Tratamiento y prevención de la faringitis estreptocócica

CITA: Pichichero, M. Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis.

UpToDate, WOLTERS KLUWER 2019, JUL.(1): 1 

 


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INTRODUCCIÓN
El estreptococo del grupo A (GAS), o Streptococcus pyogenes, es la principal causa bacteriana de amigdalofaringitis en adultos y niños en todo el mundo. El GAS es una de las pocas causas de amigdalofaringitis o faringitis para las cuales se recomienda el tratamiento con antibióticos.
El tratamiento y la prevención de la amigdalitis estreptocócica del grupo A se revisa aquí. Las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los pacientes con amigdalofaringitis se discuten por separado.

DEFINICIONES
El estreptococo del grupo A (GAS) puede causar infección sintomática o puede colonizar la orofaringe.
● La infección activa se refiere a una infección sintomática causada por el GAS.
● La infección persistente se refiere a una infección sintomática causada por el GAS que no se resuelve después de un tratamiento antibiótico apropiado, lo cual es sinónimo de fracaso del tratamiento.
● La infección recurrente se refiere a una nueva infección sintomática con GAS que se produce después de un tratamiento antibiótico adecuado. la infección recurrente puede ser causada por el mismo serotipo GAS que causó la infección inicial o por un serotipo diferente. Las infecciones recurrentes ocurren con mayor frecuencia entre los miembros del mismo hogar o en otros entornos como escuelas o guarderías donde el contacto cercano facilita la transmisión del GAS.
● Chroniccarriager se refiere a la relajación de los síntomas o a la presencia persistente de GAS en la orofaringe en ausencia de síntomas o de respuesta inmunitaria. La prevalencia del porte crónico no ha sido estudiada de manera exhaustiva, pero las tasas reportadas son de alrededor del 4 al 5 por ciento en adultos sanos y oscilan entre el 2 y el 20 por ciento en niños. El transporte puede persistir durante meses o

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo de la terapia antibiótica para la faringitis estreptocócica es múltiple e incluye:
● Reducción de los síntomaseveridad y duración
● Prevención de las complicaciones de la gripe, tales como los medios de comunicación del turismo, los accesos periamigdalinos u otras infecciones invasivas.
● Prevención de las complicaciones retardadas o de los quelonios inmunes, en particular de la fiebre neumática externa
● Prevención de la propagación a otros
Reducción de los síntomas – Se ha demostrado que el tratamiento con antibióticos reduce la gravedad de los síntomas y acelera la tasa de recuperación en pacientes con faringitis estreptocócica. Sin embargo, incluso sin terapia antibiótica, los síntomas suelen resolverse en unos tres a cinco días para la mayoría de los pacientes, lo que hace que la prevención de las complicaciones sea un objetivo clave de la atención.
Prevención de complicaciones – Las complicaciones de la faringitis estreptocócica pueden resultar de la extensión de la infección más allá de la orofaringe, llamadas complicaciones supurativas, o como fenómenos inmunológicos, llamadas complicaciones no supurativas. Las complicaciones supurativas de la faringitis por GAS incluyen otitis media, celulitis o absceso periamigdalino, sinusitis, meningitis, bacteriemia y fascitis necrosante. Las complicaciones no supurativas de la faringitis por GAS incluyen fiebre reumática aguda, glomerulonefritis postreptocócica y artritis reactiva. El espectro de complicaciones asociadas con la faringitis estreptocócica se discute en detalle por separado.

Complicaciones supurativas – Las tasas de otitis media y abscesos periamigdalinosos se reducen con el uso de antibióticos. En un metanálisis amplio de ensayos aleatorios que compararon antibióticos con placebo en adultos y niños con faringitis estreptocócica, los antibióticos redujeron la incidencia de otitis media aguda en un plazo de 14 días (0,47 versus 2,0 por ciento; cociente de riesgos[CR] 0,30; IC del 95%: 0,15 a 0,58) y absceso periamigdalino a los dos meses (0,24 versus 2,3 por ciento; CR 0,15; IC del 95%: 0,05 a 0,47). También se observó una reducción en las tasas de sinusitis aguda, pero no alcanzó significación estadística. No se ha estudiado el efecto sobre las complicaciones supurativas menos frecuentes pero graves, incluida la bacteriemia y la fascitis necrosante, aunque es razonable suponer que los antibióticos tendrían un efecto protector.

