Sedación y analgesia en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica en unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina

AUTORA: E.U Maribel Garrido Acuña


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CITA: Taffarela P, Bonettoc G, Jorro F, Meregallia C. Sedación y analgesia en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica en unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina. Archivos Argentinos de Pediatría. 2018. 116(2):196-203
DOI: www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2018/v116n2a10.pdf


RESUMEN

Introducción: Los niños en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) están expuestos a padecer dolor, estrés y ansiedad debido a su enfermedad, el tratamiento o el ambiente. La adecuada sedación y analgesia son fundamentales para su cuidado, especialmente, en aquellos que requieren asistencia ventilatoria mecánica (AVM).
Métodos: Estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, realizado a través de encuestas enviadas por correo electrónico.
Resultados: Se encuestaron y respondieron 45 UCIP. El 18% (N= 8) utiliza un protocolo de sedoanalgesia de seguimiento estricto, mientras que el 58% (N= 26) siguen un protocolo “tácito” producto de la automatización en la práctica. Las drogas más utilizadas son el midazolam para sedación y fentanilo para analgesia. El 31% (N= 14) de las UCIP monitorizan la sedación con escalas de evaluación (Ramsay modificada y/o Comfort). El 4% (N= 2) realizan la interrupción diaria de la sedación en forma programada. En pacientes de difícil sedación, la dexmedetomidina es la droga más utilizada como coadyuvante. El 73% (N= 33) de las unidades utilizan bloqueantes neuromusculares ante indicaciones precisas, y un monitoreo clínico. El 20% (N= 9) de las UCIP tienen un protocolo de destete para la sedoanalgesia, la morfina y lorazepam son las drogas más frecuentemente utilizadas.
Conclusión: Existe un bajo porcentaje de protocolización en la práctica habitual del manejo de la sedoanalgesia en pacientes con AVM en las UCIP encuestadas.

Comentarios 
Evidencia actual sobre el problema del estudio
Los pacientes pediátricos internados en una unidad de cuidados intensivos se exponen no solo a dolor, sino también a estrés y ansiedad, ya sea como consecuencia de la enfermedad en sí, los procedimientos dolorosos y el ambiente. En este contexto, la adecuada sedación y analgesia son componentes fundamentales en el cuidado, sobre todo para aquellos que se encuentran con asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Lograr una sedoanalgesia ideal mejora bastante la seguridad del paciente, ya que permite mantenerlo tranquilo, sensible a estímulos, adaptado al ventilador mecánico, con bajo riesgo de extubaciones no programadas y con disminución de los días de AVM y de hospitalización, objetivo muchas veces difícil de alcanzar en el paciente pediátrico.
Los autores de este este artículo pretenden reportar la práctica habitual en el manejo de la sedación y analgesia de los pacientes conectados a ventilación mecánica en las UCIP de Argentina, con el fin de conocer su uso en el país y compararlo con el reporte bibliográfico para intentar de esta forma mejorar sus prácticas terapéuticas.
El estudio se realizó a través de encuestas de 10 preguntas cada una enviadas por correo electrónico a 45 UCIP de distintas áreas geográficas de Argentina durante el mes de marzo del 2017. De este análisis se reporta que más de la mitad de los centros se guían por un protocolo tácito con manejo automatizado de la práctica y un bajo porcentaje cuenta con protocolo de analgesia de seguimiento estricto. En relación a los fármacos utilizados, casi la totalidad de los encuestados comienzan con sedación y analgesia en infusión continua, dentro de ellos el midazolam y la ketamina se utilizan en el 100% de las UCIP, donde el primero se ocupa con mayor frecuencia. En el caso de los analgésicos opioides, el fentanilo y la morfina se utilizan en el 100% de las UCIP, siendo el primero el más frecuente. Para el monitoreo de la sedación, sólo un tercio de los encuestados utilizan escala de evaluación (Ramsay modificada o Comfort) y la diferencia solo por evaluación clínica. En el caso de sedación dificultosa se utiliza con mayor frecuencia dexmedetomidina. El uso del propofol es más infrecuente probablemente por su asociación con el SIP (síndrome infusión de propofol). Se recurre a BNM (bloqueo neuromuscular) en situaciones específicas y en bajo porcentaje en forma rutinaria programada. El monitoreo se realiza por evaluación y observación clínica por parte del equipo a cargo. La interrupción diaria de la sedación se encontró como una práctica muy poco habitual. Solo un 20% de las UCIP se guían por protocolos de destete para sedoanalgesia, el grupo restante adapta el destete a cada paciente; la morfina y el lorazepam son las más utilizadas. El síndrome de abstinencia (SA) tuvo una prevalencia del 34-70% en pacientes con sedoanalgesia, lo que se asoció a complicaciones médicas y psicológicas. El uso de metadona y/o dexmedetomidina para facilitar el destete de opioides en infusión continua ocupó un lugar preponderante en este trabajo.
La evidencia del uso de protocolos en paciente adulto ha demostrado buenos resultados, situación no evidenciada en pediatría. Los autores han analizado diferentes estudios pediátricos comparativos en relación no solo al fármaco adecuado sino que también al manejo ya sea protocolizado o no protocolizado, presentando resultados contradictorios.

Principales problemas relacionados al estudio
Los autores relatan que el presente estudio refleja el uso de sedación y analgesia sólo en algunas UCIP de Argentina, teniendo como limitaciones la característica del autoreporte de las encuestas, el muestreo por conveniencia y la toma de sólo una encuesta por UCIP.

Análisis final y conclusiones 
El adecuado manejo de sedación y analgesia en el paciente crítico pediátrico con asistencia ventilatoria mecánica es el pilar fundamental para lograr tanto el bienestar del niño enfermo como la efectividad de la terapia.
Es ideal que las UCIP cuenten con un protocolo de sedación que incorporen a la práctica habitual y evitar así eventualidades que pueden dificultar el destete; la ventilación mecánica no está exenta de complicaciones.
El midazolam como sedante y el fentanilo como analgésico son los fármacos más utilizados; tener siempre presente el cuidado no farmacológico. El monitoreo debe ser estricto y se puede evaluar mediante la aplicación de escalas de sedación y dolor adaptadas a pediatría. No olvidar que estamos frente a un paciente que muchas veces no puede expresar el dolor. El síndrome de abstinencia asociado a la sedación prolongada se presenta en un alto porcentaje de pacientes, es importante contar con protocolos de destete de sedación que nos facilite evitarlo o tratarlo en forma precoz. Considero indispensable continuar buscando evidencia que nos permita encontrar las mejores alternativas para el manejo de estos pacientes, aportando no solo en la pronta recuperación y bienestar del niño y sus padres, sino también en la optimización de los recursos y costos en salud.

Puede descargar el artículo original completo en: TAFFAREL P

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