Bronquiolitis en lactantes y niños: Tratamiento, resultados y prevención

CITA: Piedra, P.  and  Stark, R. Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention. UptoDate  Wolters Kluwer 2019, MARZO(1): 1.


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INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis, que forma parte del espectro de las enfermedades de las vías respiratorias inferiores, es una de las principales causas de enfermedad y hospitalización en lactantes y niños menores de dos años. El tratamiento, los resultados y la prevención de la bronquiolitis se revisarán aquí. La epidemiología, las características clínicas y el diagnóstico de la bronquiolitis y el tratamiento de las sibilancias recurrentes inducidas por virus en niños pequeños se discuten por separado.

DEFINICIÓN
Para los fines de esta revisión temática, la bronquiolitis se define en términos generales como un síndrome clínico que se presenta en niños menores de 2 años de edad y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. ej., rinorrea) seguidos de una infección de las vías respiratorias inferiores (p. ej., vías respiratorias pequeñas o bronquios) con inflamación, lo que da lugar a sibilancias o crepitaciones (estertores). La bronquiolitis suele ocurrir con infección primaria o reinfección con un patógeno viral, pero ocasionalmente es causada por bacterias (p. ej., Mycoplasma pneumoniae). En los niños pequeños, el síndrome clínico de la bronquiolitis puede solaparse con sibilancias recurrentes inducidas por virus y asma aguda provocada por virus. El diagnóstico de bronquiolitis, sibilancias inducidas por virus y asma aguda provocada por virus se discuten por separado.

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
Faltan definiciones consensuadas para la bronquiolitis grave. En general, consideramos que la bronquiolitis grave está indicada por cualquiera de los siguientes factores:
Aumento persistente del esfuerzo respiratorio (taquipnea; aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraternas; uso de músculo accesorio; gruñidos) según lo evaluado durante exámenes repetidos separados por al menos 15 minutos.
Hipoxemia (SpO2 <95 por ciento); SpO2 debe interpretarse en el contexto de otros signos clínicos, el estado del paciente (p. ej., despierto, dormido, tos, etc.) y la altitud.
Apnea
Insuficiencia respiratoria aguda
Consideramos que la bronquiolitis no grave está indicada por la ausencia de todo lo anterior. Sin embargo, las categorías de gravedad pueden superponerse y es necesario el juicio clínico para tomar las decisiones de manejo apropiadas.
Se necesitan observaciones repetidas para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad, ya que los resultados de los exámenes pueden variar sustancialmente con el tiempo.

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN
Aunque la práctica clínica varía ampliamente, la hospitalización para el cuidado de apoyo y la monitorización generalmente está indicada para bebés y niños pequeños con:

  • Apariencia tóxica, alimentación deficiente, letargo o deshidratación
  • Dificultad respiratoria de moderada a grave, manifestada por uno o más de los siguientes signos: aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraternas; frecuencia respiratoria >70 respiraciones por minuto; disnea; o cianosis
  • Apnea
  • Hipoxemia con o sin hipercapnia (tensión arterial o capilar de dióxido de carbono >45 mmHg); estudios que evalúan SpO2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como predictor de la gravedad de la enfermedad o la progresión entre los niños ambulatorios con bronquiolitis tiene resultados inconsistentes; sin embargo, los autores de este tema usan SpO2 <95 por ciento en el aire de la habitación a nivel del mar como un hallazgo que puede justificar la admisión.

Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo para la enfermedad severa o complicada, la edad joven en sí misma no es una indicación para la hospitalización.

La hipoxemia se utiliza a menudo como criterio para la admisión de lactantes sin condiciones comórbidas para enfermedades graves. Sin embargo, no debería ser el único criterio. Los estudios observacionales sugieren que los episodios de desaturación con dificultad respiratoria de leve a moderada son frecuentes en los lactantes con bronquiolitis y que la detección de la hipoxemia puede estar asociada con una mayor utilización de la atención de la salud (p.ej., oxígeno suplementario, ingreso, mayor duración de la estancia hospitalaria), pero con poco o ningún beneficio agudo. No se ha abordado adecuadamente el efecto de los períodos breves de hipoxemia causados por la bronquiolitis sobre el cerebro en desarrollo.
En un estudio observacional, las familias de 118 bebés que por lo demás estaban sanos (de 6 semanas a 12 meses) que nacieron con más de 36 semanas de gestación y fueron dados de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico de bronquiolitis aguda, recibieron un monitor portátil de saturación de oxígeno que registraba la SpO2, pero que no mostraba los valores de saturación ni las alarmas sonoras de los valores umbral. Según las características clínicas al alta del servicio de urgencias, estos recién nacidos presentaban bronquiolitis de leve a moderada que no requería hospitalización. Aproximadamente dos tercios de los bebés tuvieron al menos un episodio de SpO2 <90 por ciento durante al menos un minuto; la mitad tuvo al menos tres episodios; y el 43 por ciento tuvo SpO2 <90 por ciento de forma continua durante ≥3 minutos. Los episodios de desaturación típicamente ocurrieron durante el sueño o mientras se alimentaba. Los índices de visitas médicas no programadas y hospitalizaciones por bronquiolitis dentro de las 72 horas posteriores al alta del servicio de urgencias fueron similares entre los bebés con y sin desaturación (aproximadamente 25 por ciento y < 5 por ciento, respectivamente). No se recopiló información más allá de las 72 horas posteriores al alta, lo que constituye una limitación del estudio.