Complicaciones no supurativas
Fiebre reumática aguda – La prevención de la fiebre reumática aguda es una de las principales indicaciones para el tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocócica. La fiebre reumática aguda y las cardiopatías reumáticas se encuentran entre las principales causas de muerte cardiovascular en todo el mundo. En un metaanálisis de 14 ensayos aleatorios que compararon la penicilina con placebo en más de 8000 adultos y niños con dolor de garganta, la penicilina redujo el riesgo de fiebre reumática en aproximadamente dos tercios. La reducción del riesgo absoluto es probablemente mayor en los niños de 5 a 15 años que residen en países en desarrollo, donde la incidencia de la fiebre reumática alcanza su punto máximo. Se proporcionan por separado detalles adicionales sobre la fiebre reumática aguda.
Otras complicaciones no supurativas – Los datos sobre los beneficios de los antibióticos en la prevención de otras complicaciones no supurativas son limitados. Los antibióticos probablemente previenen la glomerulonefritis postreptocócica sobre la base de un metanálisis de diez ensayos aleatorios que comparan antibióticos con placebo en adultos y niños con dolor de garganta, aunque hubo muy pocos casos en estos ensayos para concluir esto con certeza. El efecto de los antibióticos sobre otras complicaciones no supurativas como la artritis postreptocócica y el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con los estreptococos del grupo A (PANDAS) no está bien estudiado. Los detalles adicionales sobre estas complicaciones se proporcionan por separado.

Prevención de la transmisión – El GAS puede propagarse entre contactos cercanos, llevando a grupos de casos e infecciones recurrentes en los hogares u otros entornos de contacto cercano. Se estima que la tasa de transmisión de GAS de un caso infeccioso a contactos cercanos es de entre el 5 y el 50 por ciento. Aunque ningún estudio ha evaluado directamente el efecto del tratamiento antibiótico sobre la transmisión, el uso de antibióticos parece eliminar el GAS de la orofaringe en aproximadamente el 80 al 90 por ciento de los casos después de 24 horas de tratamiento. Cuando no se trata, los datos epidemiológicos históricos sugieren que aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con faringitis estreptocócica continuarán albergando GAS en la orofaringe tres o cuatro semanas después de la aparición de los síntomas.

