Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia

AUTORA: E.U Maribel Garrido Acuña.


CITA: Arias D. et, al. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia. Repertorio de medicina y cirugía.2016. 25(3): 151-155 DOI:https://doi.org/10.1016/j.reper.2016.02.015


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RESUMEN

Introducción:La VAFO (ventilación alta frecuencia oscilatoria) es una estrategia ventilatoria que utiliza frecuencias respiratorias muy elevadas con volúmenes corrientes pequeños con el fin de mejorar el intercambio gaseoso.La VAFO se indica principalmente como tratamiento de rescate en los que fracasa la ventilación mecánica convencional (VMC).   El objetivo de este estudio esdescribir la experiencia con la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en recién nacidos, atendidos en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital de San José de Bogotá DC entre mayo de 2012 y mayo de 2014, y reportar la mejoría a las 6 h de iniciada.

Métodos:Serie de casos con recolección retrospectiva. Se analizaron datos demográficos, diagnóstico, parámetros clínicos y ventilatorios usados, su respuesta clínica y desenlaces.

Resultados:Veinticuatro neonatos requirieron VAFO. La edad gestacional promedio fue de 36,5 ± 3,7 semanas. El principal diagnóstico fue hernia diafragmática congénita (n = 15; 62%). Previo a la VAFO se usó la ventilación mecánica convencional en el 70%. Antes de la VAFO todos presentaban baja oximetría y en los que se reportaron gases arteriales (n = 16) hubo un trastorno de oxigenación severo, con mejoría a las 6 h de iniciada la VAFO, aumento de 36+ mm Hg en la PaO2y disminución de 8 puntos en el índice de oxigenación (n = 9). La pCO2tuvo un descenso de 11,5 ± 3 mm Hg y el pH un aumento de 0,10 ± 0,35. El 79% de los pacientes recibieron inotrópicos. La supervivencia fue del 29%, y el 100% requirió oxígeno complementario al egreso.

Conclusión:Se observó que la VAFO mejora los trastornos de oxigenación y el equilibrio ácido base en las primeras 6 h de iniciada en pacientes con enfermedades pulmonares severas. El desenlace depende más de la enfermedad de base que aqueja al paciente y sus complicaciones.

