Neumonía en niños: Tratamiento hospitalario

CITA: Barson, W., Pneumonia in children: Inpatient treatment. UpToDate Wolters Kluwer. 2019. JULIO.(1):1.


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INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente que ha adquirido la infección en la comunidad, a diferencia de la neumonía adquirida en el hospital (nosocomial). La NAC es una enfermedad frecuente y potencialmente grave con una morbilidad considerable.
El tratamiento hospitalario de la NAC y la neumonía adquirida en el hospital en niños se revisará aquí. El tratamiento ambulatorio de la NAC se discute por separado, al igual que la epidemiología, la etiología, las características clínicas y el diagnóstico.

HOSPITALIZACIÓN

Indicaciones – La decisión de hospitalizar a un niño con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se individualiza en función de la edad, los problemas médicos subyacentes y los factores clínicos, incluida la gravedad de la enfermedad (tabla 1). La hospitalización generalmente se justifica para los bebés menores de tres a seis meses de edad, a menos que se sospeche una etiología viral o Chlamydia trachomatis y no sean hipoxémicos y relativamente asintomáticos. La hospitalización también está garantizada para un niño de cualquier edad cuya familia no puede proporcionar la atención adecuada y asegurar el cumplimiento del plan de manejo. Las indicaciones adicionales para la hospitalización incluyen:
● Hipoxemia (saturación periférica capilar y oxigenación[SpO2]<90 por ciento del nivel del mar en el interior del tumor)
● Deshidratación, o inhabilidad: mantener la hidratación por vía oral; inhabilidad de alimentar a un bebé
● Trastornos respiratorios moderados a severos: frecuencia respiratoria>70 respiraciones/minuto para niños menores de 12 meses de edad y >50 respiraciones por minuto para niños mayores; retracciones; aleteo nasal; dificultad para respirar; apnea; gruñidos
● Apariencia tóxica (neumonía bacteriana más común y más grave)
● Las condiciones subyacentes que pueden predisponer a un curso más serio de neumonía (p. ej., enfermedad cardiopulmonar, síndromes genéticos, trastornos neurocognitivos), pueden empeorar por neumonía (p. ej., trastorno metabólico) o pueden afectar negativamente la respuesta al tratamiento (p. ej., huésped inmunocomprometido).

● Complicaciones (p. ej., derrame/empiema, absceso)
● Sospecha o confirmación de que la CAP se debe a un agente patógeno en una situación de mayor virulencia, como por ejemplo
Estafilococo áureo o estreptococo del grupo A (GAS)
● Fracaso de la terapia ambulatoria (empeoramiento o falta de respuesta en 48 a 72 horas)
Indicaciones para cuidados intensivos – La decisión de tratar a un niño con neumonía en un entorno de cuidados intensivos es individualizada, basada en los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. El tratamiento en un entorno de cuidados intensivos generalmente se justifica para los niños que manifiestan:
● Necesidad de apoyo en el ventilador más allá de lo que se puede proporcionar fuera de la unidad de cuidados intensivos (p. ej., ventilación mecánica, ventilación con presión positiva no invasiva, no mantener SpO2 >92 por ciento en fracción de oxígeno inspirado[FiO2] >0,5).
● Señales de impacto en la insuficiencia respiratoria (letargo, aumento del trabajo respiratorio y/o agotamiento con o sin hipercarbia).

● Neumonía recurrente o respiraciones irregulares
● Compromiso cardiovascular con taquicardia progresiva y/o hipotensión que requiere el quirófano
o es refractario al manejo de fluidos
El cuidado en la unidad de cuidados intensivos también puede estar garantizado para niños con dos o más de las siguientes afecciones
siguiendo ● Frecuencia respiratoria>70 respiraciones/minuto para niños menores de 12 meses de edad y>50 respiraciones/minuto para niños mayores
● Apnea
● Aumento del trabajo de la respiración (retracciones, disnea, nariz en llamas, gruñidos)
● Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2)/Relación FiO2 <250
● Multilobarinfiltrados
● Estado mental alterado
● Hipotensión
● Derrame pleural
● Afección comórbida (p. ej., enfermedad de la enfermedad de la enfermedad, inmunodeficiencia, inmunosupresión)
● Metabolicacidosis inexplicable
● Puntaje de Advertencia Temprana Pediátrica>6

Control de infecciones – La CAP puede ser causada por una variedad de agentes microbianos que requieren una variedad de medidas de control de infecciones. Si es posible, se deben realizar pruebas de diagnóstico rápido en el momento de la admisión para facilitar la toma de decisiones sobre las precauciones adecuadas.
Lavarse las manos es el procedimiento más importante para prevenir la propagación de la infección. Las medidas adicionales de control de la infección dependen del patógeno o patógenos probables, según se indica a continuación:
● Respiración sincitial y parainfluenzavirus-Bata y guantes (es decir, precauciones de contacto)
● Influenzavirus, GAS (para el primer tratamiento de 24 horas), S.aureus sensible a la meticilina, Bordetella pertussis (hasta que el paciente haya recibido cinco días de terapia efectiva), y Mycoplasma pneumoniae – Máscara dentro de un radio de 3 pies (es decir, precauciones de gotas).
● Contacto de adenovirus y precauciones de goteo.

● Organismos resistentes a la meticilinaS.aureusandothermultidrugresistantorganisms-Precauciones especiales de los organismos; precauciones de contacto y de gotas y equipo dedicado al paciente.