BRONQUIOLITIS NO GRAVE
Visión general del enfoque: Los bebés y niños con bronquiolitis no grave por lo general pueden ser tratados en el ámbito ambulatorio, a menos que haya preocupaciones acerca de la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar.
Los cuidados de apoyo y la orientación preventiva son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis no grave. Los cuidados de apoyo incluyen el mantenimiento de una hidratación adecuada, el alivio de la congestión u obstrucción nasal y el control de la progresión de la enfermedad. Para los lactantes inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, no se recomiendan habitualmente las intervenciones farmacológicas porque carecen de beneficios comprobados, aumentan el costo de la atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos aleatorios, las revisiones sistemáticas y los metanálisis no apoyan los beneficios de los broncodilatadores (inhalados u orales), los glucocorticoides (inhalados o sistémicos) o los inhibidores de leucotrienos. Los antibióticos se indican sólo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es consistente con el de la Academia Americana de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en el Cuidado y otras organizaciones profesionales.

Para los bebés y niños con bronquiolitis no grave que reciben tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, se recomienda no realizar el tratamiento habitual con solución salina hipertónica nebulizada. En una revisión sistemática de 2015 de los ensayos aleatorios que evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el servicio de urgencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis, pero las pruebas fueron de baja calidad.
Orientación anticipada: La educación y la orientación preventiva son aspectos importantes del tratamiento de la bronquiolitis. Los componentes de la educación y la orientación preventiva incluyen:
Curso clínico esperado: La enfermedad típica de la bronquiolitis comienza con los síntomas del tracto respiratorio superior. Los síntomas y signos respiratorios inferiores se desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente en el transcurso de dos a tres semanas.
En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en ámbitos ambulatorios y no tratados con broncodilatadores, el tiempo medio hasta la resolución de la tos varió de 8 a 15 días. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por ciento en 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración mediana de los síntomas reportados por el cuidador fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al menos cuatro semanas.
Técnicas adecuadas para succionar la nariz. La necesidad de controlar la ingesta y el gasto de líquidos; los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria). Evitar los descongestionantes de venta libre y los medicamentos para la tos; estos medicamentos no tienen un beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos graves.
Indicaciones para volver a la atención médica inmediatamente: apnea, cianosis, alimentación deficiente, fiebre nueva, aumento de la frecuencia respiratoria y/o aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, gruñidos), disminución de la ingesta de líquidos (<75 por ciento de lo normal, no mojar el pañal durante 12 horas), agotamiento (p. ej., no responder a las señales sociales, despertarse sólo con estimulación prolongada).
Estrategias para prevenir la infección respiratoria.

Seguimiento – Los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser monitoreados por su médico para determinar la progresión y resolución de la enfermedad. El seguimiento, generalmente dentro de uno o dos días, puede realizarse por teléfono o en la oficina. El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad inicial y la duración de los síntomas; los pacientes que son vistos en el primer o segundo día de síntomas pueden empeorar antes de mejorar. Las evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. ej., frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) pueden ser necesarias para determinar el curso de la enfermedad y para identificar el deterioro del estado respiratorio.
En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones del diagnóstico diferencial (p. ej., aspiración de cuerpos extraños, insuficiencia cardíaca, anillo vascular). Aquellos cuya tos persiste durante semanas deben ser evaluados por tos crónica.

BRONQUIOLITIS GRAVE
La bronquiolitis grave en bebés y niños generalmente requiere tratamiento en el departamento de urgencias o en un entorno de hospitalización. Los cuidados de apoyo y la orientación preventiva son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis grave. Los cuidados de apoyo incluyen el mantenimiento de la hidratación adecuada, el apoyo respiratorio y el monitoreo del progreso de la enfermedad.
Manejo del departamento de urgencias – El manejo del departamento de urgencias de la bronquiolitis severa se centra en la estabilización del estado respiratorio y de los líquidos y en determinar el entorno apropiado para la continuación de la atención (es decir, la unidad de observación, la sala de hospitalización general o la unidad de cuidados intensivos[UCI]).
. Ensayo de broncodilatadores inhalados – No sugerimos sistemáticamente broncodilatadores inhalados para el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis en niños.
Sin embargo, un ensayo único de broncodilatadores inhalados (albuterol[salbutamol] o epinefrina) puede estar justificado para los recién nacidos y los niños con bronquiolitis grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria en general fueron excluidos de los ensayos que evaluaban los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.
. Solución salina hipertónica nebulizada – Para los bebés y niños con bronquiolitis grave que reciben tratamiento en el servicio de urgencias, se sugiere no realizar el tratamiento habitual con solución salina hipertónica nebulizada.
. Glucocorticoides – Se recomienda no utilizar glucocorticoides de forma rutinaria en el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis.

Manejo de pacientes hospitalizados – El manejo de pacientes hospitalizados de bronquiolitis severa se centra en el apoyo de la hidratación y el estado respiratorio según sea necesario. Además de las precauciones estándar, los niños admitidos con bronquiolitis deben tomar precauciones de contacto.

Manejo de fluidos: La ingesta y la producción de líquidos de los lactantes y niños con bronquiolitis deben evaluarse regularmente. Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultad para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria).
La administración exclusiva de líquido parenteral puede ser necesaria para asegurar una hidratación adecuada y evitar el riesgo de aspiración en lactantes y niños hospitalizados con bronquiolitis que presentan dificultad respiratoria de moderada a grave (aleteo nasal; retracciones intercostales, subcostales o supraternas; frecuencia respiratoria >70 respiraciones por minuto; disnea; o cianosis). Para los niños que pueden tolerar la alimentación enteral, las estrategias para mantener la hidratación incluyen pequeñas alimentaciones frecuentes o alimentaciones orogástricas o nasogástricas.

También es importante controlar el gasto urinario. Los niveles de la hormona antidiurética plasmática rara vez pueden ser elevados, lo que lleva a la retención de líquidos y a la hiponatremia. Debe evitarse la sobrecarga de líquido, ya que puede provocar congestión pulmonar.

