SOPLO CARDIACO EN MENORES DE 2 AÑOS: BUSCANDO UNA ESTRATEGIA DE DERIVACION EFICIENTE Y SEGURA

AUTOR: Juan Carlos Mellado


CITA: Rodríguez-González, Moisés, et al. Soplo cardíaco en menores de 2 años: buscando una estrategia de derivación eficiente y segura.Anales de Pediatría. 2018, 89(5) 286-293


Recuerda registrarte en el diplomado de Cuidados Intensivos Neonatales haciendo click aquí: DIPLOMADO UCIN

En el diplomado de Ventilación mecánica en: DIPLOMADO VENTILACIÓN MECÁNICA

Y en el diplomado de Infectología Pediátrica en: DIPLOMADO EN INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA-2019


RESUMEN

INTRODUCCION

La Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas recomienda realizar ecocardiografía transtorácica (ETT) en todo menor de 2 años con soplo. En 2014 la Asociación Americana de Pediatría publicó los primeros criterios de uso apropiado de ETT pediátrica ambulatoria (CUA) como guía para promover un uso costo-eficiente de la misma. Nuestro objetivo fue analizar los CUA y otros factores clínicos como predictores de cardiopatía congénita (CC) en menores de 2 años con soplo para desarrollar una estrategia de derivación eficiente y segura.

METODOS

Estudio de casos y controles en menores de 2 años derivados por pediatría de atención primaria a cardiología pediátrica por soplo durante 4 años. Mediante análisis multivariante se determinó un modelo predictivo de CC.

RESULTADOS

Se incluyeron 688 pacientes con 129 casos (19%) de CC. La edad menor a 3 meses (odds ratio ajustada [ORa] 3,8[1,5-8,4]; p=0,030) y cumplimiento de CUA (ORa 16,3[9,4-28,3]; p<0,001) fueron predictores de CC. La presencia de infección concurrente (ORa 0,6 [0,2-0,8]; p<0,001), y un screening neonatal con pulsioximetría negativo (ORa 0,1 [0,05-0,4]; p=0,001) disminuyeron el riesgo de CC. La estrategia de derivación que incluía estos criterios presentó una sensibilidad 98%, especificidad 39%, VPP 27% y VPN 99%. Dejaría de diagnosticar un 2% de CC (todas leves) y reduciría un 32% el número de ETT realizadas respecto a la estrategia actual.

DISCUSION-CONCLUSION

La derivación por pediatría de atención primaria para ETT de niños que sean menores de 3 meses, cumplan CUA, no presenten infección concurrente, o no tengan SP, constituye una estrategia eficiente y segura para el manejo de soplo en menores de 2 años.

El articulo denota la importancia de valorar los soplos cardiacos en niños menores de 2 años y ver la mejor estrategia diagnostica para obtener un mejor resultado de acuerdo a los criterios de la Asociación Americana de Pediatria. Todo niño menor de 2 años con soplo debe ser valorado por ecocardiografía transtorácica, que es el estudio de elección.

El universo fue 688 pacientes de los cuales solo el 19 % se dio positivo a cardiopatías congénitas. Fueron 4 años de estudio y de recopilar la información de los diferentes pacientes en los que también se pudo lograr en que porcentaje si fueron soplos inocentes y en cuantos si se dio el diagnostico de cardiopatía congénita.

En cuanto a las cardiopatías congénitas diagnosticadas se obtuvo una clasificación de leve, moderada y severa. La primera si solo necesitaron seguimiento, moderada si recibieron un manejo, y grave manejo o tratamiento urgente. Solo se excluyeron a los pacientes que no se pudo recabar la información de las variables solicitadas.

En el articulo de Laura Georgina Flores, et al (2012) se reconoció que entre el 50 % y el 85 % de los pacientes tenían soplo inocente, pero si son importante diferenciar con lo que no lo son.

Un soplo inocente tiene las siguientes características: No antecedentes familiares, sin sintomatología, sistólico igual o menor grado II, sin fenómenos agregados y disminuye soplo ante maniobras de Valsalva o bipedestación Luis Alfonso Fonseca Sánchez, et al 2015). De esta misma manera se interpreto en el estudio. Se reporto soplo orgánico si era holosistolico, diastólico o continuo, intensidad a mayor de 3/6, thrill transtorácico, tonalidad ruda o áspera, segundo tono anormal, presencia de clicks, aumento de la intensidad ante maniobras de Valsalva o de pie, hipertensión, taquipnea, y/o falta de precordio hiperdinámico.

Lizzarraga Sánchez, et al (2015) concluyeron que hasta el 30% de los pacientes a los que se ha realizado un ecocardiograma se considera innecesario, de estos 32% son de mala calidad resultando 32% de estos con una etiología patológica errónea 2 .Hasta el 61 % de los paciente referidos por soplo cardiaco resultan con diagnóstico de soplo inocente 3 Actualmente se considera muy importante orientar al médico pediatra sobre distinguir las características clínicas entre un soplo fisiológico y uno patológico evitando referencias innecesarias al cardiólogo pediatra así como evitando ansiedad en los pacientes y sus familiares.

Se realizo un análisis descriptivo en el que variables cualitativas  se expresan en forma de frecuencia y porcentaje y se comparan entre los casos y los controles mediante el test de Chi cuadrado  o el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Los resultados de 688 pacientes solo 19 % con cardiopatía (57 % leves, 35 % moderado y 8 % graves). 35 % se resolvieron de las cardiopatías congénitas.

Los menores de 3 meses presentaron mayor riesgo de CC. Y por edad el 52 % de las cardiopatías congénitas, de ellas 78 % moderadas y 80 % graves. En cuanto las variables del CUA todos los casos presentaba cardiopatías congénitas y de ellas 93 % moderadas. La infección concomitante presento menor riesgo a presentar cardiopatía congénita. Por lo que la estrategia de derivación alternativa (pacientes menores de 3 meses, sin screening neonatal o detección de soplo sin infección concomitante), tuvo una sensibilidad de 98 %, especifidad 40 %, VPP 27 % y VPN 99%.  Si se aplicara dejaría de diagnosticar 2 % de las cardiopatías congénitas.

Se concluye que el Ecocardiograma transtorácico es accesible, seguro y de alta precisión diagnostica. Solo con los CUA tiene una sensibilidad de 78 % y puede escapar cardiopatías congénitas leves, por exploración normal y por estar el paciente asintomático.

Definitivamente el conjuntar los Criterios de la AAP y los criterios agregados, han sido útiles para continuar con el diagnostico oportuno de las Cardiopatías congénitas.

Puede descargar el artículo  original completo en: MOISES R.

Deja un comentario

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.