Bronquiolitis en lactantes y niños: Características clínicas y diagnóstico

CITA: Piedr, P. and Stark, A. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UptoDate  Wolters Kluwer 2019 Marzo(1): 1.


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INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis, una infección de las vías respiratorias inferiores que afecta principalmente a las vías respiratorias pequeñas (bronquiolos), es una causa común de enfermedad y hospitalización en bebés y niños pequeños.
La microbiología, la epidemiología, las características clínicas y el diagnóstico de la bronquiolitis se presentarán aquí. El tratamiento, el resultado y la prevención de la bronquiolitis en los niños, el virus respiratorio sincitial y la evaluación emergente de los niños con dificultad respiratoria aguda se discuten por separado:
(Ver «Bronquiolitis en lactantes y niños: Tratamiento, resultados y prevención».)
(Ver «Infección por virus sincitial respiratorio: Características clínicas y diagnóstico» y «Respiratorio infección por virus sincitial: Tratamiento» e «Infección por virus sincitial respiratorio: Prevención».)
(Ver: «Dificultad respiratoria aguda en niños»: Evaluación de emergencia y estabilización inicial».)

DEFINICIÓN
La bronquiolitis se define en términos generales como un síndrome clínico que se presenta en niños menores de 2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de infección de las vías respiratorias inferiores con inflamación, lo que da lugar a sibilancias y/o crepitaciones (estertores). La bronquiolitis suele presentarse con infección primaria o reinfección con un patógeno viral. En los niños pequeños, el diagnóstico clínico de la bronquiolitis puede solaparse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma aguda provocada por virus. (Ver «Sibilancias inducidas por virus y asma: Una visión general».)

Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define típicamente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene hallazgos físicos de una infección viral de las vías respiratorias inferiores y ninguna otra explicación para las sibilancias.

PATOGÉNESIS
La bronquiolitis ocurre cuando los virus infectan las células epiteliales bronquiales terminales, causando daño directo e inflamación en los bronquios y bronquiolos pequeños. El edema, el exceso de moco y el desprendimiento de las células epiteliales conducen a la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y a la atelectasia. Con base en la biopsia o en muestras de autopsia en casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan de 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis de células bronquiolares, alteración ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar.

MICROBIOLOGÍA
La bronquiolitis suele ser causada por una infección viral. Aunque la proporción de enfermedades causadas por virus específicos varía según la estación del año y la época del año, el virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa más común, seguido por el rinovirus[913]. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metaneumovirus humano, el virus de la influenza, el adenovirus, el coronavirus y el bocavirus humano. Con el diagnóstico molecular, se puede identificar una etiología viral en más del 95% de los casos; se detectan dos o más virus en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis. Además, la infección de las vías respiratorias inferiores y los episodios de sibilancias en los lactantes se asocian con poca frecuencia con las neumonías por micoplasma y la tos ferina por Bordetella. (Véase «Infección por neumonía por micoplasma en niños», sección «Características clínicas» e «Infección por tos ferina en lactantes y niños»: Características clínicas y diagnóstico», sección sobre «Características clínicas».)
RSV – El RSV es la causa más común de bronquiolitis y el virus detectado con mayor frecuencia como el único patógeno. El VSR es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales. En los climas templados, las epidemias de bronquiolitis a finales del otoño e invierno suelen estar relacionadas con el VSR. En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales suelen estar asociados con la temporada de lluvias.
Rinovirus – Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común. Hay más de 170 serotipos. El rinovirus está asociado con la infección de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños y en individuos con enfermedad pulmonar crónica[19]. Con frecuencia se detectan infecciones virales dobles. El rinovirus a menudo se asocia con la bronquiolitis en primavera y otoño.

Virus de la parainfluenza – El virus de la parainfluenza tipo 3, que se asocia con epidemias a principios de la primavera y el otoño, es otra causa de bronquiolitis. Los tipos 1 y 2 del virus de la parainfluenza también pueden causar bronquiolitis, aunque el crup es la presentación más común.

