Factores de riesgo para fracaso a la extubación en la unidad de cuidados intensivos.

AUTORA: Dra. Valeria Berenice Sánchez Palacios.


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CITA: Cita: Silva A., Velarde K., Carreazo N., Escalante R. Risk factors for extubation failure in the intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2018. 30(3): 294-300 DOI: 10.5935/0103-507X.20180046


RESUMEN

 Introducción:
La ventilación mecánica (VM) es una medida de soporte vital para el 30-64% de los pacientes pediátricos admitidos a una unidad de cuidados intensivos (UCI). La literatura actual recomienda la extubación tan pronto como sea posible; sin embargo, aproximadamente el 4.9-22% falla este proceso y requiere re-intubación. Existen protocolos de extubación que deben durar entre 40-50% del tiempo total de la VM. Los criterios clínicos para extubación son: resolución de la causa que lo llevó a la falla respiratoria, adecuado intercambio de gases con PEEP <8 cmH2O, FiO2 <50%, soporte respiratorio espontáneo y mantenido, suspensión de sedantes y relajantes musculares, ausencia clínica de sepsis, presencia del reflejo tusígeno, corrección de cualquier alteración metabólica e hidroelectrolítica. Falla a la extubación se define como una necesidad de re-intubación o asistencia respiratoria dentro de las 48 horas posteriores a la extubación y provoca complicaciones como necesidad de traqueotomía, neumonía, daño pulmonar inducido por la VM, y aumento en costos y hospitalización.
 Métodos:
Se realizó un estudio de casos y controles en la UCI del Instituto Nacional de Salud del Niño (INS) entre el 2011-2015, calculando la prevalencia de pacientes bajo VM y aquellos con falla a la extubación (FE). Los criterios de inclusión fueron: que sea la primera extubación de pacientes entre 1 mes y 17 años 11 meses de vida que estuvieran bajo VM por más de 24 horas. Y dentro de los criterios de exclusión fueron que tuvieran malformaciones congénitas de la vía aérea y eventos múltiples de extubación. Se incluyeron 30 pacientes en el grupo A con FE y 120 en el grupo B con extubación satisfactoria (ES). Las variables principales utilizadas fueron FE y ES, ésta última definida como tolerancia a la ventilación espontánea sin soporte respiratorio en las 48hr posteriores a la extubación.
 Resultados:
La proporción de FE fue de 5.32% durante la VM, el 60% de los pacientes fueron varones, el 80% estuvieron bajo VM prolongada, el tiempo de estancia en la UCI fue 7 veces mayor en los de FE (p<0.001). La mayoría de los pacientes con FE estuvieron en una modalidad ventilatoria espontánea, mientras que los de ES estuvieron bajo SIMV (p<0.03), y el uso de adrenalina nebulizada fue mayor 65.83% en los pacientes con ES (p=0.004). Los factores de riesgo asociados para FE fueron: días de estancia en la UCI (OR: 1.04, 95% IC: 1.00-1.09), duración de la VM mayor a 7 días (OR: 3.84, 95% IC: 1.01-14.56), y el uso de sedantes por mayor a 5 días (OR: 4.81, 95% IC: 1.28-18.02).
 Discusión-conclusiones:
De acuerdo al estudio realizado, los pacientes pediátricos presentan mayor riesgo a FE si tienen una estancia prolongada en la UCI, si están bajo VM durante un tiempo prolongado mayor a 7 días (aumenta hasta 4 veces más el riesgo) y si reciben sedantes por mayor a 5 días.
Comentarios
 Evidencia actual sobre el problema en estudio:
o Gupta P., Chow V., Gosset JM., Yeh JC., Roth SJ. 2015, realizaron un estudio observacional retrospectivo donde compararon un grupo con falla a la extubación con los que tuvieron extubacción exitosa en pacientes en una UCI en pacientes que fueron sometidos a trasplante de corazón ortotópico. Encontraron que en estos pacientes es frecuente la FE por causas diversas y los que tuvieron ES se asoció a mejoría en la presión arterial media, menor soporte inotrópico y menor necesidad de oxígeno suplementario.
o Cruces P. et al. 2008, realizaron un estudio retrospectivo en pacientes que estuvieron >24 hr bajo VM y que se extubaron, encontrando una tasa del 5.3% de FE con mayor probabilidad los pacientes con mayor tiempo de infusión de sedantes, opioides y en VM, además de los que estuvieron >7 días en VM aumentó 7 veces el riesgo de FE.
o Hiremath GM., Mukhopadhyay K., Narang A. 2009, condujeron un estudio con 82 neonatos bajo VM, encontrando 26.8% de FE, con principales riesgos como presencia de ducto arterioso persistente, colapso pulmonar postextubación y neumonía, además de mayor tiempo bajo VM, y con mayores gradientes de oxígeno arterial pre-extubación (p=0.001).

 Principales problemas relacionados al estudio:
El estudio tiene ciertas limitaciones y probables sesgos de medición debido a que la información no se recogió directamente de los pacientes, sino de una base de datos y reportes médicos. El 18.18% de los casos de FE se perdieron debido a falta de información, los casos incluidos dependían de la admisión y diagnóstico en el hospital donde se llevó a cabo la investigación y la extubación fue basada en juicio clínico. Hubo 4.84% de extubaciones accidentales que no afectaron al estudio al ser excluidas por criterios de restricción.
Análisis final y conclusiones
 Con los antecedentes y los hallazgos del estudio analizado, se demuestra la importancia de realizar un protocolo de extubación en cuando se identiquen criterios para ello y así lograr una extubación temprana para disminuir las complicaciones ya mencionadas.

Puede descargar el artículo original completo en: ALNOR A. 2019

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