TRATAMIENTO DE APOYO
Los cuidados de apoyo incluyen asegurar una antipiresis adecuada, analgesia, apoyo respiratorio e hidratación.

Antipiresis y analgesia – Los niños hospitalizados con neumonía generalmente tienen fiebre y pueden tener dolor pleurítico en el pecho, lo que puede llevar a una respiración poco profunda y a una disminución de la capacidad para toser. La administración de antipiréticos y/o analgésicos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno) se puede utilizar para mantener al niño cómodo; la analgesia opiácea rara vez es necesaria en niños sin una sonda torácica en su lugar. Un control adecuado del dolor puede promover la tos, lo que facilita la eliminación de las vías respiratorias. Se deben evitar los antitusígenos ya que no se ha encontrado ninguno que sea efectivo en la neumonía. El tratamiento sintomático de la tos se discute por separado.

Apoyo respiratorio – Los niños hospitalizados con neumonía deben recibir apoyo respiratorio según lo indicado por su condición clínica[1,2]. Una posición de sentado apoyado puede ayudar a expandir los pulmones y mejorar los síntomas respiratorios.
Sugerimos que los niños con saturación de oxígeno[SpO2] <95 por ciento en el aire de la habitación sean tratados con oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno ≥95 por ciento mientras están en problemas respiratorios. Otros expertos sugieren diferentes umbrales para el oxígeno suplementario (por ejemplo, las pautas de la British Thoracic Society sugieren la oxigenación suplementaria para mantener la saturación de oxigenación >92 por ciento). La succión suave de las orificios nasales puede ser útil en bebés y niños cuyas orejas están obstruidas con secreciones. El manejo mínimo parece reducir los requerimientos de oxígeno.
En los niños que están gravemente enfermos, puede ser necesario controlar la tensión del dióxido de carbono mediante análisis de gases en sangre además de la SpO2 por oximetría. La hipercarbia es un signo importante de insuficiencia respiratoria inminente, particularmente en el bebé pequeño que está cansado pero que puede haber conservado la audición.

Manejo de líquidos – Los niños que no pueden mantener una ingesta adecuada de líquidos debido a la disnea, la fatiga o el riesgo de aspiración[9] pueden requerir terapia con líquidos por vía intravenosa. Las sondas nasogástricas (NG) deben evitarse si es posible porque pueden comprometer la respiración; si es necesario, debe utilizarse la sonda NG más pequeña posible.

Los niños con neumonía corren el riesgo de tener una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Los electrolitos séricos, el equilibrio de líquidos y la gravedad específica de la orina deben ser monitoreados si hay sospecha clínica de SIADH. La confirmación del SIADH se discute por separado. Se deben suministrar líquidos intravenosos isotónicos, en lugar de hipotónicos, si se sospecha la presencia de SIADH.

Fisioterapia torácica – La fisioterapia torácica no es beneficiosa para los niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin complicaciones[2]. En los estudios aleatorios y observacionales en niños y adultos, la fisioterapia torácica no tuvo efectos concluyentes sobre la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la fiebre o la resolución radiográfica.
Tratamiento complementario con glucocorticoides – No proporcionamos habitualmente tratamiento complementario con glucocorticoides a los niños hospitalizados con neumonía. Aunque una revisión sistemática y un metanálisis de dos pequeños ensayos heterogéneos sugirieron que los glucocorticoides reducen el fracaso clínico (definido como la muerte por cualquier causa, la progresión radiográfica o la inestabilidad clínica en los días 5 a 8) y el tiempo hasta la curación clínica, se necesitan estudios adicionales en niños antes de que los glucocorticoides puedan ser recomendados de forma rutinaria . Un estudio retrospectivo que evaluó el tratamiento complementario con glucocorticoides para niños que recibían tratamiento para la NAC en el ámbito ambulatorio encontró una asociación entre el tratamiento complementario con glucocorticoides y el fracaso del tratamiento en niños sin asma subyacente.
Los glucocorticoides adyuvantes para adultos con neumonía se discuten por separado.

TERAPIA EMPÍRICA
Resumen – La pronta iniciación de la terapia antimicrobiana es crucial en niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El tratamiento inicial de los niños hospitalizados con neumonía es empírico (tabla 2). Los factores que se deben considerar incluyen el espectro de patógenos probables, la susceptibilidad a los antimicrobianos, la simplicidad, la tolerabilidad, la palatabilidad, la seguridad y el costo.
Las recomendaciones de la mayoría de las directrices se basan en las susceptibilidades in vitro del patógeno o patógenos más probables, más que en la evidencia de la superioridad de un antibiótico sobre otro. La respuesta clínica a la terapia empírica y los resultados de los estudios microbiológicos, cuando están disponibles, ayudan a determinar si es necesaria una evaluación adicional o cambios en la terapia.