Metapneumovirus humano – El metapneumovirus humano a veces se presenta junto con otras infecciones virales y se ha identificado como una etiología de la bronquiolitis y la neumonía en los niño.

Virus de la influenza – Las manifestaciones del tracto respiratorio inferior de la influenza son clínicamente indistinguibles de aquellas debidas a infecciones virales por RSV o parainfluenza.
Adenovirus – El adenovirus puede causar infecciones de las vías respiratorias inferiores, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa faringitis y coriza. El adenovirus también puede infectar otros órganos, causando enfermedad diseminada.

Coronavirus – Los coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo la bronquiolitis. El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) fue causado por un coronavirus que probablemente se originó a partir del murciélago chino de herradura. El síndrome respiratorio de Oriente Medio (EMR) también es causado por un coronavirus que se detectó por primera vez en la Península Arábiga en 2012.

Bocavirus humano – El bocavirus humano 1 causa infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores durante los meses de otoño e invierno[14,2729]. Se puede presentar bronquiolitis y enfermedades similares a la tos ferina. Los bocavirus humanos 2 a 4 son principalmente virus entéricos.

EPIDEMIOLOGÍA
La bronquiolitis suele afectar a bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. La hospitalización por bronquiolitis tiene una incidencia máxima entre los dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa significativa de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida. Es una de las principales causas de hospitalización en bebés y niños pequeños.
La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus respiratorio sincitial (VSR) porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el VSR.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD GRAVE
Los factores de riesgo para la bronquiolitis grave o complicada incluyen:
Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas)
Bajo peso al nacer
Edad menor de 12 semanas
Enfermedad pulmonar crónica, particularmente displasia broncopulmonar (también conocida como enfermedad pulmonar crónica)
Defectos anatómicos de las vías respiratorias
Enfermedad cardíaca congénita congénita de importancia hemodinámica Inmunodeficiencia
Enfermedad neurológica
Los factores ambientales y otros factores de riesgo, como el tabaquismo pasivo, el hacinamiento en el hogar, la asistencia a guarderías, el hecho de haber nacido aproximadamente dos meses antes o después del comienzo de la epidemia, los hermanos de nacimiento concurrentes, los hermanos mayores y la altitud (>2500 metros) también pueden contribuir a una enfermedad más grave.

RASGOS CLÍNICOS
Presentación clínica – La bronquiolitis es un síndrome clínico que ocurre principalmente en niños menores de dos años de edad y generalmente se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3°C[101°F]), tos y dificultad respiratoria (p. ej., aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones, sibilancias, crepitaciones). A menudo es precedido por una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, congestión nasal y/o secreción)[48]. La dificultad respiratoria, el aumento del trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación pueden cambiar rápidamente con el llanto, la tos y la agitación. La desaturación de la oxihemoglobina puede ocurrir bajo todas estas circunstancias, así como durante el sueño cuando los músculos de la pared torácica se relajan, estrechando aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Curso clínico – La duración de la enfermedad debida a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, las condiciones de alto riesgo asociadas (por ejemplo, prematuridad, enfermedad pulmonar crónica) y el agente causal[9]. La bronquiolitis suele ser una enfermedad desordenada. La mayoría de los niños que no requieren hospitalización se recuperan a los 28 días.
La enfermedad típica de la bronquiolitis comienza con síntomas de las vías respiratorias superiores, seguidos de signos y síntomas de las vías respiratorias inferiores en los días 2 a 3, que alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente. En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron a 590 niños con bronquiolitis que fueron vistos en ámbitos ambulatorios y no tratados con broncodilatadores, el tiempo medio hasta la resolución de la tos varió de 8 a 15 días. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por ciento en 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración mediana de los síntomas reportados por el cuidador fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al menos cuatro semanas.
Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en los estudios multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la duración media de la estancia fue de dos días. La duración de la estancia puede ser menor en los niños con bronquiolitis por rinovirus y mayor en los niños con bronquiolitis por coinfección con el virus sincicial respiratorio (VSR) rinovirus. El estado respiratorio típicamente mejora en dos a cinco días. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o más.
El curso puede ser prolongado en bebés menores de seis meses (particularmente en los menores de 12 semanas) y en aquellos con condiciones comórbidas (p.e., displasia broncopulmonar); estos niños a menudo se ven severamente afectados y pueden requerir ventilación asistida.