A QUIÉN TRATAR
Recomendamos el tratamiento con antibióticos para cualquier paciente con faringitis sintomática o faringitis de amígdala que tenga una prueba de antígeno rápido positiva o un cultivo para el estreptococo del grupo A.
Generalmente no se recomienda el tratamiento empírico, ya que las características clínicas de la faringitis por SGA y de la faringitis no estreptocócica se superponen ampliamente. Los retrasos cortos en el tratamiento (por ejemplo, mientras se esperan los resultados del cultivo) no se han asociado con mayores tasas de complicaciones como la fiebre reumática aguda. Sin embargo, se desconoce si tales retrasos afectan las tasas de otras complicaciones (p. ej., el desarrollo de abscesos periamigdalinosos). Si la sospecha clínica de faringitis por GAS es alta y los resultados de las pruebas no pueden obtenerse rápidamente, es razonable iniciar el tratamiento antibiótico mientras los resultados de las pruebas están pendientes. Si las pruebas no confirman el diagnóstico, se deben suspender los antibióticos.
No se recomienda el tratamiento con antibióticos para los portadores asintomáticos crónicos de GAS o para los portadores de GAS que tienen infecciones virales superpuestas.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS INICIALES
El tratamiento con antibióticos es el pilar de la atención.
Se pueden administrar medidas de cuidados de apoyo, como medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o acetaminofén, para aliviar la fiebre y el dolor.
Tratamiento con antibióticos – Las recomendaciones de tratamiento con antibióticos que se presentan a continuación son en gran medida coherentes con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, la Asociación Americana del Corazón y la Academia Americana de Pediatría. Las directrices de otras regiones varían.
Penicilina – La penicilina es el tratamiento de elección para la faringitis por estreptococo del grupo A (GAS) debido a su eficacia, seguridad, espectro estrecho y bajo costo. No se ha documentado resistencia a la penicilina entre las cepas clínicas de GAS. La penicilina es el único antibiótico que se ha estudiado y demostrado que reduce las tasas de fiebre reumática aguda. La dosificación y la duración de la terapia se indican en las tablas.
● Para la mayoría de los pacientes adultos, utilizamos la penicilina oral V500mgt dos a tres veces al día durante 10 días.
● La mayoría de los niños, vemos o bien la penicilina oral Voramoxicilina, es más sabrosa que la de la penicilina. Amoxicillin también puede administrarse una vez al día, ya sea de liberación inmediata o como una tableta de liberación prolongada. En varios ensayos aleatorios, la dosis estándar y la dosis diaria de amoxicilina parecieron tener una eficacia equivalente a la penicilina oral.
● Para los pacientes con un historial de fiebre neumática externa, las opciones incluyen la penicilina oral, la amoxicilina oral o una dosis única de penicilina benzatina intramuscular (IM). Debido a que el cumplimiento es crítico para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda, basamos nuestra elección en los valores y preferencias del paciente. Aunque la penicilina benzatínica IM puede administrarse en una sola dosis, el medicamento es costoso en algunas regiones, con frecuencia no está disponible y causa dolor en el sitio de la inyección. En contraste, las opciones orales están fácilmente disponibles, pero conllevan el riesgo de una adherencia incompleta.
La duración del tratamiento para la penicilina oral o amoxicilina es de 10 días. Aunque los síntomas generalmente mejoran en los primeros días de tratamiento, el tratamiento durante 10 días parece aumentar la tasa de erradicación del SGA de la orofaringe en comparación con 5 ó 7 díasS. El efecto de los ciclos de penicilina más largos versus más cortos no se ha evaluado directamente para la prevención de las complicaciones de la faringitis estreptocócica. Sin embargo, las complicaciones pueden ser graves y probablemente estén relacionadas con la presencia del organismo en la orofaringe; por lo tanto, el tratamiento con un ciclo de 10 días parece prudente.
La penicilina IM parece ser más efectiva que la penicilina oral para erradicar el SGA de la orofaringe y se ha estudiado mejor para la prevención de la fiebre reumática aguda. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la penicilina IM es costosa en algunas regiones y no siempre está disponible. Por lo tanto, para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda (que son de alto riesgo de complicaciones cardíacas en comparación con los que no lo son), discutimos el riesgo y los beneficios de su uso en forma individual.

Alternativas a la penicilina – Las cefalosporinas, la clindamicina y los macrólidos son alternativas para los pacientes que son alérgicos a la penicilina o que no pueden tolerar la penicilina. La dosificación y la duración de la terapia se indican en las tablas.
La selección de un agente depende del tipo de alergia, las tasas locales de resistencia a los antibióticos y los valores y preferencias del paciente. El enfoque de la selección de antibióticos para los pacientes con alergia a la penicilina varía entre los expertos:
● Para los pacientes con reacciones a la penicilina (p.e., maculopapularras al principio de los días de terapia), los autores de este tema generalmente seleccionan una cefalosporina de primera generación, como la cefalexina, debido a su estrecho espectro y a la baja probabilidad de reactividad cruzada.
Para los pacientes con reacciones leves, posiblemente mediadas por IgE (p. ej., urticaria o angioedema pero NO anafilaxia), utilizan una cefalosporina de segunda o tercera generación con una cadena lateral que no es similar a la penicilina, como cefuroxima, cefdinir o cefpodoxima.
Cuando se utiliza una cefalosporina oral, generalmente se trata durante 10 días. También se acepta un tratamiento de 5 días con cefdinir o cefpodoxima. Estos cursos de tratamiento más cortos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos y, en ensayos aleatorios, tuvieron una eficacia clínica y microbiológica similar a los cursos de 10 días de penicilina oral.
● Para los pacientes con un historial de grave angioedema y/o anafilaxia con graves reacciones retardadas o para los pacientes que no pueden tomar cefalosporinas, generalmente utilizamos un macrólido, como la azitromicina. Una ventaja importante de la azitromicina es que se puede administrar durante un curso de tres o cinco días debido a su larga vida media.
Una consideración clave cuando se utiliza un macrólido es la resistencia potencial a los medicamentos. Las tasas de resistencia a los macrólidos están creciendo y varían con la geografía. En general, se han observado tasas más altas de resistencia a los macrólidos en Asia y Europa en comparación con los Estados Unidos. Los médicos deben tener en cuenta los patrones de resistencia locales o consultar con los antibióticos locales al recetar macrólidos, si es posible.
● Para pacientes con un GAS conocido o sospechoso resistente a los macrólidos que no pueden tolerar las cefalosporinas, una corona húmeda con un tratamiento de 10 días de clindamicina.