Existen pocos ensayos controlados aleatorios para guiar la elección de antibióticos empíricos en niños con NAC. Las decisiones con respecto a la terapia empírica se complican por la superposición sustancial en la presentación clínica de las neumonías bacterianas y no bacterianas. Las decisiones de tratamiento generalmente se basan en algoritmos que incluyen la edad del paciente, información epidemiológica y clínica, y estudios diagnósticos de laboratorio y de imagen (tabla 2). El alcance de la terapia empírica (es decir, estrecha o amplia) depende de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de complicaciones. Agentes distintos a los sugeridos en la tabla pueden ser más apropiados si hay características clínicas o epidemiológicas que sugieren fuertemente una causa específica (por ejemplo, linfadenopatía mediastínica o hilar, residencia en el centro de los Estados Unidos y exposición a cuevas y/o guano de murciélago que sugieren histoplasmosis pulmonar).
La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas puede ser útil en niños con alergias a medicamentos, afecciones comórbidas, fracaso de la terapia ambulatoria u organismos resistentes a múltiples medicamentos. La consulta con un neumólogo pediátrico puede ser útil en niños con neumonía recurrente.
Pistas etiológicas – Ciertas características clínicas y epidemiológicas pueden ser utilizadas para determinar los patógenos más probables para ayudar en las decisiones relacionadas con la terapia empírica. Debido a que estas características a menudo se superponen, no se pueden utilizar con total confianza, pero son útiles para guiar la terapia empírica hasta que se disponga de los resultados de las pruebas microbiológicas (tabla 3). Estas características se discuten en mayor detalle por separado.

Neumonía viral – La mayoría de los niños menores de tres a cinco años que ingresan al hospital con neumonía tienen neumonía viral (p. ej., virus sincitial respiratorio[VSR]). Esto es particularmente cierto en ausencia de infiltración lobular (o lobular) y derrame pleural. La neumonía viral no requiere terapia antibiótica a menos que se sospeche una infección mixta o una infección bacteriana secundaria.

Neumonía por influenza – Se recomienda iniciar el tratamiento antiviral para la influenza (p. ej., oseltamivir) tan pronto como sea posible en los niños hospitalizados con presunta neumonía por influenza; la confirmación en el laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento antiviral. El diagnóstico y el tratamiento de la influenza en los niños se discuten por separado.

Otras neumonías virales – El aciclovir se puede utilizar en el tratamiento de la neumonía debida al virus del herpes simple (HSV) o al virus varicela zóster (VZV). Ganciclovir se puede utilizar en el tratamiento de la neumonía por citomegalovirus (CMV).
Los virus respiratorios comunes pueden causar infecciones graves en niños inmunocomprometidos y requieren consideración de terapia antiviral: ribavirina para el VSR o parainfluenza y cidofovir para el adenovirus. La terapia de inmunoglobulina concomitante es una consideración adicional: palivizumab para el RSV, inmunoglobulina CMV para el CMV e inmunoglobulina intravenosa para las otras etiologías virales.
Neumonía bacteriana sin complicaciones – Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de neumonía en niños de todas las edades. Otros patógenos bacterianos potenciales que pueden necesitar ser incluidos en la terapia empírica para niños hospitalizados incluyen S. aureus, incluyendo MRSA, Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (si no está inmunizado), H. influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis.
La tabla proporciona varios regímenes de antibióticos empíricos parenterales sugeridos para la neumonía bacteriana no complicada en niños hospitalizados cuando S. aureus no es una consideración (tabla 2). El tratamiento de la NAC complicada y la NAC severa (particularmente cuando se considera S. aureus) se discuten a continuación.

La ampicilina o penicilina G generalmente proporciona una cobertura adecuada para el niño totalmente inmunizado (cuadro 4) en comunidades sin una prevalencia sustancial de S. pneumoniae resistente a la penicilina. Sugerimos una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) para los niños menores de 12 meses y para los que no están completamente inmunizados porque las cefalosporinas de tercera generación proporcionan cobertura para los patógenos productores de beta-lactamasa (p. ej., H. influenzae y M. catarrhalis) que pueden ocurrir en estos niños. También sugerimos cefalosporinas de tercera generación para niños con enfermedades más graves (tabla 1) porque las cefalosporinas de tercera generación proporcionan cobertura para una gama más amplia de patógenos, incluyendo S. pneumoniae resistente a la penicilina, que la ampicilina. La cefalosporina parenteral de quinta generación, ceftarolina, está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad debido a S. pneumoniae, S. aureus sensible a la meticilina (S. aureus, MSSA), y H. influenzae en niños de meses de edad. Aunque la ceftarolina presenta actividad in vitro contra el SARM, la experiencia clínica es insuficiente para sugerir su uso cuando el SARM es una consideración. En un ensayo aleatorio en niños de entre 2 meses y <18 años que fueron hospitalizados con NAC, la ceftarolina y la ceftriaxona tuvieron tasas de curación similares. Tres niños con infección por S. aureus (dos con MSSA recuperados del esputo y uno con MRSA recuperado de la sangre) fueron tratados con éxito con ceftarolina. Sin embargo, se excluyeron del ensayo los pacientes considerados en riesgo de infección por SARM y aquellos con esputo que demostraban un predominio de cocos grampositivos en grupos, lo que excluyó las conclusiones sobre la eficacia en esta población.