Apoyo respiratorio: El apoyo respiratorio para bebés y niños pequeños con bronquiolitis generalmente se proporciona de manera escalonada. La mayoría de los niños requieren succión nasal. Se suministra oxígeno suplementario según sea necesario para mantener la SpO2 entre el 90 y el 92 por ciento. Los bebés que están en riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria a menudo reciben un ensayo de tratamiento con cánula nasal de alto flujo (HFNC, por sus siglas en inglés) humidificada y calentada y/o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) antes de la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es más apropiada que la CPAP o la HFNC para niños con inestabilidad hemodinámica, apnea intratable o pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.

Aspiración nasal: Para los niños hospitalizados con bronquiolitis, se sugiere la aspiración mecánica de las fosas nasales según sea necesario para aliviar la obstrucción nasal. Las gotas nasales de solución salina y la aspiración mecánica de los orificios nasales pueden ayudar a aliviar la obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores en lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria o de alimentación. En un estudio de cohorte retrospectivo de 740 lactantes (de 2 a 12 meses) hospitalizados con bronquiolitis, los que tuvieron tres o cuatro lapsos de succión mecánica de más de cuatro horas tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada que los que no tuvieron lapsos de succión (2,64 versus 1,62 días).

Existen pocas pruebas para apoyar la aspiración frecuente y rutinaria de la orofaringe o laringe con un catéter nasofaríngeo. La succión por catéter de la nasofaringe es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal. La succión por catéter de la orofaringe puede inducir a la tos, pero no se corrobora la complicación teórica del laringoespasmo. En el estudio retrospectivo de cohorte de 740 pacientes hospitalizados con bronquiolitis, aquellos que tuvieron una succión profunda de más del 60 por ciento (es decir, a través del sistema de vacío de presión negativa y el catéter nasofaríngeo) durante las primeras 24 horas de ingreso tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada que los pacientes con una succión profunda de más del 60 por ciento (2,35 versus 1,75 días). Se necesitan estudios aleatorios prospectivos para confirmar esta observación, que puede ser confundida por la succión más frecuente de lactantes que se perciben como más enfermos.

Oxígeno suplementario: Se debe suministrar oxígeno suplementario mediante una cánula nasal, una máscara facial o una caja de la cabeza para mantener la SpO2 por encima del 90 al 92 por ciento.
Faltan datos para apoyar el uso de un valor de corte de SpO2 específico. La guía de práctica de la Academia Americana de Pediatría sugiere que el SpO2 <90 por ciento es el umbral para comenzar el oxígeno suplementario. Sin embargo, la variabilidad en la precisión de los oxímetros y la fiebre, acidosis o hemoglobinopatía concomitante favorecen el uso de un valor de corte más alto. En un estudio multicéntrico que comparó la saturación de oxígeno medida simultáneamente con la oximetría de pulso (SpO2) y la gasometría arterial (SaO2), la precisión de la oximetría de pulso varió con el rango de saturación de oxígeno. En el rango de SpO2 del 76 al 90 por ciento, la oximetría de pulso tendió a sobreestimar la SaO2 (en una mediana de aproximadamente el 5 por ciento); en el rango de SpO2 del 91 al 97 por ciento, los valores de SpO2 y SaO2 fueron similares (diferencia media del 1 por ciento).

Se requiere un monitoreo cercano a medida que se desteta el oxígeno suplementario, particularmente para los niños con cardiopatía hemodinámicamente significativa, displasia broncopulmonar y nacimiento prematuro.

HFNC y CPAP: La terapia con cánula nasal de alto flujo (HFNC, también llamada cánula nasal de alto flujo) y/o la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) se utilizan para reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso y evitar la necesidad de intubación endotraqueal en niños con bronquiolitis que corren el riesgo de progresar a la insuficiencia respiratoria. El tratamiento exitoso con HFNC o CPAP evita los efectos adversos de la intubación endotraqueal (p.ej., lesión laríngea, lesión pulmonar inducida por el ventilador, neumonía asociada al ventilador, dependencia de narcóticos y abstinencia).
La HFNC y la CPAP normalmente requieren atención en una unidad de cuidados intensivos o de atención inmediata. Sin embargo, algunas instituciones inician el HFNC en el departamento de emergencias o en la sala general, lo cual parece ser seguro. Una discusión detallada de las intervenciones respiratorias en cuidados críticos para neonatos y niños pequeños con bronquiolitis está fuera del alcance de esta revisión. Las discusiones generales sobre las estrategias de ventilación invasiva y no invasiva para lactantes y niños con insuficiencia respiratoria se proporcionan por separado.

Terapia HFNC: Nuestras instituciones utilizan la terapia HFNC para evitar la intubación endotraqueal en bebés y niños con bronquiolitis que están en riesgo de insuficiencia respiratoria. En ensayos aleatorios abiertos y estudios observacionales, el HFNC se ha asociado con menores tasas de intubación endotraqueal. HFNC es un método no invasivo de soporte ventilatorio bien tolerado que permite altos flujos de gas inspirado (4 a 8 L/min) con o sin aumento de la concentración de oxígeno. El aumento de los caudales se tolera porque el aire se humidifica; el suministro de HFNC requiere un circuito especial; no se puede proporcionar simplemente haciendo subir el caudal desde el armario alto. Caudales ≥6 L/min puede generar presiones espiratorias positivas en el rango de 2 a 5 cm H2O. El tamaño de la cánula nasal, que se determina por el ajuste, afecta el tamaño del circuito y la cantidad máxima de flujo. Para el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes y niños menores de dos años, el caudal máximo suele ser de 8 L/min, pero pueden utilizarse caudales más elevados (si el tamaño de la cánula lo permite) .
Las contraindicaciones para el HFNC incluyen anormalidades de la cara o de las vías respiratorias que impiden un ajuste apropiado de la cánula nasal. Las contraindicaciones relativas incluyen confusión o agitación, vómitos, secreciones excesivas y obstrucción intestinal. En un estudio observacional, la falta de respuesta al HFNC se asoció con un menor pH preterapéutico y un mayor PCO2 preterapéutico, lo que resalta la importancia de la iniciación temprana.
Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración, barotrauma y neumotórax (raro). Sin embargo, el riesgo de neumotórax es menor con la HFNC que con la ventilación mecánica después de la intubación endotraqueal.