Otros expertos, incluyendo a los especialistas en alergias de UpToDate, prefieren realizar un procedimiento de dosis de prueba antes de recetar cefalosporinas a pacientes con alergias a la penicilina. Debido a que esto generalmente no es factible en la clínica ambulatoria, un enfoque más conservador del tratamiento es una opción para los pacientes con reacciones leves, no mediadas por IgE o reacciones mediadas por IgE:
● Para los pacientes con reacciones leves, no mediadas por IgE, se selecciona la cefalosporina de tercera generación, como la fuerza del podoxime delir.
● Para pacientes con cualquier posible reacción mediada por IgE (incluyendo una anafilaxis), analternativa a la cefalosporina, como un acrolide o un clindamicinista.
seleccionado.
El enfoque para el tratamiento de los pacientes con alergia a la penicilina se revisa por separado.

No se detectaron diferencias clínicamente relevantes en la resolución de los síntomas en un metanálisis de 19 ensayos aleatorios que compararon cefalosporinas, macrólidos o clindamicina con penicilina o amoxicilina en más de 5000 adultos o niños con GAS. Aunque las tasas de recaída clínica fueron más bajas cuando se compararon las cefalosporinas con las penicilinas (25 versus 46 por ciento; odds ratio 0,55; IC del 95%: 0,30 a 0,99), el uso generalizado de las cefalosporinas puede promover la resistencia a los antimicrobianos y en general son más costosas que las penicilinas. Ningún ensayo ha evaluado el uso de alternativas a la penicilina para la prevención de la fiebre reumática aguda; por lo tanto, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección cuando es factible.
Las tetraciclinas, sulfonamidas y fluoroquinolonas no deben usarse para el tratamiento de la faringitis estreptocócica debido a la alta prevalencia de resistencia, el potencial de fracaso clínico y/o el alto perfil de efectos secundarios.
Tratamiento complementario – Ofrecemos cuidados de apoyo (descanso, ingesta adecuada de líquidos, evitación de irritantes respiratorios, dieta blanda) a todos los pacientes y agentes sistémicos como los AINEs o el acetaminofén para los pacientes que desean medicamentos para controlar la fiebre o el dolor. Evitamos el uso de glucocorticoides sistémicos para el alivio de los síntomas porque los antibióticos y los analgésicos sistémicos son generalmente efectivos, y la adición de glucocorticoides sistémicos aumenta la probabilidad de eventos adversos.
El tratamiento sintomático para el dolor de garganta se discute en detalle por separado.

