PROBLEMAS UROLOGICOS COMUNES EN NIÑOS: ENFERMEDADES INGUINO-ESCROTALES.

AUTOR: Dr. Ediberto Ruiz Martínez


CITA: Chan IHY, Wong KKY. Common Urological problems in children: inguinoescrotal pathologies. Hong Kong Med J 2017; 23:272-281. DOI: 10.12809/hkmjJ165061


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RESUMEN

En este documento nos enfocamos en las enfermedades urológicas comunes del niño. Se discutirá hernia inguinal/hidrocele, testículo no descendido, escroto agudo y varicocele. Tienen un amplio espectro de enfermedad, pero pueden tener presentaciones clínicas similares y pueden ser descubiertas por los padres en la evaluación pediátrica de rutina o incidentalmente.

Hernia inguinal/hidrocele

Uno de cada quince niños va desarrollar hernia inguinal (HI) antes de los 15 años. Ambos, la HI y el hidrocele ocurren por la falta de cierre del processus vaginalis(PV). ElPVseforma de una extensión del peritoneo durante el descenso testicular al escroto en el feto, éste normalmente se cierra cuando el descenso testicular se completa. La incidencia de HI es más alta en menores de 1 año y luego disminuye. En prematuros la incidencia es más alta sobre todo en < 32 semanas de gestación con una incidencia reportada de 9.34%. Las hernias derechas son más comunes (la relación de hernia derecha, izquierda y bilateral es de 59%, 29% y 12% respectivamente), los niños se afectan 10 veces más que las niñas; 99% de las HI en niños son del tipo indirecto. El hidrocele es un colección anormal de líquido a lo largo del PV y puede ser comunicante o no comunicante, el no comunicante incluye el hidrocele escrotal y el hidrocele de cordón. Para el hidrocele que se presenta antes del año de edad, hay un 62.7-89% de probabilidad de resolución espontánea completa, con un tiempo medio de resolución de 6 meses.

Un hallazgo positivo en la ultrasonografía (USG) correlaciona con hallazgos quirúrgicos positivos. Aun así, mientras una USG positiva es fuertemente sugestiva de una HI clínica, un hallazgo negativo debe ser interpretado con precaución. La USG no es un procedimiento de rutina para el diagnóstico de HI, está indicada cuando hay duda entre una hernia incarcerada versus un hidrocele de cordón o preocupa enfermedad testicular subyacente en el hidrocele. Una vez que el diagnóstico de HI se realiza, está indicada la cirugía, no importa la edad, debido al riesgo de incarceración. Ya que los niños pequeños y lactantes tienen mayor riesgo de incarceración, se aconseja programar una cirugía temprana. Para el manejo en bebés prematuros hay muchos factores que deben ser tomados a consideración, nosotros ofrecemos la reparación cuando el peso alcanza los 2.5kg y no hay ninguna indicación para adelantar o retrasar la cirugía.

Hay una alta probabilidad de resolución espontánea del hidrocele durante el primer año de vida. Los pacientes deben ser seguidos durante los primeros 1 a 2 años de vida. Se les debe ofrecer cirugía a los pacientes con hidrocele persistente, hidrocele gigante o sintomático, hidrocele asociado con hernia inguinal u otras condiciones (presencia de derivación ventriculoperitoneal o que requiera diálisis peritoneal). La HI contralateral metacrónica –presencia de hernia contralateral- se puede presentar después de la reparación exitosa de una HI. Son factores de riesgo una presentación inicial de hernia izquierda y la prematurez. Hasta ahora, la examinación laparoscópica contralateral de rutina ha mostrado una frecuencia de PV contralateral permeable de 30 a 39%.

Testículo no descendido (TND) o criptorquídea

La criptorquídea tiene una incidencia de 22.8 por 10 000 nacidos vivos. Es una condición muy importante por sus secuelas de infertilidad, malignidad testicular y HI acompañante. El descenso testicular se da en dos fases, la trans-abdominal y la inguino-escrotal. La primera termina alrededor de las 15 semanas de gestación (SDG) y la segunda usualmente inicia alrededor de las 25 SDG y termina a las 35 SDG. Ambas fases son controladas por hormonas. Condiciones conocidas por estar asociadas a criptorquídea incluyen prematurez, síndrome de Klinefelter y defectos de la pared abdominal como el onfalocele.

