Base fisiológica para la presión positiva continua Nasal, alto flujo con cánula nasal humidificado y calentado, y la ventilación nasal

Dysart, K.C. CLINICS IN PERINATOLOGY Vol. 43 Nr. 4 Página: 621 – 631

Las modalidades de apoyo no invasivas están cada vez más presentes en el cuidado de los recién nacidos en una amplia variedad de enfermedades. A medida que los médicos han logrado evitar la intubación y ventilación mecánica en los recién nacidos prematuros y de término, las tecnologías disponibles para apoyar a estos grupos han crecido. A pesar de este rápido crecimiento que se pueden dividir en 3 grandes categorías de apoyo, todo intento se limita a entregar  presión de soporte a la nasofaringe en las dos fases de la respiración espontánea. El objetivo de todas las terapias es estabilizar un grupo heterogéneo de trastornos con algunas patologías comunes y evitar modalidades de apoyo invasivos.

Puntos Claves

  • Las modalidades de apoyo no invasivas utilizan diferentes aplicaciones y mecanismos de participación, pero sus mecanismos fisiológicos de apoyo son  similares.
  • Todos los modos de  apoyo ayudan a los proveedores  a evitar la ventilación mecánica y las lesiones asociadas a los pulmones y las vías respiratorias.
  • Ninguna de las modalidades puede alcanzar la meta ideal de ser la terapia adecuada para todos los pacientes a través del espectro de la edad y la enfermedad tratada en la unidad de cuidados intensivos para recién nacidos
El control de la ventilación es un sistema de retroalimentación complejo entre el sistema nervioso central y los pulmones a través del resultado de la ventilación alveolar que conduce a la tensión  normal de gas y el pH en un estado saludable. En un estado de enfermedad, la insuficiencia de oxígeno o  las concentraciones de dióxido carbono elevadas dan como resultado respuestas anormales en la sangre y en el bucle de realimentación dando lugar a cualquier incapacidad para corregir las anomalías o cese de la respiración. Las concentraciones de oxígeno baja en la sangre estimula los quimiorreceptores tanto en la carótida y los cuerpos de la aorta, mientras que las concentraciones elevadas de dióxido de carbono de manera similar elevan las concentraciones de dióxido de carbono en el líquido cefalorraquídeo. Estos cambios estimulan los quimiorreceptores centrales en el centro respiratorio medular a través de la señalización  de los nervios glosofaríngeo y nervios vagos. En respuesta, los nervios frénicos e intercostales, a través  del tracto corticoespinal descendente, estimulan la respiración más frecuentemente. Los mismos estímulos conducen a un aumento en la amplitud de la respiración, lo que conduce en última instancia a un aumento del volumen tidal. Estos cambios en última instancia conducen a un aumento de la ventilación minuto con la tendencia general a la normalización de la presión parcial de dióxido de carbono y el oxígeno con el impacto secundario de equilibrar el pH de la sangre.
Es bien sabido que los recién nacidos tienen una respuesta anormal a través de estos vías para acceder a las crecientes presiones parciales de dióxido de carbono y la caída de las concentraciones de oxígeno. La mayoría de los neonatólogos se centran en la relación entre presiones parciales ascendente y descendente  de dióxido de carbono en los patrones de respiración del recién nacido. Cuanto más prematuro es un bebé nacido, más probable es que el bebé va a tener apnea significativa.
Esta es la apnea en gran parte relacionada con la incapacidad del niño prematuro de responder con una respuesta lineal normal al aumento de presiones parciales de dióxido de carbono. Una de las terapias medicinales más comunes a disposición del neonatólogo, la cafeína, se dirige directamente a esta respuesta anormal, normalizando la pendiente cercana a la de los recién nacidos prematuros sanos sin apnea, o los bebés a término.
Los neonatos también demuestran una anormalidad importante en la forma en que responden a la hipoxemia. Aunque la respuesta inicial de los recién nacidos es aumentar la actividad respiratoria, y por lo tanto la ventilación minuto, esta respuesta es sólo temporal. Después de aproximadamente 1 a 2 minutos, los recién nacidos tienen depresión hipoxémica del impulso respiratorio. Esto resulta en el retorno a su estado inicial o incluso la depresión de la actividad respiratoria. Esta paradójica respuesta puede desempeñar un papel importante en la apnea observada en los recién nacidos prematuros.
Por último, es importante tener en cuenta el impacto de la permeabilidad de la vía aérea nasofaríngea y receptores de estiramiento pulmonares, y la interacción que tienen en sincronización respiratoria y mantenimiento de la ventilación por minuto. Los recién nacidos que sufren de apnea a menudo experimentan obstrucción de la vía aérea superior. Esta obstrucción puede estar relacionado con el control interrumpido en la capacidad del neonato para mantener una vía respiratoria superior patente en pro de  un tejido más compatible. La combinación de este y el movimiento anormal de la activación  de músculo faríngeo, en comparación con la contracción del diafragma, puede predisponer a que la vía aérea superior colapse. Los receptores de  estiramiento pulmonar también desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la inflación pulmonar apropiada, y en la prevención de la sobredistensión. Estos pueden ser un importante mecanismo a través del cual los enfoques terapéuticos discutidos aquí tiene  influencia en la sincronización respiratoria y apnea.
Aunque claramente el enfoque medicinal con cafeína es el más común en tratamiento de la apnea del prematuro, los médicos suelen utilizar todos los dispositivos no invasivos disponibles. Aunque la sincronización con el esfuerzo respiratorio del bebé es innecesario para terapias como de alto flujo cánula nasal y presión positiva continua nasal (CPAP), el tratamiento de la apnea con ventilación nasal ha sido limitado por la incapacidad para que coincida con el esfuerzo respiratorio del bebé. Como será discutido en otra parte de este problema, específicamente para la ventilación nasal, el uso emergente de la ventilación asistida neural (NAVA) ofrece la esperanza de sincronización para futuras aplicaciones y ensayos clínicos.

Deja un comentario