EL PANORAMA CAMBIANTE EN LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO PREMATURO AL NACER

AUTOR:  Dr. Ediberto Ruiz Martínez


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CITA: Pas ABt, Stuart B. Hooperb, Dekkera. J. The Changing Landscape in Supporting Preterm Infants at Birth. Neonatology doi:101159/000497421 2019;115(4):392.


RESUMEN

La mayoría de los recién nacidos prematuros (RNP) tienen dificultad al nacer para ventilar sus pulmones inmaduros y requieren apoyo respiratorio. Para minimizar daño, actualmente se evita la intubación y ventilación mecánica; el enfoque en el cuidado ventilatorio se ha desplazado hacia la ventilación no invasiva. Esta incluye presión positiva continúa de la vía aérea (CPAP) y/o ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) vía mascarilla facial. La ligadura umbilical inmediata (LUI) se considera necesaria cuando se requiere estabilizar a un prematuro y trasladarlo a una plataforma (cuna térmica) para su manejo. Recientemente ha habido mejor conocimiento de los mecanismos que controlan los cambios fisiológicos pulmonares y cardiovasculares que ocurren durante la transición a la vida extrauterina. En esta revisión nos enfocamos en dos hallazgos recientes en el RNP y modelos animales durante la transición, que consideramos son potenciales “cambios del juego” que pueden alterar el panorama de cómo se atiende al RNP al nacer.
La laringe
En estudios clínicos previos se ha hecho aparente que la IPPV no fue efectiva para llevar volumen corriente al pulmón y que la ventilación pulmonar ocurrió sólo después de que el RNP inició la respiración. Además, van Vonderen y cols. también demostraron que durante la ventilación con mascarilla en el RNP hay distensión de la vía aérea superior. Así, la IPPV solo está ventilando la orofaringe y la frecuencia cardíaca no incrementa hasta que el RNP hace una respiración espontánea y abre la laringe. La laringe está cerrada en el feto para contener el eflujo del líquido pulmonar y promover la expansión y crecimiento del pulmón; pero al nacer, se requiere la apertura de la laringe para lograr la ventilación pulmonar. Los mecanismos que controlan la función de la laringe no son claros, pero resultados preliminares sugieren que están fuertemente ligados a la estimulación/supresión de la respiración: cuando la respiración se estimula, la laringe se abre, pero cuando la respiración es inhibida, la laringe se cierra. Así que, la ventilación y la oxigenación juegan un papel muy importante en esto. Suena como una “trampa sin salida”: para una laringe abierta necesitas ventilación y oxigenación pulmonar, pero para ventilación y oxigenación pulmonar necesitas una laringe abierta. De cualquier manera, una respiración espontánea es capaz de romper este ciclo. En un estudio reciente, Humberts y cols. observaron que el RNP en efecto respira cuando recibe ventilación con mascarilla, pero el esfuerzo respiratorio fue significantemente menor cuando se comparó con el RNP que recibió solo CPAP. Recomendada en las guías internacionales de reanimación, la estimulación táctil a menudo no se realiza en prematuros, pero mejora el esfuerzo respiratorio y la oxigenación. La cafeína es otra opción que actúa vía el centro respiratorio con un efecto directo sobre la actividad diafragmática. Otro factor que influye en el esfuerzo respiratorio es el nivel de oxigenación al nacimiento. El nivel adecuado de oxigenación al nacer no está claro, pero como la hipoxia inhibe la respiración antes y después del nacimiento, parece lógico buscar niveles más altos de oxígeno de lo que se acepta actualmente en los primeros minutos, siempre y cuando se evite la hiperoxia utilizando titulación de FiO 2 .
El cordón umbilical
El tiempo de ligadura del cordón umbilical se ha convertido en un tema de discusión para neonatólogos y obstetras. Los obstetras implementaron el pinzamiento umbilical inmediato (PUI) como parte de la prevención de la hemorragia materna postparto y los hallazgos del impacto negativo en el recién nacido (RN) fueron ignorados. La práctica ha cambiado ahora y el pinzamiento umbilical tardío (PUT) es benéfico para RN a término o prematuros. En RN a término y prematuros estables, el PUT por al menos un minuto, se recomienda porque se cree que la transfusión placentaria va ser completa, llevando a un volumen sanguíneo mayor y menos deficiencia de hierro en la etapa de lactante; también se ha demostrado menor mortalidad en los RN estables, pero los RN que requieren estabilización/reanimación han sido excluidos de estas observaciones. Hay muchos más potenciales beneficios si el cordón es pinzando hasta después de que el pulmón ha sido ventilado, esto se llama pinzamiento umbilical basado en la fisiología (PUBF) y conduce a una transición hemodinámica más estable ya que la precarga y el gasto cardíaco (GC) se sostienen y se evitan las grandes alteraciones hemodinámicas sistémicas y cerebrales durante la transición.
