[JPEDS]Cuidado interdisciplinario de niños con displasia broncopulmonar severa

  • Los avances en el cuidado perinatal han mejorado drásticamente la supervivencia de los recién nacidos extremadamente prematuros y la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) no ha cambiado en las últimas décadas, lo que probablemente refleja el impacto de una mayor supervivencia de los recién nacidos extremadamente prematuros.1 El TLP sigue siendo el más morbilidad tardía frecuente del nacimiento prematuro, pero persisten muchas controversias sobre cómo definir mejor el TLP, evaluar su gravedad y prevenir la enfermedad.2 La atención clínica y la investigación en curso se han centrado principalmente en cuestiones relacionadas con la patogénesis y la prevención de la DBP en recién nacidos prematuros con el objetivo importante de reducir la incidencia de TLP a las 36 semanas de edad corregida, centrándose en los problemas relacionados con el cuidado respiratorio durante el curso de la unidad de cuidados intensivos neonatales tempranos (UCIN) 3. Sin embargo, algunos neonatos prematuros desarrollan una enfermedad respiratoria crónica particularmente grave y tienen comorbilidades que persisten a lo largo de su curso de UCIN y después del alta, como se refleja en la necesidad prolongada de alta le Veles de apoyo respiratorio, incluida la ventilación mecánica y las altas concentraciones de oxígeno inoculado. El tratamiento de los lactantes con BPD grave (sBPD) ha recibido menos atención con respecto a los estudios clínicos y las intervenciones cuando se compara con las estrategias preventivas, sin embargo, estos lactantes constituyen una población crítica que permanece en alto riesgo de morbilidades extensas y mortalidad tardía ( Figura 1). Conforme a las recomendaciones consensuadas de un taller de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), el TLP se define comúnmente por el requerimiento de oxígeno suplementario a los 28 días en recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación.4 Además, el TLP se divide en 3 grados de gravedad ( leve, moderada o grave) según las necesidades de soporte respiratorio a las 36 semanas de edad posmenstrual (APM) (Tabla I). La incidencia de sBPD se correlaciona inversamente con la edad gestacional y permanece 16% para todos los bebés nacidos a <32 semanas (Tabla I) .5 Lamentablemente, evidencia de alta calidad sobre la cual basar la atención para lactantes y niños con sBPD y las pautas de atención de consenso son deficientes. Estas lagunas de conocimiento han contribuido a la marcada variabilidad en la atención dentro y entre las UCIN en todo el país. Las definiciones actuales de NIH de DBP se centran casi exclusivamente en problemas relacionados con la UCIN, con una discusión limitada sobre los resultados respiratorios a largo plazo durante la infancia, la niñez y la adultez. Además, la clasificación de sBPD es muy amplia y no distingue entre los fenotipos propuestos de bebés con requerimientos de oxígeno persistentes y / o necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o cánulas nasales de alto flujo a las 36 semanas de edad posconceptual que tienen relativamente menos enfermedad respiratoria grave (tipo 1 sBPD, tabla I) de aquellos con TLP más extremo (o SPB tipo 2), que siguen siendo dependientes del respirador y con mayor frecuencia tienen complicaciones graves, incluida la hipertensión pulmonar, crecimiento deficiente y problemas del neurodesarrollo. Comprender los distintos factores prenatales, prenatales, genéticos o epigenéticos, o las comorbilidades que contribuyen a la SBPD, especialmente el fenotipo más severo (pBSB tipo 2), es fundamental para mejorar los resultados tardíos en este subgrupo. Las necesidades clínicas de los bebés con sBPD tipo 2 que requieren apoyo respiratorio continuo más allá de la edad corregida a término son diversas y complejas, y las estrategias de manejo que optimizar la supervivencia y los resultados a largo plazo son controvertidos e inciertos. Varios factores contribuyen al aumento de la morbilidad y la mortalidad en esta población. En primer lugar, hay pocas estrategias basadas en la evidencia para mejorar los resultados. En segundo lugar, los pacientes con TLP crónico dependiente del respirador han sido históricamente atendidos en entornos de atención aguda. Las estrategias de manejo para las enfermedades crónicas difieren considerablemente de las fallas respiratorias agudas, especialmente con respecto a los enfoques de la ventilación mecánica. Cuando se los compara con los enfoques hacia la insuficiencia respiratoria aguda, los intensivistas neonatales y pediátricos pueden tener menos experiencia con el manejo del respirador de los recién nacidos con enfermedad pulmonar crónica grave. Lo que es más importante, la mala comunicación entre los proveedores, los subespecialistas, el personal de enfermería y las familias durante la hospitalización prolongada puede llevar a una atención inconstante y resultados adversos. La alta rotación del personal y la comunicación poco frecuente entre los médicos y el personal de cabecera, así como entre los padres y el equipo médico pueden contribuir a estas incoherencias. Estos bebés tienen cursos clínicos complejos con morbilidades múltiples, que incluyen hospitalizaciones frecuentes durante toda la infancia y, a menudo, con mala continuidad de la atención. Los equipos de atención interdisciplinaria tienen el potencial de aliviar muchos de estos problemas y mejorar los resultados para estos bebés. Con base en estas preocupaciones, un grupo de médicos de programas de atención interdisciplinaria para bebés con sBPD en varios centros médicos importantes, incluidos neonatólogos, neumólogos, médicos de atención crítica, gastroenterólogos, enfermeras especialistas y otros, formaron la “Colaboración de BPD” para abordar controversias y promover la investigación para mejorar la Tabla I. Definición de BPD con severidad el cuidado de niños con sBPD. En esta revisión, presentamos un enfoque interdisciplinario para los pacientes con sBPD y sus familias a lo largo de la NICU y los cursos para pacientes ambulatorios. Se enfatiza el razonamiento para desarrollar el enfoque de equipo para la atención crónica, así como para resaltar las lagunas clave en el conocimiento de nuestra atención para los bebés con sBPD, que probablemente mejoraría con las investigaciones multicéntricas.

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