Los bebés que reciben HFNC que se están deteriorando clínicamente pueden desarrollar acidosis respiratoria significativa (hipercapnia) a pesar de las altas saturaciones de oxígeno (si están recibiendo O2 suplementario). La saturación de oxígeno es un indicador deficiente de insuficiencia respiratoria inminente, que se indica mejor mediante retracciones marcadas, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios, fatiga y una respuesta deficiente a la estimulación (p. ej., debilidad o ausencia de llanto). El análisis de gases en la sangre para evaluar la ventilación (es decir, los niveles de PCO2) puede estar justificado en los lactantes que reciben HFNC que se vuelven más disneicos y/o taquicárdicos. En un ensayo multicéntrico sin enmascarar, 1472 bebés menores de 12 meses de edad con bronquiolitis y necesidad de oxigenoterapia suplementaria para mantener la saturación de oxígeno >92 ó 94 por ciento fueron asignados aleatoriamente para recibir terapia de oxígeno HFNC (2 L/kg por minuto) u oxigenoterapia estándar (2 L de oxígeno al 100 por ciento por minuto) en el departamento de urgencias o en la sala general. El fracaso del tratamiento se definió por la presencia de al menos 3 de 4 criterios clínicos: taquicardia persistente, taquipnea, hipoxemia y desencadenante de la herramienta de alerta temprana hospitalaria. Los lactantes en el grupo de oxigenoterapia estándar podían recibir HFNC de rescate por fracaso del tratamiento. Menos lactantes del grupo de HFNC requirieron una intensificación de la atención para el fracaso del tratamiento (12 versus 23 por ciento, diferencia de riesgo 11 por ciento[IC del 95%: 15 a 7 por ciento]). La duración de la estancia hospitalaria (aproximadamente 3 días), la duración de la oxigenoterapia (aproximadamente 1,8 días) y la tasa de eventos adversos no difirieron entre los grupos. Estos resultados son similares a los de un ensayo aleatorio más pequeño en un entorno no perteneciente a la UCI. También apoyan los estudios observacionales previos en los que el HFNC se asoció con menores tasas de intubación en niños menores de 24 meses de edad con bronquiolitis que fueron admitidos en una UCI pediátrica en comparación con los controles históricos.
Se están realizando ensayos adicionales para determinar la efectividad y el efecto de diversas tasas de flujo sobre la presión de las vías respiratorias, los patrones de respiración y el esfuerzo respiratorio en los recién nacidos hospitalizados con bronquiolitis. Los caudales de ≥6 L/min parecen proporcionar una presión positiva a lo largo del ciclo respiratorio, con presiones espiratorias finales positivas en el rango de 2 a 5 cm H2O. Se necesita un ensayo multicéntrico para determinar la tasa de flujo óptima requerida para el beneficio clínico.

CPAP: Nuestras instituciones utilizan la presión positiva continua de las vías respiratorias (PPCVR) para evitar la intubación endotraqueal en lactantes y niños con bronquiolitis e insuficiencia respiratoria, pero con menos frecuencia que la que utilizamos la PNCH. La PPCVR puede disminuir el trabajo respiratorio y prevenir la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia o hipercarbia progresiva. En los niños que fracasan en la HFNC, se puede intentar la CPAP antes de la intubación endotraqueal.
Varios estudios observacionales y aleatorios sugieren que la PPCVR mejora la ventilación y la oxigenación en los lactantes con bronquiolitis y dificultad respiratoria grave, puede evitar la intubación endotraqueal y puede estar asociada con la disminución de la duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han encontrado que las pruebas con respecto a la PPCVR para la bronquiolitis no son concluyentes debido a las limitaciones metodológicas y a la imprecisión de los estudios existentes. Se necesitan estudios adicionales para aclarar los beneficios de la PPCVR para los neonatos con bronquiolitis que ingresan en una UCI.

Intubación endotraqueal: Los bebés que tienen angustia grave continua o que empeora a pesar de un ensayo de NNCFH y/o PPCVR, los que tienen hipoxemia a pesar de la administración de suplementos de oxígeno y los que tienen apnea pueden requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los signos de insuficiencia respiratoria inminente en bebés y niños pequeños con bronquiolitis incluyen retracciones marcadas, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios, fatiga y respuesta deficiente a la estimulación (p. ej., llanto débil o ausencia de llanto). Los gases sanguíneos arteriales o venosos obtenidos en lactantes con insuficiencia respiratoria inminente a menudo revelan hipercapnia (es decir, tensión de dióxido de carbono >55 mmHg[muestra arterial] o >60 mmHg[muestra venosa]); sin embargo, los gases sanguíneos no deben utilizarse como única base para decidir la intubación. La intubación endotraqueal se discute por separado.

