Conceptos actuales en la evaluación del paciente pediátrico con concusión

AUTOR: Dr. Ediberto Ruiz Martínez


CITA: Haas R, Zayat M, Sevrin A. Current concepts in the evaluation of the pediatric patient with concussion.Curr Rev Musculoskelet Med. 2019; 12:340-345. https://doi.org/10.1007/s12178-019-09561-7


RESUMEN

La concusión es una lesión traumática cerebral leve (LTCL) que resulta en un cambio de como una persona siente/o funciona después de que son transmitidas fuerzas mecánica a su cabeza.  Refleja una alteración funcional más que un daño estructural siempre que se han excluido causas como drogas, alcohol, medicamentos y otras lesiones o comorbilidades. Da como resultado síntomas somáticos y cambios en cognición, humor, función visual motora y equilibrio.

Los signos/síntomas inmediatos incluyen cefalea, vértigo, inestabilidad, confusión, amnesia anterógrada o retrógrada, pérdida de la conciencia, alteración visual, náusea/vómito y raramente postura tónica o convulsión. Los síntomas tardíos (horas o días después del trauma) son físicos (cefalea, vértigo, problemas de equilibrio, sensibilidad a la luz y ruido, fatiga, visión borrosa o doble, náusea y/o vómito), cognitivos (dificultad para pensar claramente, concentrarse y recordar, sentirle lento, abrumado o mareado), emocionales (irritabilidad, frustración, tristeza, nerviosismo) del sueño (dificultad para iniciar sueño, dormir más o dormir menos, despertares frecuentes durante la noche, somnolencia).

Siempre valorar el mecanismo de lesión. Las indicaciones para una rápida valoración en urgencias incluyen pérdida de la conciencia (más de un minuto), sospecha de lesión espinal cervical, mecanismos de lesión de alto impacto o alto riesgo de hemorragia intracraneal, exploración que sugiera fractura craneal, convulsión post-traumática o cualquier deterioro agudo de las condiciones del paciente (déficit neurológico focal, deterioro mental, náusea y/o vómito persistente). Evitar la TC de cráneo en niños con bajo riesgo de daño intracraneal significativo es importante debido a la cantidad de radiación liberada (20 veces más que una radiografía convencional).

Examen neurológico: un examen completo incluye estado mental/orientación, fondo de ojo, examen de nervios craneales, fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, y marcha.

Evaluación oculo-vestibular: es un importante componente de la evaluación de una concusión. El control cognitivo de los movimientos oculares utiliza cerca de la mitad de las vías cerebrales (incluyendo los circuitos frontoparietales y los núcleos subcorticales); estas vías son particularmente susceptibles a daño en una concusión y se han asociado con una recuperación más lenta.

Tamizaje motor vestibular-ocular

– seguimiento lento: evalúa la capacidad de seguir un objeto en movimiento lento

– sacadas (horizontal y vertical): evalúa la capacidad de los ojos de moverse rápidamente entre dos objetos

– convergencia: mide la capacidad de ver un objeto cercano sin doble visión

– reflejo vestíbulo-ocular: evalúa la capacidad de estabilizar la visión cuando la cabeza se mueve

Equilibrio: las alteraciones del equilibrio son comunes en la concusión y su evaluación también es una piedra angular; incluye marcha y coordinación, posición sobre un pie ojos abiertos y ojos cerrados, postura y coordinación ojos abiertos y ojos cerrados.

Los síntomas y hallazgos de una LCTL son temporales (70% de los pacientes pediátricos se recuperan dentro de las primeras 4 semanas y 90% en los primeros 3 meses. Los riesgos para una recuperación lenta son: LCTL previa, baja capacidad cognitiva, trastornos neurológicos y psicológicos, dificultades de aprendizaje, TDAH, cefalea/migraña, estresores familiares o sociales, estado socioeconómico bajo, niños grandes y adolescentes y síntomas severos de inicio brusco.

Neuroimagen:los padres a menudo piden sean solicitados estudios de neuroimagen como parte de la evaluación y seguimiento de una LTCL. No hay herramienta de neuroimagen que claramente identifique o defina la recuperación de una LTCL. Se deben solicitar estudios de neuroimagen solo son en pacientes con alto riesgo (antes mencionados).

Biomarcadores séricos: hasta la fecha ninguno ha demostrado un papel claro y validado en el manejo de una LCTL.

Comentario:

La concusión o LTCL también es conocida como conmoción cerebral (CC). Siempre que se sospeche que un niño ha sufrido una CC debe guardar reposo físico, durante este período, no debe practicar ningún deporte, hacer ejercicio intenso ni otra actividad en la que haya riesgo de sufrir un nuevo traumatismo craneal (por ejemplo, ir en bicicleta) hasta que hayan desaparecido todos los síntomas. La reincorporación a la práctica deportiva debe ser un proceso escalonado. Durante la fase de recuperación, el cerebro se encuentra en un estado de vulnerabilidad, por lo que, si se produce otra conmoción, es más susceptible a sufrir secuelas. La recomendación de retirar de forma definitiva al niño o adolescente de la práctica deportiva solo es necesaria en casos excepcionales: pacientes con lesión estructural en las pruebas de neuroimagen, conmociones múltiples (más de tres en el mismo año) y/o alteraciones neurocognitivas o síntomas persistentes (durante más de 3 meses). El niño no debe pasar mucho tiempo jugando videojuegos, con el teléfono móvil, trabajando en el ordenador, en las tareas escolares o haciendo otros trabajos que requieran una concentración prolongada. La mayoría de los pacientes pueden reincorporarse al colegio tras 2-5 días de reposo en domicilio, cuando sean capaces de prestar atención y concentrarse durante al menos 30-45 minutos. La CC puede tener secuelas a corto y largo plazo: conmoción aguda, síndrome del segundo impacto o edema cerebral postraumático, síndrome posconmoción, psicológicas (depresión, ansiedad, alteración del comportamiento) y encefalopatía crónica postraumática.

Conclusión:

La LTCL resulta en cambios temporales en múltiples dominios: físicos, cognitivos, emocionales y funcionales. La evaluación incluye síntomas, equilibrio, y pruebas vestíbulo-oculares y cognitivas. Obtener una historia previa médica, social, conductual, emocional y de estresores psicosociales comunes, es esencial para un mejor entendimiento de la lesión y predecir el curso de la recuperación. En niños con síntomas persistentes un manejo multidisciplinario debe ser utilizado para optimizar la recuperación física y cognitiva.

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