RESPUESTA A LA TERAPIA
Resolución de los síntomas – La fiebre y los síntomas constitucionales se resuelven típicamente entre uno y tres días después de comenzar el tratamiento. Visitas de seguimiento
no son necesarios para la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes pueden volver al trabajo o a la escuela después de completar un día completo de tratamiento, siempre y cuando estén afebriles y por lo demás bien. Esta recomendación se basa en un pequeño estudio de cohorte en niños que mostró que alrededor del 80 por ciento de los pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A (GAS) probada en cultivo eliminan el organismo de la orofaringe dentro de las 24 horas de comenzar la terapia. Un segundo estudio de cohorte que evaluó a 111 niños con faringitis y una prueba positiva de detección rápida de antígenos (RADT, por sus siglas en inglés) mostró que el 91 por ciento de los pacientes tratados con amoxicilina a las 5:00 p.m. del día de la terapia tuvieron RADT de seguimiento negativo a la mañana siguiente.
Indicaciones para la prueba de curación – Para los pacientes que son asintomáticos al final de un curso de terapia antibiótica, una prueba de curación no es típicamente necesaria. Generalmente realizamos una prueba de curación (cultivo o RADT) en los siguientes pacientes, que están en riesgo de complicaciones, infección recurrente o propagación de la infección a otros:
● Pacientes con un historial de fiebre neumática externa
● Pacientes que adquirieron una infección durante un brote de fiebre neumática externa o posponen la estreptococoglomerulonefritis
● Pacientes que adquirieron una infección durante un grupo de casos en su hogar u otro establecimiento de contactos cercanos
Para los pacientes que dan positivo en estas circunstancias, repetimos un curso completo de 10 días de terapia. Por lo general, seleccionamos un antibiótico que tenga mayor estabilidad de la beta-lactamasa que el utilizado para el tratamiento inicial. Por ejemplo, si la penicilina se usó para el tratamiento inicial, usamos ya sea amoxicilina- clavulanato o una cefalosporina de primera generación; si se usó una cefalosporina de primera generación, seleccionamos una cefalosporina de última generación. La justificación de esta estrategia se basa en datos clínicos que sugieren que las tasas de recaída pueden ser menores con el uso de cefalosporina, así como en observaciones científicas de que los antibióticos con mayor actividad de beta-lactamasa pueden ser más efectivos para erradicar el GAS de la orofaringe.

Síntomas persistentes o recurrentes
Evaluación – Para los pacientes que tienen síntomas persistentes o recurrentes consistentes con la faringitis por GAS después de completar un curso de terapia antibiótica, generalmente repetimos las pruebas de GAS. Debido a que el transporte crónico de GAS puede ocurrir después de la terapia antibiótica, generalmente evitamos las pruebas en pacientes cuyos síntomas son altamente consistentes con faringitis viral (p.e., dolor de garganta acompañado de tos, conjuntivitis o rinorrea) u otra etiología. Para los pacientes con síntomas persistentes o recurrentes consistentes con la faringitis por GAS, un resultado positivo en la prueba debe levantar sospechas de cualquiera de lo siguiente:
● No adherencia al régimen antimicrobiano prescrito
● Infección recurrente, que se refiere a una nueva infección con la cepa de infección inicial o con una cepa de noticias

● Infección persistente, así como un fallo en el tratamiento a largo plazo.
● Infección con diferentes patógenos superpuestos en el chasis crónico de GAS
● Presencia de una complicación supurativa, como por ejemplo, la presencia de un hueso cilíndrico.
La distinción entre estos estados se basa típicamente en la historia clínica y epidemiológica, lo que puede ser desafiante ya que los síntomas se superponen y las pruebas de GAS pueden ser positivas en todos.
La sospecha de infección recurrente debe ser planteada cuando los grupos de infecciones por GAS están ocurriendo dentro del hogar, escuela, lugar de trabajo u otro lugar de contacto cercano del paciente. Los síntomas asociados con la infección recurrente con el mismo serotipo pueden ser más leves que con la infección inicial.