Un testículo retráctil debe distinguirse claramente de uno no descendido. El clínico debe ser capaz de llevar el testículo retráctil hacia abajo al escroto y éste debe permanecer ahí un momento, para luego retraerse con el reflejo cremasteriano. Los pacientes con testículos retráctiles tienen un volumen testicular y fertilidad normales. El testículo ascendente es una condición en la que el testículo está previamente en el escroto pero luego asciende, se postula que la causa es que el cordón espermático no enlonga con la edad; el testículo ascendente tiene una histopatología similar al TND; se recomienda la orquidopexia

El factor clínico más importante es si el testículo es palpable o no. Si no es palpable se debe considerar un testículo intra-abdominal, un testículo atrófico o uno ectópico. Se puede usar la USG para detectar la localización, ésta tiene una alta sensibilidad para el testículo inguinal y una baja sensibilidad para el intra-abdominal. Se sugiere una laparoscopia cuando el testículo no puede ser detectado al examen físico y USG. Actualmente la cirugía temprana de un TND está dirigida a reducir el riesgo de malignidad y preservar la fertilidad. Se aconseja que todos los pacientes con TND detectados al nacer sean revalorados a los 6 meses y referirlos al especialista si la condición persiste. La orquidopexia es aconsejable antes de los 18 meses de edad. Guías internacionales no aconsejan el uso de terapia hormonal para inducir descenso testicular por la evidencia de baja frecuencia de respuesta y eficacia a largo plazo.

Escroto agudo

Aunque diferentes enfermedades pueden presentarse clínicamente con escroto agudo, el diagnóstico diferencial top para todos es la torsión testicular, porque ésta condición necesita una apreciación clínica precisa y manejo urgente. La incidencia de torsión testicular es de 2.9 por 100,000 por año en hombres menores de 25 años, con una distribución bimodal y picos de incidencia en la lactancia y en la adolescencia. El diagnóstico depende principalmente de la evaluación clínica. Son signos clínicos de torsión: hinchazón, hidrocele, posición alta y transversa del testículo y ausencia del reflejo cremasteriano. La exploración escrotal incluye el examen abierto  y la decisión de mantener o remover el testículo afectado así como fijar el contralateral. Una anomalía en “campana y badajo” puede ser encontrado durante la revisión. Aun después de un rescate testicular exitoso, se ha reportado atrofia casi en el 50% de los pacientes. Los pacientes que se presentan con dolor de más de un día es más probable que desarrollen atrofia testicular. Otras causas de escroto agudo incluyen torsión de un anexo testicular (Hidátide de Morgagni), epidídimo-orquitis, edema escrotal idiopático, hernia incarcerada, o púrpura de Henoch-Schönlein.  La torsión de un anexo testicular se presenta de manera muy similar a la torsión testicular. Una lesión en forma de guisante duro y firme puede ser palpable en la cabeza del epidídimo, puede además apreciarse el signo clásico del “punto azul”; el tratamiento es observación o resección del anexo testicular. La epidídimo-orquitis es una forma de infección de vías urinarias.

 Varicocele

El varicocele es una dilatación venosa anormal y/o tortuosidad del plexo pampiniforme en el cordón espermático. Clínicamente se aprecia como “bolsas de gusanos” y se identifica en el 15% hombres sanos y en más del 35% de los hombres con infertilidad primaria.  Aparece en niños adolescentes, 7.8% en niños de 11 a 14 años y 14.1% en los de 15 a 19 años. Se ha encontrado que la espermatogénesis puede afectarse aún a edades de 17 a 19 años.  El grado I es un varicocele palpable solo con la maniobra de Valsalva; un grado 2 es fácilmente palpable con o sin Valsalva, pero no visible; el grado 3 es un gran varicocele fácilmente palpable y detectado a la vista del escroto; ambos testículos deben ser revisados y medidos, la discrepancia de tamaño o atrofia testicular puede reforzar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Debe examinarse también el abdomen, cualquier masa/tumor que causa compresión u obstrucción de las venas renales o vasos gonadales puede presentarse con varicocele. No hay consenso de las indicaciones de tratamiento quirúrgico aunque éstas pueden incluir varicocele con disminución ipsilateral del volumen testicular, varicocele bilateral, y varicocele con calidad alterada del semen.

Conclusiones

  • Una apropiada exploración física es importante para establecer el diagnóstico de hidrocele, hernia inguinal y testículo no descendido.
  • Una hernia inguinal pediátrica clínicamente evidente debe repararse quirúrgicamente cuando las condiciones generales del paciente permiten la anestesia general no importa la edad.
  • El hidrocele infantil debe ser manejado de manera expectante, se debe enseñar a los padres a detectar una hernia inguinal asociada
  • El testículo no descendido está asociado con problemas de infertilidad, riesgo aumentado de torsión y malignidad testicular. Se aconseja orquidopexia temprana (< 18 meses de edad).
  • La torsión testicular es una urgencia quirúrgica, se debe referir al especialista de manera rápida, estudios como la USG pueden confundir al clínico y retrasar el manejo quirúrgico.
  • El varicocele está asociado con atrofia testicular e infertilidad. Se debe excluir una masa intraabdominal. En algunos estudios se ha encontrado recuperación del crecimiento del testículo afectado después de la cirugía.

Puede descargar el artículo  original completo en: hkmj165061

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