Otras terapias – No sugerimos rutinariamente fisioterapia torácica, broncodilatadores inhalados, solución salina hipertónica nebulizada o inhibidores de leucotrienos (p. ej., montelukast) para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis. No se recomiendan los glucocorticoides en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis. Aunque no se sugieren habitualmente los broncodilatadores inhalados para el tratamiento de la bronquiolitis, puede estar justificado un ensayo único de broncodilatadores inhalados (albuterol[salbutamol] o epinefrina) para los lactantes y niños con bronquiolitis y enfermedad grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria en general fueron excluidos de los ensayos que evaluaban los broncodilatadores inhalados en niños con bronquiolitis.
La fisioterapia torácica puede estar justificada en niños con comorbilidades asociadas con la dificultad para eliminar las secreciones respiratorias (p.ej., trastornos neuromusculares, fibrosis quística). Sin embargo, en niños previamente sanos con bronquiolitis, la fisioterapia torácica no ha demostrado ser útil. Existen pocas pruebas para apoyar el beneficio de los glucocorticoides o surfactantes adyuvantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a la bronquiolitis. Un metanálisis de tres estudios que evaluaron el uso de glucocorticoides sistémicos en lactantes con bronquiolitis que requirieron ingreso en la UCI no encontró un efecto sobre la duración de la asistencia respiratoria mecánica o la duración de la hospitalización. Otro metaanálisis de varios ensayos aleatorios pequeños que evaluaron el tratamiento con surfactantes en lactantes con bronquiolitis ventilados mecánicamente concluyó que el tratamiento con surfactantes puede acortar la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI en niños con bronquiolitis. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales antes de poder realizar estimaciones fiables de la magnitud de los efectos.

Monitoreo del estado clínico
Estado respiratorio: La evaluación clínica repetida del sistema respiratorio (p. ej., frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) es necesaria para identificar el deterioro del estado respiratorio.
Al principio del ingreso, los bebés hospitalizados deben tener un control de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO2. En entornos con capacidad de monitorización respiratoria (p. ej., UCI), la frecuencia respiratoria se debe monitorizar de forma continua; en otros entornos (p. ej., sala general), la frecuencia respiratoria se debe monitorizar con signos vitales. Los bebés con angustia grave o que tienen apnea deben ser monitoreados en la UCI. Una muestra de gasometría arterial o capilar para evaluar los niveles de PCO2 puede estar indicada en niños que requieren cuidados intensivos y debe repetirse según lo indicado clínicamente. (Ver ‘HFNC y CPAP’ arriba.)
Se puede instituir un cambio de medición continua a intermitente de SpO2 a medida que mejore el curso clínico. Sin embargo, se carece de consenso con respecto a un umbral de SpO2 seguro y aceptable para el alta hospitalaria.
En los niños que no mejoran al ritmo esperado, las radiografías de tórax pueden ser útiles para excluir otras afecciones del diagnóstico diferencial (p. ej., aspiración de cuerpos extraños, insuficiencia cardíaca, anillo vascular, tuberculosis, fibrosis quística).
Estado de los líquidos – La ingesta y la producción de líquidos de los lactantes y niños con bronquiolitis debe evaluarse regularmente. También es importante controlar el gasto urinario. Los niveles de la hormona antidiurética plasmática rara vez pueden ser elevados, lo que lleva a la retención de líquidos y a la hiponatremia.
Curso clínico – Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en los estudios multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la duración media de la estancia fue de dos días. La duración de la estancia puede ser más corta en niños con bronquiolitis por rinovirus y más larga en niños con coinfección por virus respiratorio sincitial. El estado respiratorio normalmente mejora en dos a cinco días. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante una semana o más. El curso puede prolongarse en bebés más pequeños y en aquellos con afecciones comórbidas (p. ej., displasia broncopulmonar).
En un estudio prospectivo multicéntrico de varios años de 1916 niños hospitalizados con bronquiolitis, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la mejoría clínica varió de 1 a 33 días (mediana de cuatro días). Sin embargo, el 96 por ciento de los pacientes continuó mejorando una vez que cumplieron con ciertos criterios de mejoría clínica, incluyendo la ausencia de retracciones o retracciones leves; una frecuencia respiratoria decreciente o estable de <60 respiraciones/minuto para la edad de <6 meses, <55 respiraciones/minuto para la edad de 6 a 11 meses, <45 respiraciones/minuto para la edad de ≥12 meses; saturación de oxígeno en el aire ambiente (≥90) por ciento y no inferior al 88 por ciento; y la capacidad de mantener la hidratación oral. Los factores de riesgo para el empeoramiento después de la mejoría clínica inicial incluyeron edad <2 meses, <37 semanas de edad gestacional, y retracciones severas, apnea o deshidratación al momento de la presentación.

Criterios de alta: Los criterios clínicos mínimos para el alta hospitalaria o del servicio de urgencias incluyen:
. Frecuencia respiratoria <60 respiraciones por minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses, y <45 respiraciones por minuto para la edad ≥12 meses
. El cuidador sabe cómo despejar las vías respiratorias del bebé mediante la succión de una bombilla.
. El paciente está estable mientras respira el aire ambiente; el alta del hospital requiere que el paciente permanezca estable durante al menos 12 horas antes de ser dado de alta.
. El paciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación
. Los recursos en el hogar son adecuados para apoyar el uso de cualquier terapia necesaria en el hogar (p. ej., terapia broncodilatadora si el ensayo tuvo éxito y esta terapia debe continuar). Los cuidadores están seguros de que pueden brindar atención en el hogar
. La educación de la familia es completa (ver «Guía anticipada» más arriba).
Además, generalmente preferimos que los niños hospitalizados mantengan la saturación de oxígeno mientras respiran aire ambiente porque esto predice una mejora continua. Sin embargo, algunos estudios observacionales sugieren que el cumplimiento estricto de los criterios de oximetría de pulso se asocia con una mayor utilización de la asistencia sanitaria.

Consejería para dar de alta – Aconsejamos a las familias de niños que han sido admitidos con bronquiolitis que busquen atención médica si el niño desarrolla sibilancias o dificultades respiratorias durante infecciones subsiguientes de las vías respiratorias superiores debido a su mayor riesgo conocido de sibilancias.
También recomendamos evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las vacunas infantiles de rutina, en particular las vacunas contra la influenza y el neumococo.