Evidencia actual sobre el problema del estudio

La VAFO (ventilación alta frecuencia oscilatoria) es una estrategia ventilatoria que utiliza frecuencias respiratorias supra fisiológicas (300 a 1500 rpm o 5 a 25 Hz) con volúmenes corrientes pequeños, igual o inferior al espacio muerto anatómico (1 a 2 ml/Kg). Su funcionamiento se basa en un diafragma que genera en el circuito un patrón de flujo sinusoidal. La amplitud de onda de presión es proporcional al volumen respiratorio y la presión media de la vía aérea (PMA) está dada por la velocidad y la resistencia del flujo, la cual se mantiene constante durante todo el ciclo respiratorio. En relación al intercambio gaseoso aún no hay claridad sobre su mecanismo, pero se manejan distintas teorías que demuestran que este objetivo se puede lograr sin someterlo a riesgo de sobre distensión o atelectasias. Además, la PMA elevada permite el reclutamiento alveolar, mejorando la relación ventilación-perfusión, objetivo deseable en niños con insuficiencia respiratoria grave. En el ámbito neonatal la VAFO es un tipo de ventilación eficaz que se ha empleado en enfermedades pulmonares severas que conllevan una alta morbimortalidad en reciénnacidos, alcanzando un adecuado intercambio gaseoso y reduciendo la lesión pulmonar asociada a la ventilación con presión positiva.La VAFO se indica principalmente como tratamiento de rescate en los que fracasa la ventilación mecánica convencional (VMC). En cuanto a la aplicación electiva de VAFO frente a la VMC, no hay evidencias claras de que la VAFO ofrezca ventajas importantes sobre la VMC como estrategia ventilatoria inicial en pacientes pretérmino con disfunción pulmonar aguda. Una revisión de Cochrane (4096 pacientes) donde comparo la elección de VAFOinicial con la VMC, no reportó diferencias significativas en la mortalidad a los 28 a 30 días, ni en la enfermedad pulmonar crónica, ni en la hemorragia intraventricular. El Hospital de San José introdujo la VAFO en la UCIN como una nueva modalidad ventilatoria desde mayo de 2012. Con el presente estudio se pretende describir la experiencia de su uso durante este periodo de tiempo identificando las indicaciones clínicas, el beneficio obtenido, las complicaciones asociadas con su uso y la mortalidad, entre otros. Los autores realizaron un estudio de una serie de casos de la UCIN del Hospital de San José de Bogotá.Se seleccionaron todos los pacientes que requirieron VAFO entre mayo de 2012 y mayo de 2014.Se excluyeron los pacientes que al terminar la fecha de recolección continuaban en VAFO y los que fueron trasladados a otras unidades neonatales. Se describieron las características de las pruebas de laboratorio y los parámetros ventilatorios.  Se realizó una comparación de las variables clínicas y gasométricas antes y después de 6 h de iniciada la VAFO. Durante el periodo señalado requirieron VAFO 24 pacientes, 11 de sexo femenino y 13 de sexo masculino. La edad gestacional promedio fue 36,5 ± 3,7 semanas; 6 pacientes eran pequeños para la edad gestacional y 4 prematuros extremos (< 28 semanas de edad gestacional). El principal diagnóstico de ingreso a la VAFO fue la HDC en 62%, seguido de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido y la hemorragia pulmonar. La VMC se usó como sistema ventilatorio inicial en el 70% de los pacientes antes del ingreso a la VAFO, el 30% restante inició VAFO desde su intubación. Posteriormente se realizó un seguimiento a las 6 horas. Se constató que el 100% de los pacientes presentaba hemodinamia estable antes y después de 6 h de VAFO. Los valores promedio obtenidos antes y después de las 6 horas de iniciada la VAFO fueron las siguientes: Desde el punto de vista respiratorio el 100% de los pacientes presentó oximetría baja previa con una SAFI de 78,2 ± 2,4 que mejoró a 102,2 ± 4,5. Los gases arteriales (N=16) obtuvieron mejoría de PaO2 de 43,5 ± 4 a 80,1 ± 8. El índice de oxigenación (n = 9) disminuyó de 25 ± 8 a 17 ± 4. De igual forma, los gases arteriales reportaron una acidosis respiratoria inicial en el 62% de los casos, con una PCO2 promedio de 48,8 ± 3,6, que mejora a las 6 h de la VAFO. El bicarbonato no presentó diferencias. El tiempo total en horas en VAFO tuvo una mediana de 51,5 h, la estancia hospitalaria tuvo una mediana de 5 días. Durante el uso de la VAFO la mayoría de los pacientes requirieron inotrópico, recibieron sedación en infusión continua y relajación. Trece pacientes pasaron nuevamente a ventilación convencional y 11 pacientes fallecieron durante la VAFO. La supervivencia final de la cohorte fue del 29%, de los cuales todos requirieron oxígenocomplementario al egreso.

Principales problemas relacionados con el estudio

La única limitación se debe a que el tipo de estudio no permite realizar asociaciones.

Análisis final y conclusiones

Actualmente la VAFO se utiliza como una medida de rescate ante el fracaso de la VMC y ha contribuido de manera eficaz a la reducción de la morbimortalidad del recién nacido con trastornos de oxigenación severo, demostrando un rol importante como estrategia de ventilación protectora. Diversos estudios demuestran la efectividad de la VAFO para la mejoría del trastorno de oxigenación luego de 6 hrs de su aplicación en pacientes con procesos patológicos pulmonares graves. En el caso del estudio actual, si bien todos presentaban un trastorno de oxigenación severo que hicieron necesario el uso de VAFO, los desenlacesfueron distintos ya que el grupo presentaba diferentes condiciones que los predisponían a mayorescomplicaciones propios de la enfermedad. Es interesante seguir revisando evidencia que demuestre su eficacia y seguridad en la población neonatal con problemas respiratorios graves candidatos a este tipo de estrategia ventilatoria.

Puede descargar el artículo  original completo en: ARIAS

 

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