[JPEDS]¿Deberían los pediatras ser más proactivos en la consejería de niños sobre el riesgo de cáncer de piel? Implicaciones de la declaración de recomendación del USPSTF

  • OBEJETIVO:El número más reciente de JAMA incluye la declaración de recomendaciones actualizada del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) sobre consejería conductual para prevenir el cáncer de piel. En el mismo tema está el informe de evidencia de apoyo y la revisión sistemática2. Las recomendaciones difieren notablemente de la iteración de 20123 de las siguientes maneras: (1) ahora se recomienda la consejería para personas con tipos de piel clara desde la edad de 6 meses, antes de los 10 años; y (2) ahora se recomienda el asesoramiento selectivo para adultos mayores de 24 años con tipos de piel clara. La primera de estas nuevas recomendaciones ya es bien conocida por los pediatras. Intervenir temprano con los padres y los niños de la edad apropiada probablemente ayude a modelar comportamientos seguros en el futuro y disminuir los riesgos de cáncer de piel; no hacerlo dejará a esos mismos niños, condicionados a los malos hábitos en el transcurso de su juventud, relativamente refractarios a la educación posterior. Una amplia coalición de partes interesadas ha respaldado esta guía, incluida la American Cancer Society, 4 el Royal Australian College of General Physicians, 5 American Academy of Pediatrics, 6 American Academy of Dermatology, 7 y otros.No obstante, estas actualizaciones de recomendación del Equipo de Trabajo son importantes para los pediatras por varias razones.
  • METHODOS:Primero, el cáncer de piel es el tipo de cáncer más común en los Estados Unidos y su frecuencia es cada vez mayor.8 El melanoma es la segunda causa de muerte en pacientes de 15 a 25 años.9 En mi propia capacitación de residentes. en la década de 1990, me enseñaron que un niño nacido en los Estados Unidos tenía una probabilidad de 1 en 70 de desarrollar un melanoma maligno. Hoy les enseño a mis propios residentes que ese mismo riesgo está más cerca de 1 en 40. Alentadoramente, las tendencias recientes han identificado un descenso moderado en la incidencia de melanoma pediátrico desde 2004 hasta 2010 después de años de incrementos anuales de 2% a 3% .10En segundo lugar, la conexión más fuerte entre la exposición a la radiación UV (UVR) y el cáncer de piel es en la infancia y la adolescencia. Para la mayoría de las personas, la mayoría de la exposición UVR de por vida ocurre antes de los 18 años. También hay alguna evidencia de una ventana de vulnerabilidad biológica en la infancia y la adolescencia.11 La prevención significativa debe incluir los años de la infancia.En tercer lugar, la información reciente ha dejado en claro que el diagnóstico de melanoma pediátrico plantea desafíos únicos. En gran medida debido a las campañas de concientización pública, muchos adultos e incluso algunos niños conocen el acrónimo revelador de detección de melanoma: ABCD (asimetría, borde, color, diámetro). Pero hemos aprendido más recientemente que el melanoma pediátrico no necesariamente cumple con estas reglas. Lo más llamativo es la mayor tendencia del melanoma pediátrico a ser amelanótico o carecer de cualquiera de los pigmentos característicos de una neoplasia melanocítica. Los melanomas amelanóticos a menudo se presentan como pápulas sangrantes solitarias, rojas, que pueden confundirse fácilmente con granulomas piógenos. Cordoro y colegas, 12 en una cohorte retrospectiva de pacientes pediátricos con melanoma que abarca 25 años, mostraron que el 60% de los pacientes de 10 años o menos no cumplían los criterios ABCD tradicionales. En consecuencia, propusieron criterios revisados: A, amelanótico; B, sangrado; C, uniformidad del color; y D, de novo. A pesar de la publicación de esta nueva ayuda de detección de melanoma ABCD en 2013, la mayoría de los pediatras y muchos dermatólogos desconocen que el melanoma pediátrico no solo puede presentarse atípicamente, sino que a menudo se presenta. Dicho de otra manera, la detección del melanoma pediátrico sigue siendo precaria, lo que destaca aún más el papel esencial de la prevención.                                                                                                        En cuarto lugar, los esfuerzos para la prevención primaria del cáncer de piel en la población general han fracasado históricamente.13 Los esfuerzos de prevención del cáncer convencionalmente advierten contra los pecados de comisión: “No fume”. “No coma alimentos malos”. “Evite toxinas. “Los esfuerzos de prevención del cáncer de piel, en contraste, advierten contra los pecados de omisión y, por lo tanto, son más susceptibles a la educación temprana. El uso regular de bloqueador solar, sombreros y gafas de sol y el momento oportuno de las actividades al aire libre son conductas aprendidas. El valor de la consejería está lógicamente relacionado con la edad de la intervención. Los comportamientos seguros para el sol, similares a los idiomas, se aprenden de forma más rápida y sostenible en la vida. Los médicos de atención primaria pueden y deben incorporar asesoramiento sobre el comportamiento del cáncer de piel en sus conversaciones con los padres de los niños en los primeros años de vida, junto con sus recomendaciones sobre estilos de vida saludables y vacunaciones. La solidez de la evidencia adjunta a las recomendaciones de USPSTF, 1,2 más alta entre las personas de 6 meses a 24 años, respalda la necesidad de una intervención más temprana en un momento en que se preparan hábitos saludables.
