Farmacoterapia en la bronquiolitis al alta de los servicios de urgencias de las Redes de Investigación en Urgencias Pediátricas: un análisis retrospectivo

CITA: Jamal A. et, al. Pharmacotherapy in bronchiolitis at discharge from emergency departments within the Pediatric Emergency Research Networks: a retrospective analysis. LancetChildAdolescHealth. 2019, (3) : 539–47.


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Introducción
La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización de bebés en los EE.UU. y otros países de ingresos altos. No se ha demostrado que el uso de la farmacoterapia mejorar los resultados de la bronquiolitis, incitando a los profesionales a sociedades de todo el mundo para desaconsejar su rutina uso. Sin embargo, el impacto de la bronquiolitis internacional directrices de práctica sobre el uso injustificado de los recursos. La utilización de los recursos en el sector de la salud sigue siendo deficiente. La bronquiolitis varía sustancialmente de un país a otro y regiones. En lugares donde persiste el uso de recursos, como en América del Norte, se asocia con costos mayores. Estudios previos han examinado el uso de la terapia farmacéutica para la bronquiolitis en el servicio de urgencias y para pacientes hospitalizados. Sin embargo, los estudios de farmacoterapias prescritas específicamente al alta de los encuentros médicos se han centrado en los hospitales comunitarios, los niños hospitalizados y las prácticas ambulatorias no hospitalarias. Un estudio de 2017 informó que los niños con bronquiolitis a menudo reciben intervenciones sin evidencia mientras están en el servicio de urgencias, pero se sabe poco sobre las prácticas de prescripción al alta del servicio de urgencias.
Para abordar este vacío de conocimiento, realizamos un análisis secundario planificado de un estudio de cohorte multicéntrico, multinacional y retrospectivo de bebés previamente sanos con bronquiolitis que acudieron a cualquiera de los departamentos de urgencias asociados con las Redes de Investigación de Emergencias Pediátricas: cinco centros nacionales, centrados en la investigación, grupos de servicios de urgencias pediátricas en Australia y Nueva Zelanda, Canadá, España y Portugal, el Reino Unido e Irlanda, y los Estados Unidos. El objetivo primario fue evaluar la variación entre las redes de investigación en la proporción de neonatos a los que se les prescribieron broncodilatadores inhalados, o corticosteroides sistémicos o inhalados, para uso domiciliario cuando fueron dados de alta del servicio de urgencias. Aunque tales prescripciones son desalentadas por las guías de práctica clínica porque hay poca evidencia de que tengan algún beneficio, creemos que estos medicamentos son comúnmente prescritos. Una investigación en 2017, financiada por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, puso de relieve la escasez de esfuerzos de implementación en los Estados Unidos, y la iniciativa norteamericana Choosing Wisely tiene como objetivo mejorar sistemáticamente el valor de la atención de la salud mediante la reducción del uso de terapias ineficaces. Nuestro estudio proporciona datos de base para futuros esfuerzos de implementación para unificar las prácticas de prescripción y reducir los costos de la atención de esta enfermedad común. Se planteó la hipótesis de que existiría una asociación significativa entre la prescripción de farmacoterapia al alta del servicio de urgencias y la red a la que se presentaba el recién nacido, tras el ajuste de las características a nivel del paciente. Los objetivos secundarios eran examinar las asociaciones entre las prescripciones de las farmacoterapias en el momento del alta hospitalaria y las posteriores visitas al servicio de urgencias y a los hospitales por bronquiolitis.