RESULTADOS
La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y a menudo se resuelve sin complicaciones en la mayoría de los bebés previamente sanos. Los bebés gravemente afectados, especialmente los que nacen prematuramente y los que tienen una enfermedad cardiopulmonar o inmunodeficiencia subyacente, tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones (p. ej., apnea, insuficiencia respiratoria, infección bacteriana secundaria). Aproximadamente el 30 por ciento de los bebés hospitalizados por bronquiolitis tienen un mayor riesgo de sufrir sibilancias recurrentes. La tasa de mortalidad general en los niños hospitalizados con bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VSR) en los países desarrollados es inferior al 0,1 por ciento. La mortalidad aumenta en los bebés pequeños (de 6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso al nacer y aquellos con condiciones médicas subyacentes (p. ej., enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia).
Los bebés hospitalizados por infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI), especialmente el VSR y el rinovirus, tienen un mayor riesgo de sufrir sibilancias recurrentes y una menor función pulmonar, especialmente durante la primera década de vida. En una cohorte prospectiva, la IVRI con VSR aumentó el riesgo de sibilancias frecuentes e infrecuentes posteriores (odds ratio 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoció con una reducción del volumen espiratorio forzado en niños de hasta 11 años de edad. Sin embargo, esta asociación se perdió a la edad de 13 años, tal vez debido al tamaño inadecuado de la muestra. Se han observado hallazgos similares en bebés infectados con rinovirus.
Se desconoce si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VSR y el rinovirus, está asociada con el desarrollo del asma. En algunos estudios, existe una correlación entre la infección con el VSR y el desarrollo posterior del asma. Sin embargo, esto puede reflejar la naturaleza multifactorial del riesgo de asma, incluyendo una predisposición genética a la reactividad de las vías respiratorias, la exposición a contaminantes ambientales como el humo, los mecanismos inmunológicos y la interrupción del crecimiento y desarrollo de los pulmones debido a una infección viral en la primera infancia.

PREVENCIÓN
Prevención primaria y secundaria – Las estrategias estándar para reducir el riesgo de bronquiolitis y la morbilidad que la acompaña incluyen la higiene de las manos (lavarse las manos con jabón o con un desinfectante a base de alcohol) para minimizar la transmisión de agentes infecciosos, minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo y evitar el contacto con personas con infecciones del tracto respiratorio.
La inmunoprofilaxis con palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glicoproteína F del virus sincitial respiratorio (VSR), disminuye el riesgo de hospitalización debido a una enfermedad grave por VSR entre los recién nacidos prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. La guía de la Academia Estadounidense de Pediatría para la inmunoprofilaxis con palivizumab se ha restringido cada vez más, debido en parte al alto costo asociado con la administración mensual. Las indicaciones y la administración de palivizumab se discuten por separado.
No se dispone de vacunas para prevenir las causas más comunes de bronquiolitis (VSR, rinovirus, metapneumovirus humano y virus de la parainfluenza). Sin embargo, se recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas mayores de seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 a 59 meses de edad y a los contactos en el hogar de los niños de 0 a 59 meses de edad, ya que los niños menores de cinco años corren un mayor riesgo de ser hospitalizados y de recibir atención médica por causas relacionadas con la influencia.
Prevención de las secuelas – No se sugieren los glucocorticoides inhalados para la prevención de los episodios posteriores de sibilancias en lactantes y niños con bronquiolitis. En los ensayos aleatorios y el metanálisis, los glucocorticoides inhalados (budesonida, fluticasona, dexametasona) no han sido beneficiosos para reducir los episodios de sibilancias posteriores.
No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de la reactividad de las vías respiratorias después de la bronquiolitis. Los ensayos aleatorios de montelukast para la prevención de la reactividad de las vías respiratorias han tenido resultados inconsistentes; la heterogeneidad en la gravedad de la enfermedad, la duración del tratamiento y las medidas de resultado impidieron el análisis combinado. Sin embargo, en el ensayo más grande (n = 979), el montelukast no se asoció con mejoría en los síntomas respiratorios de la bronquiolitis post VRSV.

INTERVENCIONES QUE NO SON RUTINAMENTE RECOMENDADAS

Broncodilatadores
Broncodilatadores inhalados – No sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños con bronquiolitis. Los metanálisis de los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas indican que los broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica moderada a corto plazo pero no afectan el resultado general, pueden tener efectos adversos y aumentar el costo de la atención.
Aunque no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para niños con el primer episodio de bronquiolitis, puede justificarse un ensayo único de broncodilatadores inhalados (albuterol[salbutamol] o epinefrina) para los lactantes y niños con bronquiolitis y enfermedad grave (es decir, aumento persistente del esfuerzo respiratorio[taquipnea, aleteo nasal, retracciones, uso de músculo accesorio, gruñidos], hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria).
Para los pacientes en los que se justifica un ensayo de este tipo, sugerimos albuterol 0,15 mg/kg (mínimo 2,5 mg; máximo 5 mg) diluido en 2,5 a 3 mL de solución salina normal (0,9 por ciento) y administrado durante 5 a 15 minutos o de 4 a 6 inhalaciones a través de un inhalador de dosis medida con espaciador y mascarilla facial. Preferimos el albuterol a la epinefrina porque el albuterol es más apropiado para su administración en el hogar. Los efectos deben ser monitoreados evaluando al niño antes y hasta una hora después del tratamiento, reconociendo que la capacidad del médico para evaluar la respuesta puede ser limitada. Si hay una respuesta clínica al albuterol, se puede administrar según sea necesario (según el estado clínico) cada cuatro a seis horas y suspenderse cuando mejoren los signos y síntomas de dificultad respiratoria.
Las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP, 2014) y la Red Escocesa de Guías Intercolegiales (2006), el grupo de trabajo «Choose Wisely» de la Sociedad de Medicina Hospitalaria (2013) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE, 2015) recomiendan que los broncodilatadores no se usen de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis.
Broncodilatadores orales – Recomendamos no usar broncodilatadores orales en el tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorios, los broncodilatadores orales no han acortado la enfermedad clínica ni mejorado los parámetros clínicos, pero se asociaron con efectos adversos (p.ej., aumento de la frecuencia cardíaca).