    Otro desafío para la implementación exitosa de la consejería conductual protectora contra el sol es la notoria inadecuación del protector solar como única defensa contra el daño solar. Los esfuerzos integrales de protección solar incluyen no solo protección solar, sino también ropa adecuada, protección ocular y exposición prudente. Un buen ejemplo de este tipo de programa proviene de Australia, devastada por el melanoma, y ​​de sus omnipresentes anuncios “Slip, Slop, Slap” que comenzaron en 1981: ponerse una camisa, usar bloqueador solar y colgarse un sombrero.14 Lamentablemente, la mayoría de las personas, particularmente niños, considere la protección solar al comienzo, en el medio y al final de la fotoprotección, si hacen algún esfuerzo. La inadecuación de esta estrategia se ve agravada por la falsa promesa del factor de protección solar (SPF). Todas las clasificaciones SPF se generan en el laboratorio, en condiciones muy diferentes de las que usan los usuarios de los filtros solares. El mayor problema es uno de volumen. Para lograr niveles marcados de protección solar, los consumidores deben aplicar uniformemente 2 mg / cm2 de protector solar a todas las superficies expuestas; la mayoría de las personas consumen entre el 25% y el 50% de esta cantidad.15 Este falso sentido de protección puede, teóricamente, promover una mayor exposición y riesgo de la RUV. Este argumento también podría explicar el aumento de las tasas de cáncer de piel a pesar del aumento en el uso de bloqueador solar, aunque ninguna evidencia ha demostrado una conexión. Una barrera adicional para lograr niveles etiquetados de protección es la necesidad de volver a aplicar cada 2 horas, o después de nadar o sudar. Estas recomendaciones han sido hechas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Durante años, pero la mayoría de los estudios muestran una adherencia muy baja.16
    ¿Cómo operan los médicos de atención primaria la guía de USPSTF? Aunque las recomendaciones se limitan a individuos con tipos de piel clara, 1,2 es importante recordar que el tipo de piel es un continuo como el riesgo de cáncer de piel; los médicos de atención primaria deben considerar esta realidad ya que adaptan sus recomendaciones a su población de pacientes y a individuos específicos. La información debe ser relevante, accesible y oportuna. Por ejemplo, un joven de 16 años puede responder más a las apelaciones basadas en la apariencia que destacan los efectos del fotoenvejecimiento que a las estadísticas sobre el carcinoma de células basales. Los medios exactos, la frecuencia, el calendario y el lugar de la intervención educativa variarán, y los estudios no han sido lo suficientemente sólidos como para ser prescriptivos. El mensaje más amplio es claro, sin embargo, que aconsejar precaución en la exposición a un carcinógeno conocido17 evitará daños.
    ¿Hay desventajas en el asesoramiento? Una preocupación obstinada se relaciona con la asociación teórica de la deficiencia de vitamina D subexposición de la ciencia y UVR. A pesar de los esfuerzos de la industria de la curtiduría para sugerir lo contrario, esta es una asociación no probada. La estratificación del riesgo es apropiada, dada la relación inversa entre el riesgo de deficiencia de vitamina D y el cáncer de piel. La eficiencia de la producción de vitamina D en la piel es directamente proporcional al fototipo de la piel, con tipos de piel más oscuros menos capaces de convertir los precursores cutáneos en metabolitos activos debido a una mayor absorción de la radiación UV-B por la melamina. El riesgo de deficiencia de vitamina D en esta población es mayor, ya que el riesgo de cáncer de piel es proporcionalmente menor. El enfoque de las recomendaciones de USPSTF en individuos de piel clara se debe principalmente a las limitaciones de datos, pero también podría reflejar este riesgo asimétrico de deficiencia de vitamina D y cáncer de piel.¿Discutirá el cáncer de piel a una edad temprana la angustia de los niños? Un estudio reciente que incluyó pruebas genéticas de menores (edad promedio, 12.4 años) para CDKN2A p16, una mutación que confiere un riesgo elevado de melanoma, no encontró ningún aumento en la ansiedad 1 mes o 1 año después de la revelación del estado de la mutación.18 Estos autores encontraron que el comportamiento de protección solar independiente de los niños mejoró después de la intervención. Parece probable que las recomendaciones más recientes de USPSTF1 se reciban cómodamente ¿Discutirá el cáncer de piel a una edad temprana la angustia de los niños? Un estudio reciente que incluyó pruebas genéticas de menores (edad promedio, 12.4 años) para CDKN2A p16, una mutación que confiere un riesgo elevado de melanoma, no encontró ningún aumento en la ansiedad 1 mes o 1 año después de la revelación del estado de la mutación.18 Estos autores encontraron que el comportamiento de protección solar independiente de los niños mejoró después de la intervención. Parece probable que las recomendaciones más recientes de USPSTF1 se reciban cómodamente.
  • RESULTADOS:El cáncer de piel ha sido históricamente el campo de la medicina para adultos. Sin embargo, la incidencia está en aumento y supone una carga creciente para el sistema de atención de la salud; El impacto económico anual del cáncer de piel en los Estados Unidos se estima en $ 8.1 mil millones.19 Aunque el cáncer de piel sigue siendo raro en la infancia, la prevención comienza temprano, y las últimas recomendaciones de USPSTF1 nos recuerdan el papel del pediatra.

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