Métodos
Diseño del estudio y participantes
Realizamos un estudio retrospectivo de cohortes en 38 servicios de urgencias pediátricas de ocho países, todos ellos miembros de las Redes de Investigación de Emergencias Pediátricas. Las Redes de Investigación de Emergencias Pediátricas son una colaboración internacional que comprende cinco redes nacionales o regionales: Pediatric Emergency Research Canada; Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee (PEMCRC) y Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) en EE.UU.; Pediatric Research in Emergency Departments International Collaborative en Australia y Nueva Zelanda; Pediatric Emergency Research en el Reino Unido e Irlanda; e Research in European Pediatric Emergency Medicine en España y Portugal. El volumen anual de pacientes en los servicios de urgencias participantes osciló entre 20.000 y 1.200.000. El estudio inicial, que fue aprobado por los comités de ética de la investigación de todas las instituciones participantes, varió en la proporción de niños hospitalizados del servicio de urgencias que también reciben terapias de apoyo basadas en la evidencia durante la estancia hospitalaria. La población estudiada en este análisis secundario incluyó a bebés menores de 12 meses, a quienes se les diagnosticó bronquiolitis en el departamento de emergencias entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013, y que fueron dados de alta. Este período incluyó los datos más recientes disponibles en el momento de la revisión ética. Se definió la bronquiolitis como la primera presentación de dificultad respiratoria aguda con síntomas del tracto respiratorio superior.9,10 Esta definición incluyó sólo a los niños que no habían visitado a un proveedor de atención médica por síntomas de bronquiolitis un mes o más antes de la visita índice al servicio de urgencias. Se excluyeron los lactantes que habían recibido un diagnóstico previo de bronquiolitis un mes o más antes de la visita al servicio de urgencias; los lactantes con enfermedad pulmonar coexistente, cardiopatía congénita, inmunodeficiencia, enfermedad neuromuscular, enfermedad neurológica, enfermedad ósea, afecciones metabólicas o genéticas, enfermedad renal o hepática; los lactantes que fueron hospitalizados en la visita al servicio de urgencias; y los que estaban previamente incluidos en el estudio.

Procedimientos
Los datos de los estudios de los pacientes se recopilaron de acuerdo con los métodos estándar para la revisión retrospectiva de los gráficos, con todas las variables del estudio definidas a priori de acuerdo con las definiciones internacionales. Estas variables se detallaron en un manual de operaciones con jerarquía de fuentes de datos, que fue utilizado por todos los investigadores del sitio y los resúmenes del sitio. Para estandarizar el proceso de investigación, los investigadores del sitio fueron educados por el investigador principal en los procedimientos de extracción de datos en términos específicos del sitio y del estudio (como deshidratación), y revisaron los formularios de informe de casos para asegurar la claridad de la información. Este proceso de estandarización fue importante debido a la heterogeneidad de los sistemas sanitarios implicados.
En cada hospital, se identificaron los registros médicos de los lactantes consecutivos que se presentaron en el servicio de urgencias durante el periodo de estudio y que tenían un diagnóstico de bronquiolitis o bronquiolitis por virus respiratorio sincitial de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 ó 10 de alta.
Utilizando un generador de números aleatorios, cada sitio identificó una muestra aleatoria de registros para su revisión. Los resúmenes capacitados evaluaron la elegibilidad y registraron los datos en una base de datos segura y basada en la web hasta que se incluyeron al menos 50 registros en el estudio inicial de cada sitio.
Los datos abstractos incluyen la demografía del paciente, los síntomas actuales y los hallazgos del examen físico en el servicio de urgencias, los signos vitales y la saturación de oxígeno medidos en el aire de la sala en el triaje del servicio de urgencias, y los medicamentos que se administraron antes de llegar a la sala de urgencias.en el departamento de ergonomía, se administra en el servicio de urgencias y se prescribe al momento del alta en el departamento de urgencias. Se documentaron las visitas posteriores al servicio de urgencias y las hospitalizaciones por bronquiolitis dentro de los 21 días siguientes a la visita índice al servicio de urgencias.

Resultados
La medida de resultado primaria se definió a priori como una prescripción al alta del servicio de urgencias de al menos uno de los siguientes fármacos: salbutamol (también conocido como sulfato de albuterol) administrado mediante inhalador o nebulizador de dosis medida, o corticosteroides administrados por vía oral o por inhalación. No se recopiló información sobre el salbutamol oral y los descongestionantes porque estos medicamentos rara vez se prescriben en los hospitales pediátricos de atención terciaria. Las medidas de resultado secundarias fueron la revisión del servicio de urgencias para la bronquiolitis dentro de los 21 días del alta hospitalaria índice, y las revisiones del servicio de urgencias para la bronquiolitis que dieron lugar a la hospitalización relacionada con la bronquiolitis dentro de los 21 días del alta hospitalaria índice. Se eligió el período de 21 días para la definición de las visitas posteriores del servicio de urgencias u hospitalización, ya que los síntomas de la bronquiolitis pueden persistir durante 21 días.