Antes del nacimiento, la resistencia vascular pulmonar es alta y el flujo sanguíneo pulmonar bajo, contribuyendo así poco a la precarga ventricular. En sí, el GC del corazón izquierdo en el feto depende grandemente del retorno venoso de la placenta. Cuando el cordón se pinza antes de que los pulmones se hayan ventilado, el corazón izquierdo súbitamente pierde una gran proporción de su precarga, con la consecuente pérdida súbita de su GC. Además, la pérdida súbita de la circulación placentaria incrementa mucho la resistencia vascular periférica que inicialmente causa un aumento en la presión vascular y flujo sanguíneo carotídeos, pero es seguido por una reducción en el GC, llevando a bradicardia y una subsecuente disminución en la presión vascular y flujo sanguíneo carotídeos. Esto finalmente lleva a hipoxia cerebral y periférica, que causa vasodilatación cerebral en un intento por incrementar el flujo sanguíneo vascular para compensar, y el reanimador usualmente da más oxígeno para corregir la hipoxia. Parece que todos esos cambios en el flujo y presión sanguínea y la oxigenación pueden ser evitados con el PUBF. Evitar estos cambios en la función hemodinámica puede tener el potencial de disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
Conclusiones
Los hallazgos recientes en los cambios fisiológicos durante la transición al nacimiento pueden tener un gran impacto en como atendemos a los prematuros al nacer. La mayoría de los RN prematuros no nacen asfixiados. Se ha hecho claro que la laringe esconde la ventilación con mascarilla cuando se apoya a un prematuro con respiración insuficiente. La investigación futura se debe enfocar en hallar la mejor manera de estimular y apoyar el esfuerzo respiratorio endógeno. Se debe re-enfatizar la estimulación táctil y definir una guía apropiada. La cafeína mejora el esfuerzo respiratorio y se debe investigar su administración antenatal como una alternativa. El nivel de oxigenación al nacimiento aún no está claro, el efecto inhibitorio de la hipoxia al nacer debe ser considerado en la búsqueda de una SpO 2 óptima. El CPAP ha demostrado mejorar el esfuerzo respiratorio pero se necesitan estudios que comparen diferentes niveles de presión. Ha quedado claro que, si es posible, el PUI debe ser evitado. Claramente se ha demostrado que el RN se benéfica más cuando el pinzamiento del cordón se realiza hasta que el pulmón ha sido ventilado. Esto no es un problema en la mayoría de los RN que respiran adecuadamente, pero si en los que requieren reanimación. Se necesita realizar la estabilización muy cerca del canal del parto y al mismo tiempo evitar la pérdida de calor, pues el tiempo necesario para establecer la ventilación puede ser muy variable. La pregunta que continúa es si se necesitan las mesas de reanimación diseñadas para llevar el PUBF y asegurar todos los pasos de la reanimación u optar por estabilizar al RN en las piernas de la madre.
Es posible que el cambio de enfoque hacia el PUBF y la estimulación y apoyo de la ventilación espontánea puedan en sí hacer un gran cambio en el panorama clínico neonatal.
Comentarios:
En una revisión previa Katheria AC propone el ordeño del cordón umbilical (OCU) con una alternativa en los recién nacidos no vigorosos al nacer con los siguientes beneficios: restauración de la precarga del ventrículo izquierdo, estimulación de la respiración y mejoría en el flujo sanguíneo pulmonar y cerebral. En RN prematuros el OCU comparado con el PUI demostró aumento de la presión sanguínea, hemoglobina, gasto urinario, oxigenación cerebral, disminución del riesgo de hemorragia intraventricular, menor enfermedad pulmonar crónica, menos enterocolitis necrotizante y reducción de la necesidad de transfusión.
Conclusión final:
Está bien establecida el PUBF en los recién nacidos a término y prematuros estables. Urgen guías para determinar cuándo usar las técnicas de PUI y OCU sobre todo en el RN que requiere reanimación inmediata por depresión severa.

Puede descargar el artículo original completo en: TE PAS 2019

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