Se sugiere que los niños que requieren hospitalización para el tratamiento de la NAC sean tratados inicialmente con antibióticos parenterales. Sin embargo, la amoxicilina oral puede ser una alternativa para los lactantes y niños totalmente inmunizados contra las neumonías Hib y S. pneumoniae con neumonía no complicada que no se cree que se deba a S. aureus. En un ensayo aleatorio multicéntrico, el tratamiento con amoxicilina fue equivalente al tratamiento con penicilina G en niños con NAC que requirieron ingreso al hospital pero no tuvieron sibilancias, hipotensión, afecciones pulmonares crónicas (distintas del asma), inmunodeficiencia, derrame pleural que requirió drenaje o saturación de oxígeno <85 por ciento en el aire ambiente. Las pautas de la British Thoracic Society sugieren que los antibióticos orales son seguros y eficaces incluso para los niños con neumonía grave, siempre y cuando sean capaces de tolerar los líquidos orales, no estén vomitando y no presenten signos de septicemia o neumonía complicada.
Neumonía atípica – Los patógenos bacterianos atípicos incluyen C. trachomatis en bebés afebriles, y M. pneumoniae y C. pneumoniae en niños mayores y adolescentes. La tabla proporciona varios regímenes empíricos sugeridos para la neumonía bacteriana atípica en niños hospitalizados (tabla 2).
Para los niños mayores de cuatro años con sospecha de neumonía atípica, la cobertura de patógenos bacterianos típicos (por ejemplo, ampicilina o cefalosporina de tercera generación) puede agregarse a la cobertura empírica de patógenos atípicos si hay pruebas sólidas de una causa bacteriana. Evidencia fuerte de una causa bacteriana incluye conteo de glóbulos blancos >15,000/microL, proteína C reactiva >35 a 60 mg/L (3.5 a 6 mg/dL), escalofríos, o ninguna respuesta a la terapia ambulatoria con un macrólido o doxiciclina.

Las fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina) pueden ser una terapia empírica razonable para el niño mayor y el adolescente con sospecha de neumonía atípica que realmente podría tener neumonía neumocócica. Las fluoroquinolonas también se pueden usar en niños mayores o adolescentes que tengan hipersensibilidad tipo I (tabla 5) a los antibióticos beta-lactámicos. Además de su excelente espectro gramnegativo, las fluoroquinolonas son activas contra varios de los patógenos responsables de la NAC, incluyendo S. pneumoniae, M. pneumoniae (incluyendo M. pneumoniae resistente a los macrólidos) y C. pneumoniae, que son sensibles a los beta-lactámicos y no sensibles. Sin embargo, se han identificado S. pneumoniae resistentes a la levofloxacina.

PAC severa
CAP grave que no requiere ingreso en la UCI – Los niños con CAP grave que no requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (tabla 1) pueden beneficiarse de la terapia empírica combinada con un macrólido y un antibiótico beta-lactámico (p. ej., ampicilina o cefalosporina de tercera generación). Si S. aureus es una consideración etiológica, es prudente añadir ya sea vancomicina o clindamicina, dependiendo de los patrones locales de susceptibilidad. La terapia combinada mejora la cobertura de organismos resistentes e infecciones bacterianas/atípicas mixtas. La terapia antimicrobiana puede ajustarse según sea necesario cuando se disponga de los resultados de las pruebas microbiológicas. Las pruebas diagnósticas invasivas, incluyendo la broncoscopia con lavado broncoalveolar, pueden ser necesarias para el diagnóstico microbiológico específico.

SEGUIMIENTO
Curso clínico – Los niños con neumonía deben ser atendidos por su proveedor de atención primaria poco después de ser dados de alta para asegurar que la mejoría clínica continúe y que la terapia antibiótica se esté tomando según lo prescrito. Las decisiones con respecto al tiempo de seguimiento clínico deben involucrar al médico de atención primaria del niño y el estado clínico del niño en el momento del alta.
Los niños que reciben tratamiento apropiado para la neumonía deben mejorar gradualmente con el tiempo. La tos puede persistir hasta tres o cuatro meses después de una neumonía viral o tos ferina. Los niños que se están recuperando de una neumonía bacteriana típica o atípica pueden continuar tosiendo durante varias semanas y tener disnea moderada al realizar esfuerzos durante dos o tres meses. El tratamiento sintomático de la tos se discute por separado.
Radiografías – Las radiografías de seguimiento no son necesarias en niños asintomáticos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sin complicaciones, incluida la neumonía redondeada. Sin embargo, en los niños con NAC complicada o NAC que requieren intervención, las radiografías de seguimiento ayudan a asegurar la resolución. Las radiografías de seguimiento también pueden ser útiles en niños con neumonía recurrente, síntomas persistentes, atelectasia severa o infiltrados inusualmente localizados. Cuando se indican radiografías de seguimiento, se deben obtener entre dos y tres semanas después del alta hospitalaria.
Varios estudios han evaluado la utilidad de las radiografías de seguimiento en cohortes de niños con NAC aguda probada radiológicamente. Tres de los estudios incluyeron seguimiento clínico y radiológico de tres a siete semanas después del diagnóstico inicial. En cada uno de estos estudios, las radiografías de seguimiento fueron normales o mejoraron en niños asintomáticos. Los hallazgos radiográficos residuales, incluso cuando estaban presentes, no dieron lugar a un tratamiento adicional. En una revisión de la literatura, las radiografías de seguimiento (cuando se obtienen) también fueron normales en niños con neumonía redondeada que respondieron adecuadamente al tratamiento antibiótico; a un niño con síntomas persistentes se le diagnosticó una malformación arteriovenosa pulmonar[98]. Otras afecciones que se deben considerar si los síntomas persisten en niños con neumonía redondeada incluyen secuestro pulmonar congénito, tumor de Wilms metastásico, necrosis cavitaria, seudoquiste pleural y carcinoma pulmonar primario.