Análisis estadístico
Se estimó que el tamaño de la muestra requerida para este estudio proporcionaba un 80% de poder estadístico a un nivel de significación del 5% para evaluar la asociación primaria entre el uso de la farmacopea (broncodilatadores, corticosteroides o ambos) al alta del servicio de urgencias y la red de investigación pediátrica en la que se veía al paciente, ajustándose a las características del nivel del paciente que pudieran afectar a esta asociación. Basado en un estudio previo,25 se asumió que el 20% de los lactantes dados de alta recibirían tratamiento farmacológico. Se planificó examinar 11 variables independientes y se necesitaron 10 pacientes con el resultado de interés por variable predictiva evaluada; teniendo en cuenta la correlación moderada entre las variables independientes, fue necesario analizar al menos 220 neonatos con y 880 neonatos sin farmacoterapias prescritas. Se utilizaron proporciones (n/N[%]) para describir los datos categóricos y las medias con los DE o las medianas con los IQR para los datos continuos. Se calcularon los IC del 95% pertinentes para las proporciones. Las redes PEMCRC y PECARN fueron tratadas como una sola red en el análisis, debido a que existe una superposición geográfica sustancial entre los sitios y ambos tienen su sede en los Estados Unidos. En particular, las redes PECARN y PEMCRC representan redes separadas de sitios mutuamente exclusivos dentro de los Estados Unidos. Por lo tanto, ningún paciente o sitio fue contado dos veces en el análisis. Se utilizó la regresión logística bivariable para examinar la asociación entre cada variable explicativa y la farmacoterapia de alta. Posteriormente, se realizó un análisis de regresión logística multivariable para determinar la asociación entre la farmacoterapia de alta como variable dependiente binaria y los predictores potenciales. Debido a que los médicos del servicio de urgencias podrían estar más inclinados a recetar farmacoterapia para los lactantes mayores con enfermedades más graves, se evaluaron las siguientes variables independientes: edad, antecedentes de alimentación deficiente, deshidratación observada por el personal de urgencias.  El médico tratante del departamento, el aleteo nasal o los gruñidos, las retracciones torácicas, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la red de investigación en la que se evaluó al paciente. En el análisis multivariable se incluyeron predictores con valores de p univariados inferiores a 0-2. Para examinar la agrupación de la farmacoterapia de alta por sitio, se incorporó el sitio de tratamiento (servicio de urgencias) como un efecto aleatorio. Para asegurar que los datos faltaban al azar, se realizó un procedimiento de imputación múltiple y se repitieron los análisis con los conjuntos de datos imputados y completos. Debido a que el patrón de datos faltantes fue identificado como arbitrario, usamos el método de especificación totalmente condicional para imputar los datos faltantes para los datos continuos y categóricos.

Resultados
Se identificaron 5305 infantes potencialmente elegibles en los 38 sitios entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013. 1580 de ellos cumplían los criterios de exclusión. Entre los 3725 pacientes elegibles restantes, 1466 (39%) fueron admitidos al hospital y 2259 (61%) fueron dados de alta a domicilio. La tasa de hospitalización en urgencias oscila entre el 30% (en España y Portugal) y el 46% (en Australia y Nueva Zelanda).
1566 (69%) de 2259 lactantes dados de alta tenían datos completos sobre todas las variables del estudio y fueron incluidos en este análisis. De estos niños, 320 fueron dados de alta en ocho servicios de urgencias pediátricas en Canadá, 452 fueron dados de alta en diez servicios de urgencias en EE.UU., 294 fueron dados de alta en ocho servicios de urgencias en Australia y Nueva Zelanda, 432 fueron dados de alta en nueve servicios de urgencias en el Reino Unido e Irlanda, y 68 fueron dados de alta en tres servicios de urgencias en España y Portugal (tabla 1). A 317 (20%) de los 1566 recién nacidos dados de alta se les recetó salbutamol, corticosteroides o ambos en el alta del servicio de urgencias. A 300 (19%) de 1566 bebés se les recetó salbutamol inhalado, a 44 (3%) se les recetaron corticosteroides orales y a seis (<1%) se les recetaron corticosteroides inhalados; a algunos pacientes se les recetó más de uno de estos medicamentos. De los 351 lactantes dados de alta que recibieron un ensayo terapéutico de salbutamol inhalado en el servicio de urgencias, 300 (85%) también recibieron recetas de salbutamol inhalado al alta del servicio de urgencias.

