Evaluación estandarizada del niño en condiciones para ser extubado

Cita original: An Interprofessional Quality Improvement Initiative to Standardize Pediatric Extubation Readiness Assessment
Abu-Sultaneh S, Hole AJ, Tori AJ, Benneyworth BD, Lutfi R, Mastropietro CW.

Pediatr Crit Care Med 2017; 18 (10): e463-e471

Interesante propuesta interprofesional (terapista respiratorio, enfermera y médico) de mejora de la calidad, para evaluar al niño que ya está listo para ser extubado, de manera estandarizada (3 fases: evaluación, preparación, y fase de prueba CPAP/PS).

1) Fase de evaluación: diariamente alrededor de las 4am, el terapista respiratorio revisa al paciente a pie de cama y verifica si reúne todos los criterios:
.No procedimientos programados en las siguientes 24h
.Estabilidad hemodinámica, no incrementos en la infusión de vasoactivos en las últimas 12 horas
.Respira espontáneamente, sin incrementos en los parámetros ventilatorios en las últimas 12 horas, PEEP ≤6, FiO2 ≤0.5, SaO2 según metas (SatO2≥92% para todos los pacientes, y ≥75% para CCC).
.Si se ventila por volumen: verificar PIP ≤25 para un VT 6-8 ml/kg de peso ideal
.Si se ventila por presión: verificar un VT ≥ 6-8 ml/kg para una PIP ≤25

Si se cumplen todos los criterios de evaluación no se requiere orden del médico para iniciar la fase de preparación ó la fase de prueba PS/CPAP.

2) Fase de preparación: si el paciente reúne todos los criterios de evaluación, se setea PEEP 5 cmH2O y FiO2 0.4 y se observa al paciente por lo menos 5min.
.Si la SatO2 y FR se mantienen dentro del rango normal para la edad se procede a la 3ra fase.

3) Fase de prueba con PS y CPAP: se setea una PS 8 cmH2O y PEEP 5 cmH2O hasta por 2h, si es tolerado por el paciente.
.Se detiene la Prueba de Ventilación Espontánea (PVE): si la SatO2 cae por debajo de la meta, si FR incrementa por encima del rango normal para la edad, ó si hay signos de dificultad respiratoria ó compromiso hemodinámico ₤
.Además se debe realizar el test de fuga, evaluar el nivel de conciencia, y evaluar reflejo tusígeno y nauseoso, y secreciones en TET.
.El terapista respiratorio debe registrar en la HC el resultado del test de fuga y comunicar los resultados al médico.
.Si no hay fuga al aplicar PIP 20–25 cmH2O ᵧ , se debe administrar dexametasona (0.5 mg/kg/dosis, cada 6 horas por 4 dosis, VO ó EV) para prevenir el estridor post- extubatorio. Reevaluar test de fuga a las 4pm.

Se considera que el paciente ha superado la PVE diaria si estando en PS/CPAP: el VT exhalado es ≥5ml/kg de peso ideal, mantiene SatO2 ≥92% (≥75% en caso de CCC) y FR dentro del rango normal para la edad.
.Luego de superada la PVE el paciente está listo para ser extubado, según decisión del médico.

Si el paciente no tolera la PVE en PS/CPAP 8/5 se deben analizar las causas:
.Si la falla PVE es de causa cardiopulmonar (incremento del trabajo respiratorio, diaforesis, compromiso hemodinámico: taquicardia, pobre perfusión, hipotensión) se debe retornar a los parámetros VM previos y realizar otra PVE al día siguiente.
.Si la falla PVE es por sedación inadecuada, se debe retornar a los parámetros VM previos y optimizar la sedación, y realizar otra PVE a las 4pm aprox.

Si el paciente presenta falla en la extubación ocasionado por estridor post- extubatorio:
.Considerar nebulizar con adrenalina, budesonide 2mg x 1 dosis, dexametasona 0.5mg/kg/dosis cada 6h x 4 dosis, considerar heliox, una prueba corta de VNI por 60min, ó reintubación (usando un número de TET 0.5-1 más pequeño)

Si el paciente presenta falla en la extubación ocasionado por dificultad respiratoria:
.CNAF, considerar una prueba corta de VNI por 60min, reintubación.

Link de descarga:
https://drive.google.com/file/d/11OvzGujwKzhtYEsCFeIMgcPF2ecAOVJB/view?usp=sharing

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