La infección es rara, pero ocurre con mayor frecuencia en niños, particularmente en los menores de edad. La elección inicial del antibiótico también puede influir en la probabilidad de una infección recurrente o persistente. La selección de un antibiótico al que existe una posible resistencia al GAS, como un macrólido o clindamicina, aumenta la probabilidad de fracaso del tratamiento. Además, algunos estudios sugieren que las cefalosporinas pueden ser más efectivas que la penicilina para prevenir la recaída.
La presencia de síntomas persistentes o recurrentes también debería levantar sospechas de un diagnóstico inicial alternativo o de una nueva infección con un patógeno diferente en un portador crónico de GAS. Para los pacientes con episodios repetidos de faringitis, el cultivo de GAS cuando los pacientes están entre episodios puede ayudar a distinguir la infección crónica de la infección activa. Un cultivo positivo en pacientes asintomáticos sugiere que el paciente es portador y que los síntomas se deben a una causa alternativa. Los detalles adicionales sobre la evaluación de la faringitis aguda se discuten por separado.

Un dolor de garganta persistente y severo acompañado de fiebre, trismo o una voz apagada sugiere una complicación local como celulitis periamigdalina o absceso. Estos diagnósticos se discuten por separado.

Tratamiento antibiótico – Generalmente repetimos un curso de 10 días de tratamiento antibiótico para pacientes con faringitis estreptocócica persistente o recurrente. La selección de un antibiótico varía en función de los antecedentes del paciente.
● Para los pacientes que no estaban adheridos al régimen antibiótico inicial, el tratamiento típico húmedo dentro de la penicilina intramuscular.inyecciones de penicilina Gbenzatina proporcionan niveles bactericidas contra el GAS durante 21 a 28 días. Para aquellos que son alérgicos o que no pueden tolerar la penicilina, individualizamos la selección de antibióticos en base a las preferencias del paciente y las razones de la falta de adherencia.
● Para los pacientes con infección persistente o recurrencia inicial, generalmente seleccionamos un antibiótico que tenga una mayor estabilidad de betalactámicos que el utilizado para el tratamiento inicial. Por ejemplo, si la penicilina se usó para el tratamiento inicial, usamos ya sea amoxicilina-clavulanato o una cefalosporina de primera generación; si se usó una cefalosporina de primera generación, seleccionamos una cefalosporina de última generación.
El enfoque se basa en un metanálisis de cuatro ensayos aleatorios que evaluaron más de 1 300 adultos y niños con faringitis por SGA y que mostraron una disminución de las tasas de recaída clínica al comparar las cefalosporinas con las penicilinas (25 versus 46 por ciento; odds ratio 0,55; IC del 95%: 0,30 a 0,99). Estudios adicionales sugieren que las tasas de curación bacteriológica pueden ser mayores para las cefalosporinas en comparación con la penicilina. Las observaciones científicas también apoyan la selección de antibióticos con estabilidad de la beta-lactamasa al tratar la infección por GAS persistente o recurrente. Algunas bacterias que colonizan la orofaringe, como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis, producen beta-lactamasas que inactivan la penicilina, llevando a una disminución de la actividad de la penicilina contra el GAS. La penicilina también disminuye la cantidad de alfa-estreptococos en la orofaringe, que naturalmente protegen contra la infección por GAS. Acumulativamente, estos efectos pueden promover inadvertidamente la supervivencia y persistencia del GAS en la orofaringe. Por el contrario, los antibióticos con actividad de beta-lactamasa pueden tener un efecto más equilibrado sobre la flora orofaríngea, resultando en una mayor probabilidad de erradicación del GAS.

Un pequeño número de pacientes experimentan múltiples recurrencias, que pueden estar relacionadas con la cepa GAS infectante, la respuesta inmunitaria del huésped u otros factores que aún no están bien caracterizados.
● Para los pacientes con múltiples repeticiones de GASfaringitis, intentamos un tratamiento con un antibiótico de una clase que no ha sido usado anteriormente, como la clindamicina.
● Para los pacientes con infecciones frecuentes y leves de moderador, retrasar el inicio de la terapia antibiótica por dos o tres días es un enfoque alternativo. Este enfoque se deriva de datos observacionales que sugieren que retrasar el tratamiento puede permitir el desarrollo de inmunidad contra la cepa infectada, lo que resulta en mayores tasas de erradicación sin aumentar el riesgo de fiebre reumática aguda. Generalmente evitamos este enfoque en pacientes con síntomas graves o cuando el GAS está circulando activamente en la comunidad, ya que prolonga la duración de los síntomas y puede aumentar el riesgo de complicaciones supurativas y/o la transmisión del GAS a otros.
● Para pacientes con episodios frecuentes y severos de GASfaringitis que recurren a pesar del tratamiento antibiótico apropiado, consideramos la posibilidad de una silectomía.