CAP grave que requiere ingreso en la UCI – Los niños que ingresan a la unidad de cuidados intensivos por infecciones graves o que ponen en peligro la vida requieren una cobertura empírica de amplio espectro que aborde la resistencia potencial a los betalactámicos y la S. aureus resistente a la meticilina asociada a la comunidad (CA-MRSA, por sus siglas en inglés). (Ver `Indicaciones para cuidados intensivos’ arriba.)
Un régimen sugerido para estos niños puede incluir (tabla 2):
● Vancomicina de 40 a 60 mg/kg al día por vía intravenosa (IV) en tres o más dosis divididas como máximo
un máximo de 4 g/día, y
● Cefotaxima150mg/kgporina(cefotaxima150mg/kgpor díaIVinfourddosis hasta un máximo de 8 g/día o ceftriaxona 100 mg/kg por día IV en dos dosis divididas hasta una dosis máxima de 4 g/día), y
● Azitromicina10mg/kguna vez al díaIVconfortwodays (máximo500mg/día), seguido de5 mg/kg una vez al día IV (máximo 250 mg/día), y posiblemente
● Nafcillinoroxacillin150mg/kgpor díaIVinfourd dosis divididas; máximo12g/dayifS. aureus es probable (S. aureus sensible a la meticilina es más rápidamente matado por la nafcilina que por la vancomicina), y posiblemente.
● Terapia antiviral para la influenza, si el niño está hospitalizado durante la temporada de influenza; la confirmación de laboratorio de la influenza no debe retrasar el inicio de la terapia antiviral.

Esta combinación es necesaria debido a los informes sobre el fracaso del tratamiento resultante del tratamiento de S. pneumoniae no susceptible con betalactámicos, la notable resistencia a la clindamicina entre los S. pneumoniae y la preocupación por el SARM. Prácticamente todas las cepas de MRSA son susceptibles a la vancomicina.
Cuando se trate con vancomicina, se debe vigilar la función renal y los niveles o dosis en el canal del suero para lograr un área por debajo de la curva/concentración inhibitoria mínima (AUC/MIC) >400 en un intento de asegurar la eficacia terapéutica y limitar la toxicidad. En adultos, se ha sugerido que los niveles de vancomicina entre 15 y 20 microgramos/mL mejoran los resultados clínicos para las infecciones complicadas debidas a S. aureus[49-51]. Es posible que no se necesiten niveles de depresión similares en los niños para lograr un AUC/MIC >400, y se necesitan estudios adicionales para evaluar la efectividad clínica y la seguridad de estas recomendaciones de dosis en los niños.
Linezolid es un antibiótico de oxazolidinona con actividad contra cocos gram-positivos, incluyendo S. pneumoniae resistente a la beta-lactamina y MRSA. Linezolid podría ser sustituido por vancomicina y nafcilina en el régimen anterior. La dosis de linezolid es de 10 mg/kg por dosis (máximo 600 mg); se administra cada ocho horas en niños menores de 12 años y cada 12 horas en niños mayores de 12 años.
CAP complicada – La CAP complicada (p. ej., derrame paraneumónico, absceso pulmonar) requiere un espectro más amplio de cobertura antibiótica si se están considerando otras etiologías además de S. pneumoniae. El espectro ampliado debería incluir la cobertura de las cepas resistentes a los betalactámicos y el CA-MRSA. La cobertura para anaerobios y organismos gramnegativos también puede ser necesaria para niños con abscesos pulmonares. La terapia antimicrobiana puede ajustarse según sea necesario cuando se disponga de los resultados de las pruebas microbiológicas.

La NAC complicada requiere un curso prolongado de terapia antimicrobiana, generalmente iniciada por vía parenteral. Los regímenes apropiados pueden incluir:
● Ceftriaxona100mg/kgIVintwodivideddosesuptoamáximode4g/día,ocefotaxime 150 mg/kg por día IV en cuatro dosis divididas hasta un máximo de 8 g/día, más clindamicina 30 a 40 mg/kg por día IV en tres o cuatro dosis divididas hasta un máximo de 2,7 g/día si S. aureus o anaerobios son una consideración.
La vancomicina 40 a 60 mg/kg al día por vía intravenosa en tres o cuatro dosis divididas hasta un máximo de 4 g/día es una alternativa a la clindamicina si el paciente es alérgico a la clindamicina o si S. aureus resistente a la clindamicina es prevalente en la comunidad. El umbral de prevalencia del SARM resistente a la clindamicina (constitutivo más inducible) para elegir la vancomicina varía de un centro a otro, por lo general entre el 10 y el 25 por ciento, en un esfuerzo por equilibrar el beneficio de la terapia definitiva para el paciente con el riesgo de aumentar la resistencia a la vancomicina en la comunidad. Consideraciones adicionales en la decisión de elegir vancomicina incluyen la prevalencia de SARM en la comunidad, la gravedad de la enfermedad y el tiempo de respuesta para las susceptibilidades. Cuando se trate con vancomicina, se debe vigilar la función renal y los niveles o la dosis de suero para lograr una relación AUC/MIC de >400 en un intento de asegurar la eficacia terapéutica y limitar la toxicidad. En adultos, se ha sugerido que los niveles de vancomicina entre 15 y 20 microgramos/mL mejoran los resultados clínicos para las infecciones complicadas debidas a S. aureus[49-51]. Es posible que no se necesiten niveles de depresión similares en los niños para lograr un AUC/MIC >400, y se necesitan más estudios para evaluar la efectividad clínica y la seguridad de estas recomendaciones de dosificación en los niños.

● Ampicilina-sulbactam150a200mg/kgpor día del componente IV de la anficilina en cuatro dosis divididas (máximo 8 g/día para el componente de ampicilina) por sí solo puede ser efectivo si se cree que un absceso pulmonar es secundario a un evento de aspiración.
La duración del tratamiento y otras consideraciones en el tratamiento de la neumonía complicada dependen del tipo de complicación:
● Parapneumoniceffusion/empyema-El tratamiento de parapneumoniceffusion y empiema se discute en detalle por separado.