Complicaciones – En la mayoría de los bebés previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, en particular los que nacen prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen una enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones, las más graves de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria. Los bebés que requieren ventilación mecánica para la apnea o la insuficiencia respiratoria pueden desarrollar fuga de aire, como neumotórax o neumomediastino.

Deshidratación – Los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (relacionadas con la fiebre y la taquipnea), la disminución de la ingesta oral (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria) y/o el vómito. Se debe vigilar la deshidratación (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, mucosa seca, fontanela hundida, disminución del gasto urinario). Puede ser necesaria la administración de líquido parenteral o nasogástrico.

Neumonía por aspiración – La bronquiolitis puede complicarse con neumonía por aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas más tarde a medida que la taquipnea y el trabajo respiratorio disminuyen.
Apnea – La bronquiolitis puede complicarse con la apnea, particularmente en los bebés nacidos prematuramente y los menores de dos meses (es decir, los que tienen una edad postmenstrual <48 semanas). El riesgo de apnea no es específico de un patógeno en particular. Presentarse con apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.
En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010) que incluyó a 2156 niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis, se documentó la apnea en un 5 por ciento. El estudio se centró en los pacientes más enfermos con el objetivo de reclutar al 20 por ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Los factores de riesgo independientes para la apnea incluyeron la edad <8 semanas (la edad se corrigió según la edad gestacional si se nació antes de tiempo), el informe del cuidador sobre la apnea previa durante la enfermedad, la frecuencia respiratoria alta o baja en el momento de la presentación (es decir, frecuencia respiratoria <30 o >70 respiraciones/minuto) y la saturación de oxígeno en el aire de la sala <90 por ciento en el momento de la presentación. Se identificaron factores de riesgo similares para la apnea en grandes cohortes prospectivas y retrospectivas. El riesgo de apnea no aumentó con el VSR en comparación con otros patógenos virales.
Estos hallazgos sugieren que la baja frecuencia respiratoria (es decir, <30 respiraciones/minuto) en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizadora y que los resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea entre los recién nacidos hospitalizados.

Insuficiencia respiratoria – La insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, el 14 por ciento de los 684 bebés menores de doce meses que fueron hospitalizados para el tratamiento de la bronquiolitis requirieron ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria o la apnea. En otro estudio multicéntrico, el 16 por ciento de los bebés y niños menores de dos años hospitalizados con VSR requirieron apoyo de cuidados intensivos (con o sin ventilación mecánica). Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varió dependiendo de la presencia y el tipo de factores de riesgo de enfermedad grave:
No se conocen factores de riesgo
Cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión: 19 a 37 por ciento.
Edad <6 semanas – 29 por ciento
La hipoxemia, asociada con el taponamiento de las mucosas y la atelectasia, es frecuente en niños con bronquiolitis. Puede responder al oxígeno suplementario solo, aunque a veces requiere apoyo respiratorio adicional. La insuficiencia respiratoria hipercápnica, asociada con la fatiga, generalmente requiere asistencia respiratoria adicional (p. ej., intubación y ventilación mecánica).
Entre 2000 y 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis en la base de datos de niños hospitalizados requirieron ventilación mecánica. La necesidad de ventilación mecánica aumentó en los lactantes menores de 12 meses y en las afecciones de alto riesgo.

