.902T> C; p.Leu301Pro) todavía no se ha descrito en la literatura. Esta variación se encuentra en el sitio de unión entre el sustrato y la enzima en un aminoácido altamente conservado y se predijo a ser “perjudicial” por SIFT (Instituto J. Craig Venter, La Jolla, CA) y MutationTaster (Charité, Berlin, Alemania), programas de predicción de patogenicidad. GSD es una causa rara de HA hereditaria; 5-oxoprolinuria es un marcador biológico interesante, pero inconstante y transitorio de las formas leves de GSD. En nuestro caso, sin la exposición al paracetamol, el diagnóstico podría haber sido retrasado. Dado que el tratamiento temprano con vitaminas C y E y eliminación de los factores desencadenantes son los más predictivo de los resultados a largo plazo, se propone buscar sistemáticamente GSD en los casos de HA inexplicable y aislada en la infancia mediante el uso de ensayo de GSH en los glóbulos rojos antes del análisis molecular, incluso si los resultados del UOAC son normales.

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