● El tratamiento de la neumonía necrotizante requiere un curso prolongado de terapia antibiótica. La duración viene determinada por la respuesta clínica, pero suele ser un total de cuatro o dos semanas después de que el paciente está afebril y ha mejorado clínicamente. Los procedimientos de intervención (p. ej., colocación de catéteres de drenaje percutáneo) deben realizarse con precaución en niños con neumonía necrotizante; estos procedimientos aumentan el riesgo de complicaciones, como el desarrollo de fístulas broncopulmonares.
● El tratamiento del pulmón requiere un curso prolongado de terapia antibiótica. La duración viene determinada por la respuesta clínica, pero suele ser un total de cuatro o dos semanas después de que el paciente esté afebril y tenga una mejoría clínica. La duración media de la fiebre es de cuatro a ocho días. Entre el 80 y el 90 por ciento de los abscesos pulmonares en niños se resuelven con terapia antibiótica sola y drenaje espontáneo a través del árbol traqueobronquial, siempre que se elimine la obstrucción bronquial.
En los casos que no se resuelven con antibióticos solos, la aspiración con aguja o el drenaje percutáneo con catéter puede proporcionar información diagnóstica y beneficios terapéuticos sin el aumento del riesgo de complicaciones que se presenta en niños con neumonía necrosante. El drenaje percutáneo puede estar justificado en niños con absceso pulmonar cuya condición no mejora o empeora después de 72 horas de terapia antibiótica. Se debe administrar al menos tres semanas de terapia antibiótica intravenosa antes de considerar la lobectomía para el fracaso del tratamiento.
● Neumatocele – La mayoría de los pneumatocelesinvolucran espontáneamente[66-68]. Sin embargo, en ocasiones, los pneumatoceles resultan en neumotórax.
Neumonía adquirida en el hospital – El tratamiento empírico de la neumonía adquirida en el hospital debe incluir la cobertura de S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Los regímenes de amplio espectro aceptables suelen incluir un aminoglucósido (para los patógenos gramnegativos) y otro agente para tratar los patógenos grampositivos y los anaerobios (cuadro 2):
● Aminoglucósidos (generalmente gentamicina; amikacina de espectro extendido o AmpCbeta, varillas gramnegativas productoras de lactamasas son posibles etiologías) más una de las siguientes:
– Piperacilina-tazobactam 300 mg/kg por vía intravenosa en cuatro dosis divididas hasta un máximo de 12 g/día, o
– Meropenem 60 mg/kg por día IV en tres dosis divididas, hasta un máximo de 6 g/día si son posibles etiologías de varillas gramnegativas productoras de beta-lactamasasas Amp C o de espectro extendido, o bien- Ceftazidima 125 a 150 mg/kg por día en tres dosis divididas; máximo de 6 g/día, o
– Cefepime 150 mg/kg por día en tres dosis divididas; máximo de 4 g/día, o
– Clindamicina 30 a 40 mg/kg por día en tres o cuatro dosis divididas; máximo 2,7 g/día (para pacientes con hipersensibilidad tipo I (tabla 5) a los antibióticos beta-lactámicos).

La combinación de amikacina y meropenem debe usarse si se consideran las varillas gram negativas de espectro extendido. La combinación de amikacina y meropenem o cefepima debe usarse si se consideran las varillas gramnegativas que producen beta-lactamasasas AmpC.
La combinación de cefalosporina/aminoglucósidos carece de cobertura anaeróbica, por lo que no debe utilizarse cuando existe la posibilidad de neumonía por aspiración. (Véase «Neumonía por aspiración» más adelante).
La vancomicina debe agregarse al régimen empírico si se considera el SARM. Se debe elegir un agente distinto al piperacilina-tazobactam como segundo agente, si es factible, cuando se agrega vancomicina, debido a que la combinación de estos dos fármacos se ha asociado con un mayor riesgo de lesión renal aguda.

Neumonía por aspiración – Los regímenes antibióticos empíricos para la neumonía por aspiración adquirida en la comunidad deben cubrir las anaerobias orales. Los regímenes de antibióticos apropiados para los niños hospitalizados incluyen:
● Ampicilina-sulbactam150a200mg/kgpor día del componente IV de la ampicilina en cuatro dosis divididas; máximo 8 g/día del componente de ampicilina, o
● Clindamicina de 30 a 40 mg/kg por díaIV en tres o más dosis divididas en dosis máximas de 2.7 g/día si se sospecha la etiología del SARM.
En adolescentes mayores neurológicamente comprometidos y propensos a eventos de aspiración, el tratamiento empírico de la NAC con una fluoroquinolona como la moxifloxacina (400 mg una vez al día) puede ser razonable. La moxifloxacina tiene actividad contra las bacterias anaeróbicas, así como contra las causas tratables habituales de CAP (S. pneumoniae, M. pneumoniae y C. pneumoniae).

Entre los regímenes de antibióticos apropiados para los niños con aspiración asociada a la atención médica que se sabe que están colonizados con patógenos gramnegativos inusuales (p. ej., Klebsiella pneumoniae) se incluyen:
● Piperacilina-tazobactam300mg/kgpor díaIVen dosis divididas hasta un máximo de 12 g/día, o
● Meropenem60mg/kgpor díaIVenlasdosis divididas en tres grupos, hasta un máximo de 6g/día.
La vancomicina debe agregarse al régimen empírico si se considera el SARM. El meropenem puede ser preferido para la cobertura gramnegativa si se añade vancomicina porque la combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con un mayor riesgo de lesión renal aguda[70,71]. Sin embargo, este riesgo debe ser sopesado contra el desarrollo de la resistencia al meropenem, particularmente en unidades cerradas.
Los pacientes con verdadera hipersensibilidad al betalactámico (es decir, reacción de hipersensibilidad tipo I) (tabla 5) pueden ser tratados con una combinación de clindamicina y un aminoglucósido.