Infección bacteriana secundaria – Con la excepción de la otitis media, la infección bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis o infección por el VSR. En un estudio prospectivo de nueve años de duración de 565 niños (<3 años) hospitalizados con infección por el VSR documentada, la infección bacteriana subsiguiente se desarrolló en sólo 1,2 por ciento y la neumonía bacteriana subsiguiente en 0,9 por ciento. El riesgo de neumonía bacteriana secundaria aumenta entre los niños que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, en particular aquellos que requieren intubación.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Las radiografías de tórax no son necesarias en la evaluación rutinaria de la bronquiolitis[2,3]. Sólo deben obtenerse si existen hallazgos clínicos que sugieran otros posibles diagnósticos.
Las características radiográficas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficas, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial (imagen 1). La atelectasia parcheada con pérdida de volumen puede ser el resultado del estrechamiento de las vías respiratorias y el taponamiento de las mucosas. La consolidación segmentaria y los infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana que la bronquiolitis, pero los hallazgos radiográficos son malos indicadores del diagnóstico etiológico y deben utilizarse junto con otras características clínicas para tomar decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento.
En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, es poco probable que las radiografías alteren el tratamiento y pueden llevar a un uso inapropiado de antibióticos. Sin embargo, en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave (p. ej., aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria >70 respiraciones/minuto, disnea o cianosis), las radiografías pueden estar justificadas, particularmente si hay hallazgos focales en el examen, si el bebé tiene un soplo cardíaco o si es necesario excluir diagnósticos alternativos. Las radiografías también pueden estar indicadas para excluir diagnósticos alternativos en niños que no logran mejorar al ritmo esperado.

EVALUACIÓN
La evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis generalmente sólo requiere historia clínica y examen físico, incluyendo oximetría de pulso. Los estudios de laboratorio y las radiografías generalmente no son necesarios para el diagnóstico, pero pueden estar justificados para evaluar complicaciones, infecciones comórbidas u otras afecciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación que se describe a continuación es en gran medida consistente con la sugerida en la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) 2014 para el diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis.
Antecedentes – Los bebés con bronquiolitis moderada a severa típicamente se presentan para atención médica de tres a seis días después de la aparición de la enfermedad. La bronquiolitis a menudo es precedida por una historia de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior, como congestión nasal y/o secreción y tos leve. Típicamente se presenta con fiebre (generalmente ≤38.3°C[101°F]), tos y dificultad respiratoria (p. ej., aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones).
En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, la fiebre tiende a ser menor con rvirus sincitial espiratorio (VSR) y superior con adenovirus.

Los aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad y/o la necesidad de hospitalización incluyen:

  • Evaluación del estado de hidratación (p. ej., ingesta de líquidos, gasto urinario)
  • Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos)
  • Cianosis
  • Episodios de inquietud o letargo (pueden indicar hipoxemia y/o insuficiencia respiratoria inminente)
  • Antecedentes de apnea con o sin cianosis o bradicardia

Los aspectos de la historia médica anterior asociados con la enfermedad grave incluyen la prematuridad, la enfermedad pulmonar crónica, las anormalidades anatómicas de las vías respiratorias, la cardiopatía congénita hemodinámica significativa, la inmunodeficiencia y la enfermedad neurológica.

Examen – Los hallazgos característicos de la bronquiolitis incluyen taquipnea, retracciones intercostales y subostales, sibilancias espiratorias y tos. Otros hallazgos auscultatorios pueden incluir fase espiratoria prolongada y crepitaciones gruesas o finas (estertores). El pecho puede parecer hiperexpandido con un diámetro anteroposterior aumentado y puede ser hiperresonante a la percusión. La hipoxemia (saturación de oxígeno <95 por ciento) se detecta comúnmente por oximetría de pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda.
Los pacientes gravemente afectados tienen mayor trabajo respiratorio (retracciones subcostales, intercostales y supraclaviculares; aleteo nasal; y gruñidos espiratorios). Pueden parecer cianóticos y tener una mala perfusión periférica. Las sibilancias pueden no ser audibles si las vías respiratorias están profundamente estrechadas o cuando el aumento del trabajo respiratorio provoca agotamiento.