Glucocorticoides
Glucocorticoides sistémicos – Para bebés y niños pequeños sanos con un primer episodio de
bronquiolitis, se recomienda no utilizar glucocorticoides sistémicos.
Aunque los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides teóricamente reducen la obstrucción de las vías respiratorias al disminuir la inflamación bronquial, la mayoría de los estudios muestran poco efecto en la bronquiolitis. En un metanálisis de 2013 que evaluó el uso de glucocorticoides sistémicos (orales, intramusculares o intravenosos) para la bronquiolitis aguda en niños (de 0 a 24 meses de edad), no se encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso hospitalario, la duración de la estancia, la puntuación clínica después de 12 horas o la tasa de reingreso al hospital.
Se desconoce si los glucocorticoides proporcionan beneficios en subgrupos de niños con bronquiolitis. Algunos pacientes que presentan el primer episodio de bronquiolitis pueden estar experimentando inflamación por asma, y estos pacientes pueden beneficiarse de los glucocorticoides sistémicos. Aunque los pacientes con asma pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los ensayos controlados aleatorios no han demostrado ningún beneficio de los glucocorticoides orales en niños pequeños con sibilancias asociadas con el virus[26,117]. En un estudio observacional de 2479 niños <2 años que habían sido hospitalizados por bronquiolitis y tuvieron una hospitalización posterior por asma, la administración de glucocorticoides durante su hospitalización por bronquiolitis no se asoció con mejores resultados.

. Glucocorticoides inhalados – No sugerimos glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorios y el metanálisis, los glucocorticoides inhalados (budesonida, fluticasona, dexametasona) no han sido beneficiosos para reducir la duración de los síntomas o las tasas de reingreso.
. Broncodilatadores más glucocorticoides – No se recomienda el tratamiento combinado con broncodilatadores más glucocorticoides para lactantes y niños con un primer episodio de bronquiolitis. Aunque un ensayo aleatorio indicó que la administración de epinefrina nebulizada y dexametasona oral en el servicio de urgencias redujo la tasa de hospitalización dentro de la semana siguiente a la visita al servicio de urgencias, el resultado no fue significativo cuando se ajustó para comparaciones múltiples. Se necesita apoyo adicional del beneficio e información adicional sobre los efectos a largo plazo del tratamiento combinado con broncodilatadores/glucocorticoides antes de que se pueda considerar el tratamiento combinado para los neonatos con un primer episodio de sibilancias inducidas por virus.
. Solución salina hipertónica nebulizada – Para los bebés y niños con bronquiolitis grave que son tratados en el servicio de urgencias (SU), se sugiere no tratarlos rutinariamente con solución salina hipertónica nebulizada (de cualquier concentración). En un metaanálisis de 2018 de ocho ensayos aleatorios que evaluaban la administración de solución salina hipertónica en el SUH, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños con bronquiolitis (cociente de riesgos 0,77; IC del 95%: 0,620,96), pero hubo heterogeneidad sustancial.
Para los lactantes y niños ingresados en el hospital con bronquiolitis, se sugiere no tratarlos sistemáticamente con solución salina hipertónica nebulizada. Aunque tres metaanálisis encontraron pruebas de baja calidad de que la solución salina hipertónica nebulizada reduce la duración de la estancia (aproximadamente medio día), otro metaanálisis no encontró un efecto cuando se volvieron a analizar los datos para controlar la heterogeneidad (p.ej., desequilibrio entre el día medio de la enfermedad en el momento de la presentación entre los grupos de tratamiento, definición de resultado divergente).
Los datos de un metaanálisis de solución salina hipertónica para niños en urgencias[121] y un metaanálisis de solución salina hipertónica para niños hospitalizados con bronquiolitis[121] se volvieron a analizar con el análisis secuencial de tiempo (TSA). La TSA es un método adaptado del análisis de ensayos provisionales para establecer el tamaño de la muestra necesario para confirmar la estimación puntual determinada con el metaanálisis convencional (es decir, para controlar los errores de tipo I y tipo II). La TSA concluyó que el número de pacientes en cada metaanálisis fue inadecuado para establecer conclusiones firmes y que, dada la tendencia de los resultados del estudio hacia la ausencia de efecto con el tiempo, es poco probable que estudios adicionales confirmen un beneficio clínicamente significativo.
La mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas administraron solución salina hipertónica con broncodilatadores. Un ensayo aleatorio controlado por comparación posterior encontró que, en comparación con la solución salina normal, el 3 por ciento de la solución salina hipertónica administrada cada cuatro horas sin broncodilatadores no redujo la duración de la estancia en bebés menores de doce meses de edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis y no presentaron comorbilidades significativas. Los estudios bien diseñados, aleatorizados y controlados por comparadores no indican beneficios de la solución salina hipertónica para el tratamiento de los recién nacidos hospitalizados con bronquiolitis. A menos que estudios adicionales de alta calidad demuestren lo contrario, la solución salina hipertónica nebulizada no puede recomendarse rutinariamente para los niños hospitalizados con bronquiolitis.

Agentes antimicrobianos e inmunoterapias
Antibióticos: Los antibióticos no deben usarse de manera rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis, que casi siempre es causada por virus. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. Sin embargo, ocasionalmente pueden ocurrir infecciones bacterianas concomitantes o secundarias. Las infecciones bacterianas coexistentes deben ser tratadas de la misma manera en que lo serían tratados en ausencia de bronquiolitis.