Huésped inmunocomprometido – El tratamiento empírico para la neumonía en huéspedes inmunocomprometidos también requiere una cobertura grampositiva y gramnegativa de amplio espectro, similar a la requerida para la neumonía adquirida en el hospital, con la adición de vancomicina si se considera la posibilidad de SARM, y posiblemente trimetoprima-sulfametoxazol para Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii). Es posible que sea necesario modificar los regímenes empíricos una vez que se disponga de los resultados de los cultivos y de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. El tratamiento de la NAC en el huésped inmunocomprometido debe realizarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Se indica un enfoque agresivo para el diagnóstico microbiano específico en huéspedes inmunocomprometidos con neumonías clínicamente significativas. Para los pacientes con un tubo endotraqueal colocado, el diagnóstico microbiano específico puede incluir una broncoscopia flexible temprana para el lavado broncoalveolar con cultivos virales, fúngicos y bacterianos. Aunque la técnica del cepillo de especímenes protegidos se ha utilizado en algunos entornos, los cultivos bacterianos cuantitativos se utilizan más comúnmente para diferenciar la colonización de la verdadera infección del tracto respiratorio inferior.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Una vez que los resultados de las pruebas microbiológicas estén disponibles, la terapia antimicrobiana puede ser dirigida hacia el patógeno o patógenos responsables. La terapia antibiótica específica para la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) se resume en la tabla (tabla 6). La terapia específica antimicrobiana y/o de apoyo para los patógenos que comúnmente causan la NAC en los niños se discute en las revisiones temáticas que se enumeran a continuación.
● S.pneumoniae
● M.pneumoniae
● C.pneumoniae
● Meticilina-susceptibleS.aureus(MSSA)-MSSApneumoniamaybetreateateateate withhoxacillin, nafcillin, or cefazolin
● S.aureus resistente a la meticilina (SARM)
● Virus sincitial respiratorio (consulte «Infección por virus sincicial respiratorio: tratamiento»)
● Gripe
● Parainfluenza
● Adenovirus
● Humanmetapneumovirus

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Terapia parenteral – Existen pocos datos para guiar las decisiones sobre la duración de la terapia parenteral para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Es común cambiar a la terapia oral en pacientes que han recibido antibióticos parenterales cuando el paciente se ha vuelto afebril durante 24 a 48 horas y no está recibiendo emesis.
Duración total – Existen pocos ensayos controlados aleatorios que guíen las decisiones sobre la duración apropiada del tratamiento antimicrobiano para la neumonía infantil confirmada por radiografías[2]. La práctica clínica asigna la duración de la terapia de acuerdo con el huésped, el agente causal y la gravedad.
Casos sin complicaciones – La duración habitual del tratamiento combinado parenteral y oral para la neumonía sin complicaciones es de 7 a 10 días[1,2]. Algunas autoridades sugieren continuar la terapia oral al menos una semana después de la resolución de la fiebre; otras sugieren tratar hasta que la tasa de sedimentación eritrocítica caiga por debajo de 20 mm/hora. Algunos datos de ensayos en adultos sugieren que un curso más corto puede ser equivalente a un curso de 7 a 10 días[74,75], pero se necesitan estudios controlados adicionales antes de que esta práctica pueda recomendarse rutinariamente para los niños.
Casos complicados – El tratamiento de complicaciones, como la neumonía necrotizante y los abscesos pulmonares, requiere un tratamiento prolongado con antibióticos, generalmente iniciado por vía parenteral. La duración viene determinada por la respuesta clínica, pero suele ser de cuatro semanas en total o de dos semanas después de que el paciente está afebril y ha mejorado clínicamente.

RESPUESTA A LA TERAPIA
Los siguientes parámetros clínicos pueden ser monitoreados para evaluar la respuesta al tratamiento:
● Temperatura
● Frecuencia respiratoria
● Ritmo cardíaco
● Oxigenación capilar periférica (SpO2)
● Trabajo de respiración (p. ej., retracciones, nariz respingona, gruñidos)
● Examen del pecho (extento de sonidos respiratorios normales o absorbentes; extento de la plenitud a percusión)
● Estado mental

CRITERIOS DE ALTA
Los criterios de alta para los niños que han sido ingresados en el hospital con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no se han estandarizado, pero normalmente incluyen:
● Improvisación de signos vitales
● Abilitytomaintainadequatefluidandnutritionally
● Abilitytomaintainoxygensaturation≥90percentinroomair
● Mejora del estado respiratorio
● Mejora clínica general, incluyendo el nivel de actividad, el apetito y la disminución de la fiebre por el pecho.
Mínimo de 12 a 24 horas
● Estado estable y de los elementos básicos
● La capacidad de los padres para administrar y la capacidad del niño para cumplir con el régimen de antibióticos en el hogar
● Seguridad y cumplimiento de las normas en el entorno doméstico
Terapia antibiótica parenteral ambulatoria – La terapia antimicrobiana parenteral ambulatoria (OPAT, por sus siglas en inglés) es una opción para pacientes seleccionados que requieren tratamiento prolongado (por lo general para CAP complicados que por alguna razón no pueden ser tratados con un antibiótico oral) y que se han estabilizado clínicamente. La elegibilidad para el OPAT requiere un ambiente hogareño adecuado y un agente farmacológico con un horario de dosificación razonable. Las decisiones con respecto a la OPAT deben involucrar a los cuidadores, un especialista en enfermedades infecciosas (o un médico con conocimientos sobre el uso de agentes antimicrobianos en la OPAT), un farmacéutico del hospital y el proveedor de atención primaria. Los servicios de una enfermera visitante pueden ser necesarios para las visitas domiciliarias, la educación y la observación de la administración del cuidador, y/o la obtención de muestras de sangre para el monitoreo terapéutico.