Pruebas de laboratorio o imágenes para pacientes selectos – Las pruebas de laboratorio no se indican rutinariamente en la evaluación de bebés y niños pequeños con bronquiolitis. Sin embargo, la evaluación de laboratorio y/o radiográfica puede ser necesaria para evaluar la posibilidad de:

Infección bacteriana comórbida o secundaria en:
– Neonatos ≤28 días de edad con fiebre – Bebés ≤28 días de edad con fiebre (temperatura ≥38°C[100.4°F]) y síntomas y signos de bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave (SBI) que los bebés febriles jóvenes sin bronquiolitis y deben ser evaluados en consecuencia.

Bebés de ≥29 a 90 días de edad con fiebre – Las pruebas de laboratorio extensas no se justifican rutinariamente para los bebés de ≥29 a 90 días de edad con fiebre (temperatura ≥38°C[100.4°F]) y síntomas y signos de bronquiolitis, particularmente si han dado positivo para un virus respiratorio.
Para los bebés de ≥29 a 90 días de edad que tienen bronquiolitis y están enfermos, o que no están vacunados adecuadamente contra Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae tipo b, tienen síntomas de infección del tracto urinario (ITU), o tienen otros factores de riesgo para SBI, conteo sanguíneo completo (CBC), hemocultivo, radiografía de tórax, y/o análisis de orina y urocultivo, puede estar justificado para excluir infecciones bacterianas comórbidas o secundarias. La evaluación de OSE en bebés febriles se discute por separado.

El rendimiento de la evaluación de la LME en lactantes con bronquiolitis que no tienen factores de riesgo de LME es probable que sea bajo. Aunque el CBC se utiliza a menudo para detectar la presencia de SBI en bebés sin bronquiolitis, en revisiones sistemáticas y en un estudio retrospectivo de gran tamaño, el recuento anormal de glóbulos blancos no fue predictivo de SBI en bebés y niños pequeños que fueron hospitalizados con RSV. La infección bacteriana comórbida grave es poco común en niños con bronquiolitis. En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis entre los bebés febriles y los niños pequeños con bronquiolitis suele ser inferior al 1 ó 2 por ciento[81,8487]. El riesgo de IU en niños con bronquiolitis también es menor de 1 a 2 por ciento. En un metaanálisis de siete estudios observacionales (cinco de los cuales requirieron fiebre para su inclusión), la prevalencia de IU en niños con bronquiolitis fue de 0,8 por ciento (IC del 95%: 0,31,4 por ciento) cuando la IU se definió por la combinación de un cultivo de orina positivo y piuria o nitritos positivos, de acuerdo con la guía de práctica clínica de la AAP para la evaluación de IU[88,89]. En los tres estudios que incluyeron a bebés de bajo riesgo <90 días (dos de los cuales requirieron fiebre para su inclusión), la prevalencia de IU fue de 0.5 por ciento. (IC del 95%: 0,1 a 1,2 por ciento).
Estos hallazgos apoyan nuestra práctica de no evaluar rutinariamente a los niños con bronquiolitis y fiebre para el SBI a menos que haya otra indicación (p.e., apariencia). Sin embargo, la mayoría de los estudios que evaluaron el riesgo de LME en lactantes con infecciones respiratorias virales utilizaron cultivos virales o métodos de detección de antígenos en lugar de métodos moleculares con mayor sensibilidad, y pueden haber subestimado las tasas de coinfección.

Complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en:
– Niños de cualquier edad con curso inusual o severo – El conteo sanguíneo completo y la radiografía de tórax pueden estar justificados para evaluar la infección bacteriana secundaria y otras condiciones en el diagnóstico diferencial en bebés y niños pequeños con un curso inusual, prolongado o severo (p. ej., falta de mejoría después de dos a cinco días, sibilancias que persisten durante más de una semana).
– Niños de cualquier edad con enfermedad grave – En bebés y niños pequeños con enfermedad grave, las mediciones de gases en sangre arterial o capilar pueden ser necesarias para evaluar la insuficiencia respiratoria.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico – La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las características características incluyen un pródromo respiratorio superior viral seguido de un aumento del esfuerzo respiratorio (p. ej., taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y/o crepitaciones en niños menores de dos años de edad. (Ver `Historia’ arriba y `Examen’ arriba.)
Las radiografías de tórax y los estudios de laboratorio no son necesarios para diagnosticar la bronquiolitis y no deben realizarse de forma rutinaria[3]. Sin embargo, pueden ser necesarios para evaluar la posibilidad de infección bacteriana secundaria o comórbida, complicaciones u otras afecciones en el diagnóstico diferencial, particularmente en niños que tienen enfermedad cardiopulmonar preexistente. (Ver ‘Complicaciones’ arriba y ‘Diagnóstico diferencial’ abajo y ‘Pruebas de laboratorio o imágenes para pacientes seleccionados’ arriba.)
Virología – No sugerimos rutinariamente la realización de pruebas para agentes virales específicos en niños con bronquiolitis a menos que los resultados de dichas pruebas alteren el manejo de los contactos del paciente o del paciente (por ejemplo, descontinuación de la profilaxis con palivizumab, iniciación o continuación/descontinuación de la terapia con antibióticos, terapia antigripal, o aislamiento o cohorte de pacientes hospitalizados o cuidadores).
Existe un debate acerca de si la prueba de agentes virales específicos altera el manejo clínico o el resultado, particularmente en el ámbito ambulatorio. Sin embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación en el servicio de urgencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una menor utilización del tratamiento antibiótico en algunos estudios.
La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar la transmisión asociada con la atención de la salud al permitir la cohorte de pacientes y/o cuidadores. Sin embargo, faltan pruebas directas de que esta estrategia previene la transmisión de los virus respiratorios en los niños, y puede ser más lógico aislar a todos los lactantes con bronquiolitis. La cohorte tiene el potencial de aumentar el riesgo de infección con otros virus respiratorios que conducen a una hospitalización prolongada.

Enfoque de la prueba – Cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para aislar o agrupar a pacientes hospitalizados o cuidadores, si los resultados afectan a otras decisiones de manejo como iniciar o continuar la terapia antibiótica), puede confirmarse con ensayos moleculares (por ejemplo, reacción en cadena de la polimerasa única o múltiplex), detección de antígenos, inmunofluorescencia o cultivo.
Para los pacientes hospitalizados, se prefieren los ensayos moleculares a la detección de antígenos o inmunofluorescencia, dada la mayor sensibilidad y capacidad para evaluar un panel más amplio de virus respiratorios.
Existen pruebas rápidas de antígenos para el virus sincitial respiratorio (VSR), la parainfluenza, el adenovirus y los virus de la influenza. La sensibilidad de la mayoría de las pruebas rápidas de antígeno oscila entre el 80 y el 90 por ciento.
También hay disponibles pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta para el VSR, la parainfluenza, el adenovirus, el virus de la influenza y otros virus que causan bronquiolitis.

Evaluación de la gravedad – La bronquiolitis grave está indicada por el aumento persistente del esfuerzo respiratorio (taquipnea; aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraternas; uso de músculos accesorios; gruñidos), hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria aguda. Las observaciones repetidas son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad, ya que los resultados de los exámenes pueden variar sustancialmente con el tiempo. Los bebés y los niños pequeños con enfermedad grave generalmente requieren hospitalización para observación frecuente, así como apoyo respiratorio y/o líquido.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La bronquiolitis debe distinguirse de una variedad de afecciones agudas y crónicas que afectan las vías respiratorias, incluyendo sibilancias o asma de origen viral recurrentes, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpos extraños, neumonía por aspiración, cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca y anillo vascular. La bronquiolitis grave también puede desenmascarar la obstrucción subyacente de las vías respiratorias que existía antes de la infección (p. ej., anillo vascular). Las características clínicas (p. ej., ausencia de síntomas anteriores en las vías respiratorias superiores, episodio presenciado de asfixia, aireación diferencial, crecimiento deficiente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas afecciones de la bronquiolitis; para otras, pueden ser necesarios estudios radiográficos o de laboratorio.
Sibilancias recurrentes activadas por virus – Las sibilancias recurrentes activadas por virus/las sibilancias recurrentes son una consideración importante en el diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Los antecedentes de episodios recurrentes de sibilancias y los antecedentes familiares o personales de asma, eccema y atopia ayudan a apoyar un diagnóstico de asma. Sin embargo, durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis del asma.