No es necesario realizar pruebas de seguimiento para detectar infecciones persistentes o recurrentes, a menos que el paciente se vuelva sintomático después de un tratamiento con antibióticos o se presenten circunstancias especiales como las descritas anteriormente.
Cuando se piensa que las infecciones recurrentes se deben a la circulación continua de GAS entre los miembros de la familia, consideramos la posibilidad de realizar pruebas a todos los miembros de la familia y tratar a aquellos que dan positivo. Cuando se piensa que las infecciones recurrentes se deben a la circulación continua de GAS en otros entornos de contacto cercano, como guarderías o lugares de trabajo, determinamos el mejor enfoque de manejo caso por caso.
Amigdalectomía – La amigdalectomía rara vez está indicada para pacientes con faringitis recurrente por GAS. Determinamos la necesidad de una amigdalectomía en cada caso individual en función de la edad del paciente, la frecuencia y gravedad de las infecciones, el historial de uso de antibióticos y los valores y preferencias del paciente.
Las indicaciones detalladas para la amigdalectomía en adultos y niños con faringitis recurrente y la evidencia de apoyo se discuten por separado.

PREVENCIÓN

Prevención general
Higiene de las manos – La higiene de las manos es una medida clave para prevenir la propagación a otros, especialmente después de toser o estornudar y antes de preparar alimentos o comer, y recordamos a todos los pacientes su importancia.
Profilaxis posterior a la exposición – No se recomiendan rutinariamente las pruebas y el tratamiento de personas asintomáticas que han estado expuestas a un paciente con faringitis por GAS, excepto para pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda, durante brotes de fiebre reumática aguda y/o glomerulonefritis postreptocócica, o cuando las infecciones por GAS son recurrentes en los hogares u otros entornos de contacto cercano.

Poblaciones especiales
Pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda – Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda corren un alto riesgo de padecer fiebre reumática recurrente, y
el desarrollo de enfermedades crónicas de las válvulas cardíacas con cualquier infección subsiguiente por GAS.
Educamos a estos pacientes sobre el riesgo de recurrencia y sus complicaciones y recomendamos la profilaxis antibiótica a largo plazo para todos. La penicilina intramuscular G benzatina es el tratamiento de elección, aunque también hay otras opciones disponibles. La duración de la profilaxis antibiótica varía en función del riesgo de recurrencia y de la gravedad de la enfermedad. También probamos y tratamos todos los contactos en el hogar cuando el paciente o cualquier miembro del hogar desarrolla faringitis por GAS.
Los detalles sobre la fiebre reumática aguda, la cardiopatía reumática y su prevención se discuten por separado.