De los 1.566 lactantes dados de alta, 303 (19%) regresaron al servicio de urgencias con síntomas de bronquiolitis en curso dentro de los 21 días de la visita al servicio de urgencias índice. De estos bebés, 129 (43%) fueron admitidos al hospital por bronquiolitis dentro de este intervalo de tiempo. La tasa de regresos a urgencias osciló entre 51 (16%) de 320 lactantes en Canadá y 17 (25%) de 68 en España y Portugal (p=0-14). 54 (17%) de 317 lactantes a los que se les prescribió farmacoterapia regresaron para síntomas continuos, en comparación con 249 (20%) de 1249 lactantes a los que no se les prescribió farmacoterapia (p=0-24). Después de ajustar la agrupación por sitio, red, edad y sexo48, las revisiones no se asociaron con la prescripción de farmacoterapia al alta del servicio de urgencias (OR 1-13, IC del 95%: 0-77-1-65, p=0-55).
La tasa de hospitalización por olitis bronquial relacionada con la revisión osciló entre el 16 (5%) de 320 en Canadá y el 10 (15%) de 68 en España y Portugal. 25 (8%) de los 317 lactantes que recibieron tratamiento farmacológico fueron hospitalizados al regresar al servicio de urgencias, en comparación con 104 (8%) de los 1249 lactantes que no recibieron tratamiento farmacológico prescrito (p=0-99). Después de ajustar la agrupación por sitio, edad, sexo48, aleteo nasal, retracciones torácicas, saturación de oxígeno y red, las hospitalizaciones no se asociaron con la prescripción de farmacoterapia al alta del servicio de urgencias (OR 1-20, IC del 95%: 0-71-2-01, p=0-50).

Discusión
Este gran estudio internacional de lactantes diagnosticados con bronquiolitis, que se realizó en 38 servicios de urgencias pediátricas de seis redes de investigación nacionales o regionales, muestra una importante red de contactos y una variación entre centros en el uso de prescripciones de broncodilatadores y corticosteroides al alta del servicio de urgencias. Las prácticas de prescripción no parecen estar relacionadas con la bronquiolitis posterior. las revisiones y hospitalizaciones en los servicios de urgencias. La mayoría de los bebés tratados con salbutamol inhalado en el departamento de emergencias recibieron recetas para continuar con esta medicación después de ser dados de alta en casa.
Varios factores podrían haber contribuido a estos resultados. Las pruebas anteriores muestran una falta de beneficios asociados con el uso de salbutamol y corticosteroides en la bronquiolitis. Sin embargo, para que los esfuerzos de difusión e implementación tengan éxito se requieren estrategias multidisciplinarias y multifacéticas que pueden tardar muchos años en surtir efecto.

En conclusión, en este estudio multicéntrico y multinacional, se encontró que el uso sustancial de medicamentos ineficaces en lactantes con bronquiolitis al alta del servicio de urgencias es frecuente, con diferencias notables en las prácticas de prescripción entre los países y los servicios de urgencias. La prescripción de la farmacoterapia no se asoció con la probabilidad de que se volvieran a realizar visitas al servicio de urgencias relacionadas con la bronquiolitis.
hospitalizaciones posteriores. Dada la amplitud de esta práctica de prescripción, la alta prevalencia de la bronquiolitis y las limitaciones fiscales globales de la asistencia sanitaria, estos resultados ponen de relieve la necesidad de mejorar la traducción del conocimiento y los esfuerzos de aplicación para optimizar y unificar el tratamiento de la bronquiolitis.

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