Neumonía bacteriana – Puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la bronquiolitis en niños pequeños porque los síntomas y signos de ambas afecciones son inespecíficos; los niños con neumonía bacteriana pueden estar más enfermos (p. ej., fiebre más alta), pero las características clínicas no pueden diferenciar de manera fiable la infección bacteriana de las vías respiratorias inferiores virales.

Enfermedad pulmonar crónica – Se deben sospechar afecciones pulmonares subyacentes crónicas en niños con síntomas prolongados o recurrentes, como sibilancias recurrentes, poco aumento de peso, aspiración recurrente, estridor o infección respiratoria recurrente.
Aspiración de cuerpo extraño – Las características clínicas de la aspiración de cuerpo extraño pueden incluir un historial de asfixia (no siempre presente), sibilancias monofónicas focales, disminución de la entrada de aire o variación regional en la aireación. Se debe mantener un alto índice de sospecha para la aspiración de cuerpos extraños, de manera que se pueda proporcionar un tratamiento definitivo.
Neumonía por aspiración – La neumonía por aspiración puede ser secundaria a la enfermedad del reflujo gastroesofágico y/o a la disfunción de la deglución. También puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas más tarde a medida que la taquipnea y el trabajo respiratorio disminuyen. Las características clínicas asociadas con la aspiración pueden incluir tos con el alimento, reflejo de succión débil, cianosis durante la alimentación y estridor recurrente o crónico.
Enfermedad cardíaca congénita – Los hallazgos clínicos asociados de la enfermedad cardíaca congénita pueden incluir aumento de peso deficiente, perfusión periférica deficiente y anomalías en el examen cardíaco (p. ej., soplo cardíaco patológico, segundo sonido cardíaco anormal, galope, roce, precordium activo).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

  • La bronquiolitis se define en términos generales como un síndrome clínico que se presenta en niños menores de 2 años de edad y se caracteriza por síntomas de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de infección de las vías respiratorias inferiores con inflamación, lo que da lugar a sibilancias y o crepitaciones (estertores).
  • La bronquiolitis suele ser causada por una infección viral. El virus sincitial respiratorio es la causa más común, seguido por el rinovirus; las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus humano, el virus de la influenza, el adenovirus, el coronavirus y el bocavirus humano.
  • La bronquiolitis suele afectar a bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno. Los factores de riesgo para la enfermedad grave y/o las complicaciones incluyen la edad gestacional, la edad <12 semanas, la enfermedad pulmonar crónica, los defectos congénitos y anatómicos de las vías respiratorias, la cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, la inmunodeficiencia y la enfermedad neurológica.
  • La evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis generalmente sólo requiere historia clínica y examen físico. Las radiografías de tórax y las pruebas de laboratorio no son necesarias para el diagnóstico, pero pueden estar justificadas para evaluar complicaciones, infecciones comórbidas u otras afecciones en el diagnóstico diferencial. (Ver `Evaluación’ arriba.)
  • La bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las características características incluyen un pródromo respiratorio superior viral seguido de un aumento del esfuerzo respiratorio (p. ej., taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y/o crepitaciones en niños menores de dos años.
  • El diagnóstico diferencial de la bronquiolitis incluye sibilancias recurrentes provocadas por el virus o sibilancias recurrentes, neumonía, aspiración de cuerpos extraños, enfermedad pulmonar crónica, neumonía por aspiración, cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca y anillo vascular. Las características clínicas (p. ej., falta de síntomas previos en las vías respiratorias superiores, episodio presenciado de asfixia, aireación diferencial, crecimiento deficiente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas afecciones de la bronquiolitis; para otras, pueden ser necesarios estudios radiográficos o de laboratorio.

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