PRONÓSTICO
La mayoría de los niños sanos con neumonía se recuperan sin secuelas, incluso si la neumonía es complicada. En un estudio de cohorte multicéntrico, aproximadamente el 3 por ciento de 82,566 niños hospitalizados con neumonía fueron readmitidos con neumonía dentro de los 30 días posteriores al alta; el 8 por ciento fue readmitido por cualquier razón. La readmisión fue más frecuente entre los niños menores de un año y los niños con afecciones médicas crónicas.
Aunque algunos datos sugieren que casi la mitad de los niños hospitalizados por neumonía viral tienen síntomas de asma cinco años después de la hospitalización, no está claro si esto está relacionado con el asma no reconocida en el momento de la presentación de la neumonía o con una tendencia a desarrollar asma después de una neumonía viral adquirida en la comunidad.
La tasa global de mortalidad por neumonía en los países desarrollados es <1 por 1000 al año. Las tasas de mortalidad por neumonía neumocócica (no ajustadas por afecciones comórbidas) en niños de los Estados Unidos se estimaron en 4 por ciento en niños menores de dos años y en 2 por ciento en niños de 2 a 17 años antes de la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas.
La introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas ha resultado en una reducción drástica (37 a 80 por ciento) de las tasas de enfermedades invasivas y mortalidad en los países en los que se han introducido. Sin embargo, las tasas de mortalidad por neumonía neumocócica no se han examinado específicamente. Los datos del Grupo de Estudio de Vigilancia Neumocócica Multicéntrica Pediátrica de los Estados Unidos demostraron tasas generales de mortalidad neumocócica del 1 por ciento después de la introducción de la PCV7 (durante 2006 a 2009) y del 0 por ciento después de la introducción de la PCV13 (durante 2011 a 2014). En un estudio realizado en el este de Gambia, la introducción de una vacuna antineumocócica conjugada de nueve dosis redujo la mortalidad por todas las causas (25,2 frente a 30,1 por 1000 años-niño, lo que representa una reducción del 16 por ciento).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La decisión de hospitalizar a un niño con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) debe ser individualizada y se basa en la edad, los problemas médicos subyacentes y la gravedad de la enfermedad (tabla 1).
● La PAC puede deberse a una variedad de agentes microbianos que requieren medidas de control de las infecciones.
● El cuidado de apoyo para niños hospitalizados con neumonía incluye la provisión de apoyo respiratorio adecuado, hidratación, antipiresis y analgesia.
● Los niños con CAP que están hospitalizados son tratados empíricamente hasta que la información de la evaluación microbiológica esté disponible para dirigir la terapia hacia un patógeno específico. Las decisiones con respecto a la terapia antimicrobiana empírica para la NAC en niños generalmente se basan en la edad, a menos que haya otros factores epidemiológicos o clínicos que sugieran un agente etiológico específico (cuadro 2).
● Se recomienda la terapia antibiótica empírica para la neumonía bacteriana presunta en niños hospitalizados, incluyendo la cobertura de Streptococcus pneumoniae (tabla 2) (Grado 1B).
● La extensión de la cobertura empírica puede ser indicada para niños con neumonía complicada o grave, en particular aquellos que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (tabla 2).

● Cuando los resultados de los análisis microbiológicos están disponibles, la terapia antibiótica puede ser dirigida hacia el patógeno específico recuperado (tabla 6).
● La terapia oral típicamente se inicia cuando el paciente no tiene fiebre durante 24 a 48 horas y puede tolerar la ingesta oral. La duración total del tratamiento antibiótico suele ser de 7 a 10 días para la NAC sin complicaciones y de hasta cuatro semanas para la NAC complicada.
● El estado respiratorio de los niños que reciben terapia adecuada para la PPC debe mejorar en un plazo de 48 a 72 horas. Los niños que no mejoran como se esperaba pueden estar recibiendo terapia antibiótica inadecuada, han desarrollado complicaciones o tienen un diagnóstico alternativo o coincidente.
● Los niños que se recuperan de la CAP pueden continuar teniendo suficiente para varias semanas a cuatro meses, dependiendo de la etiología. Aquellos que se están recuperando de una neumonía bacteriana típica o atípica pueden tener una disnea moderada al hacer el esfuerzo durante dos o tres meses.
● Las radiografías de seguimiento no son necesarias en niños asintomáticos con una NAC sin complicaciones. Sin embargo, en los niños con NAC o NAC complicadas que requieren intervención, las radiografías de seguimiento ayudan a asegurar la resolución. Las radiografías de seguimiento de dos a tres semanas después de la finalización del tratamiento pueden ser útiles en niños con neumonía recurrente, síntomas persistentes, atelectasia grave o infiltrados inusualmente localizados.
● La mayoría de los niños sanos que desarrollan un neumático de recuperación sin secuelas a largo plazo.

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