Heliox – No sugerimos el uso rutinario de heliox (una mezcla 70/30 u 80/20 de helio y oxígeno, respectivamente) en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La administración de heliox es engorrosa y resulta en un beneficio relativamente pequeño en un grupo limitado de lactantes. Una revisión sistemática de 2015 de siete ensayos aleatorios heterogéneos de heliox para el tratamiento de la bronquiolitis moderada o grave concluyó que el heliox no redujo la tasa de intubación, la tasa de alta del servicio de urgencias ni la duración del tratamiento para la dificultad respiratoria. (Ver «Fisiología y uso clínico del heliox», apartado `Cuestiones técnicas’.)
Inhibidores de leucotrienos – No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para el tratamiento de la bronquiolitis. Aunque los leucotrienos parecen jugar un papel en la inflamación de las vías respiratorias en la bronquiolitis, un metaanálisis de 2015 de cinco ensayos aleatorios no encontró un efecto sobre la duración de la hospitalización o las puntuaciones clínicas en niños con bronquiolitis. Se necesitan estudios adicionales para determinar qué papel, si lo hay, desempeñan los inhibidores de leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La bronquiolitis se define en términos generales como un síndrome clínico que se presenta en niños menores de 2 años de edad y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores que conducen a una infección de las vías respiratorias inferiores con inflamación, lo que provoca sibilancias y/o crepitaciones. Típicamente ocurre con infección primaria o reinfección con un patógeno viral. (Ver ‘Definición’ arriba y «Bronquiolitis en lactantes y niños: Clinical features and diagnosis», sección sobre «Diagnóstico».)
Los bebés y niños con dificultad respiratoria de moderada a severa (p. ej., aleteo nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria >70 respiraciones por minuto, disnea, cianosis) generalmente requieren hospitalización para cuidados de apoyo y monitoreo. Las indicaciones adicionales para la hospitalización incluyen apariencia tóxica, mala alimentación, letargo, apnea y/o hipoxemia. (Ver ‘Indicaciones para la hospitalización’ arriba.)
Los bebés y niños con bronquiolitis no grave por lo general se pueden tratar en el ámbito ambulatorio, a menos que haya inquietudes acerca de la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar. Los cuidados de apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada, alivio de la congestión/obstrucción nasal, monitorización de la progresión de la enfermedad) y la orientación preventiva son los pilares del tratamiento. Generalmente no se utilizan intervenciones farmacológicas (p. ej., broncodilatadores, glucocorticoides) o solución salina hipertónica nebulizada en el tratamiento de niños con bronquiolitis no grave. (Ver «Evaluación de la gravedad» arriba y «Bronquiolitis no grave» arriba.)
Los bebés y niños con bronquiolitis grave generalmente requieren tratamiento en el departamento de urgencias o en un entorno de hospitalización. Los cuidados de apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada, suministro de oxígeno y asistencia respiratoria según sea necesario, monitorización de la progresión de la enfermedad) y la orientación preventiva son los pilares del tratamiento de la bronquiolitis grave. (Véase «Evaluación de la gravedad» más arriba y «Bronquiolitis grave» más arriba y «Manejo de fluidos» más arriba y «Oxígeno suplementario» más arriba y «Monitoreo del estado clínico» más arriba.)
– Se sugiere no administrar broncodilatadores inhalados (albuterol o epinefrina) de forma sistemática a lactantes y niños con un primer episodio de bronquiolitis (Grado 2B). (Ver’Broncodilatadores’ arriba.)
Sin embargo, un ensayo único de broncodilatadores inhalados puede estar justificado para los lactantes y niños con bronquiolitis y enfermedad grave. La respuesta broncodilatadora debe evaluarse objetivamente antes y hasta una hora después del tratamiento. Si hay una respuesta clínica, la terapia broncodilatadora en aerosol puede administrarse cada cuatro a seis horas según sea necesario (según el estado clínico) y suspenderse cuando mejoren los signos y síntomas de dificultad respiratoria. (Ver «Evaluación de la gravedad» arriba y «Bronquiolitis grave» arriba y «Broncodilatadores» arriba.)
– Se recomienda no utilizar glucocorticoides sistémicos de forma sistemática en el tratamiento de lactantes previamente sanos hospitalizados con un primer episodio de bronquiolitis (Grado 1A). También se recomienda no utilizar el tratamiento combinado con broncodilatadores y glucocorticoides en lactantes y niños con bronquiolitis (Grado 2B). (Ver’Glucocorticoides’ arriba.)
– Se sugiere no utilizar suero hipertónico nebulizado o heliox de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes y niños (Grado 2B). (Ver’Solución salina hipertónica nebulizada’ arriba y’Heliox’ arriba.)
Los bebés y niños con bronquiolitis y tensión arterial o capilar de dióxido de carbono >55 mmHg, hipoxemia a pesar de la suplementación de oxígeno y/o apnea pueden requerir ventilación mecánica. Las estrategias no invasivas que pueden ser efectivas para reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso y evitar la necesidad de intubación endotraqueal incluyen la terapia con cánulas nasales de alto flujo humidificadas y calientes y la ventilación continua con presión positiva. (Ver ‘HFNC y CPAP’ arriba.)
Los criterios clínicos mínimos para el alta del hospital, servicio de urgencias u oficina incluyen una frecuencia respiratoria de <60 respiraciones por minuto para la edad de <6 meses, <55 respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses, y <45 respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses; estabilidad clínica sin necesidad de oxígeno suplementario; ingesta oral suficiente para prevenir la deshidratación; y educación de la familia.

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