Portadores crónicos de GAS – El tratamiento con antibióticos no se recomienda rutinariamente para los portadores crónicos. Es poco probable que los portadores transmitan el estreptococo del grupo A (GAS) a otros y tienen un riesgo muy bajo de desarrollar complicaciones supurativas o fiebre reumática aguda; sin embargo, consideramos tratar a los portadores durante los brotes de fiebre reumática aguda y/o glomerulonefritis postreptocócica o cuando las infecciones por GAS son recurrentes en los hogares u otros entornos de contacto cercano.
Las opciones orales para el tratamiento del transporte crónico incluyen clindamicina, amoxicilina-clavulanato y penicilina más rifampicina. La penicilina benzatina intramuscular más rifampicina oral es una alternativa poco utilizada. Cuando se usa con penicilina oral o parenteral, la rifampicina se administra típicamente sólo durante los últimos cuatro días de terapia.
Prevención de enfermedades transmitidas por alimentos – La contaminación por estreptococos de los alimentos ha sido implicada en brotes de faringitis transmitida por alimentos[84-88], y se ha reportado la transmisión de la faringitis por GAS por trabajadores asintomáticos del servicio de alimentos con transporte nasofaríngeo[87,89,90]. Los factores que pueden reducir la transmisión de la faringitis por GAS a través de los alimentos incluyen la cocción completa, el recalentamiento completo y el uso de guantes mientras se manipulan los alimentos.
Vacunación – No hay vacuna contra el GAS disponible para uso clínico. Sin embargo, la investigación sobre el desarrollo de la vacuna GAS está en curso. Un área importante de incertidumbre es si los anticuerpos inducidos por la vacuna pueden reaccionar de forma cruzada con el tejido del huésped para producir secuelas no supurativas en ausencia de infección clínica.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● GroupAStreptococcus (GAS), o Streptococcuspyogenes, es la principal causa bacteriana de la faringitis en adultos y niños en todo el mundo, y es una de las pocas causas de faringitis o amigdalitis para la que se recomienda el tratamiento antibiótico.
● El objetivo también de la terapia antibiótica para la faringitis GAS incluye el alivio de los síntomas, la prevención de complicaciones y la prevención de la transmisión a otros.
● Recomendamos el tratamiento antibiótico para cualquier paciente con faringitis asintomática o con faringitis macular que tenga un cultivo antibiótico epidémico para el GAS (Grado 1A). Generalmente no tratamos a pacientes que no tienen confirmación microbiológica de infección o que son portadores crónicos.
● La penicilina es el tratamiento de elección para la faringitis GAS debido a su eficacia, seguridad, espectro estrecho y bajo costo. la mayoría de los adultos, tratan con penicilina oral V 500 mg dos o tres veces al día durante un total de 10 días. Para los niños, a menudo se prefiere la amoxicilina oral porque el sabor de la suspensión de amoxicilina es más agradable que el de la penicilina. Para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda o para aquellos que no se adhieren al tratamiento oral, seleccionamos entre penicilina oral, amoxicilina oral o una sola dosis de penicilina intramuscular en función de la disponibilidad del fármaco, el costo y los valores y preferencias del paciente.
● Las cefalosporinas, clindamicina y macrólidos son alternativas para los pacientes que son alérgicos a la penicilina o que no pueden tolerar la penicilina. La selección entre estos agentes se basa en la naturaleza de la alergia o intolerancia al medicamento y las tasas locales de resistencia a los antibióticos.
La mayoría de los pacientes pueden regresar al trabajo, a la escuela o al día siguiente de 12 a 24 horas de terapia antibiótica, siempre y cuando estén afebriles y por lo demás bien.
● En este caso, normalmente no es necesario para los pacientes que presentan síntomas al final del curso de la terapia antibiótica, excepto para aquellos con antecedentes de fiebre reumática aguda o en otras circunstancias especiales.
● Para los pacientes que tienen síntomas persistentes o recurrentes después de completar el tratamiento con antibióticos, se realizaron pruebas microbiológicas cuando los síntomas son compatibles con la infección por GAS. Debido a que el transporte crónico de GAS puede ocurrir después de la terapia antibiótica, generalmente evitamos las pruebas en pacientes que tienen síntomas que son más compatibles con la faringitis viral u otra etiología.
● Para pacientes con GASfaringitis recurrente o persistente microbiológicamente comprobada, que hayan estado sometidos a terapia antibiótica durante 10 días (Grado 2C) y, en general, hayan seleccionado un antibiótico que tenga mayor estabilidad de la beta-lactamasa que el que se utilizó inicialmente. La amigdalectomía rara vez está indicada para tales pacientes.
● La profilaxis antibiótica se utiliza en pacientes con un historial de fiebre neumática externa, ya que estos pacientes presentan un riesgo elevado de recurrencia y de desarrollo de enfermedades crónicas de las válvulas cardíacas. La profilaxis antibiótica no se recomienda para los portadores crónicos, excepto en circunstancias especiales.

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