CORTICOIDES EN SHOCK SEPTICO Y PARDS

• Las guías de manejo de sepsis resaltan la importancia del reconocimiento precoz y control del foco, inicio rápido de antimicrobianos, y fluidoterapia agresiva, seguido de vasoactivos si con la expansión intravascular no se logran alcanzar los objetivos terapéuticos. En caso de shock séptico refractario a fluídos y vasoactivos, la recomendación (débil) es iniciar hidrocortisona intravenosa.
• Los corticoides se recomiendan en shock séptico por sus efectos hemodinámicos:
• Efecto no genómico, inmediato: disminuye la recaptación de norepinefrina, aumenta la sensibilidad del receptor β-adrenérgico en el corazón, e incrementa la disponibilidad del calcio en el miocardio y músculo liso vascular, conllevando a aumento de la contractibilidad miocárdica y vasoconstricción.
• Efecto genómico (retardado, varias horas): diferentes efectos que resultan en aumento del tono vascular, disminución de la fuga capilar, y aumento de la contractibilidad miocárdica.
• Existen además mecanismos intrincados a nivel celular que influyen en la variabilidad en la respuesta al corticoide de un paciente a otro, a nivel genómico (endotipos, polimorfismo en la expresión del gen del receptor de glucocorticoide GCR), que junto a la heterogeneidad de la sepsis, explican que los corticoides sean beneficiosos en algunos estudios y otras veces contraproducentes, lo cual hacen difícil estandarizar estrategias de tratamiento.
• En un estudio reciente (Menon K, et al. A randomized controlled trial of corticosteroids in pediatric septic shock: a pilot feasibility study. Pediatr Crit Care Med 2017;18 (6): 505-12) se utilizó Hidrocortisona: bolo inicial 2mg/kg IV, seguido de 1mg/kg cada 6 horas, hasta que no se requieran bolos de fluídos ó incremento en los vasoactivos. Al comparar con placebo, no se encontraron diferencias en mortalidad en la UCIP, tiempo de cese de medicación vasoactiva, requerimiento de fluídos y tiempo de hospitalización.
• En resumen, los corticoides pueden ser de ayuda en determinados pacientes, pero a menos que puedan ser identificados de modo rápido y costo- efectivo, su utilidad clínica permanecerá siendo mínima.

• Los corticoides en teoría pueden tener un rol en controlar la inflamación patológica en PARDS, pueden aliviar la injuria pulmonar, y así mejorar la compliance y oxigenación. Debido a la naturaleza compleja en PARDS, es predecible que los corticoides no alcancen una respuesta terapéutica homogénea, lo que hace casi imposible hacer recomendaciones universales.
• Se sugiere que el corticoide se inicie precozmente (en los primeros 3 días en el curso de la enfermedad, para atenuar la respuesta inflamatoria) sin riesgo importante de efectos adversos, mientras que se desaconseja el uso tardío (ya que resultaría en futilidad, pues ya ocurrieron los cambios fibroproliferativos) y es mucho más perjudicial.
• En un estudio piloto, que puede servir como punto de partida para un estudio definitivo, se usó Metilprednisolona 2 mg/kg/día los primeros 7 días, seguido de una reducción gradual los siguientes 7 días (Santschi M, et al. Acute lung injury in children: therapeutic practice and feasibility of international clinical trials. Pediatr Crit Care Med 2010; 11: 681-9).
• Sin embargo no se han demostrado beneficios en la sobrevida o morbilidad a largo plazo, por lo que la evidencia es insuficiente para recomendar la prescripción rutinaria de corticoides en PARDS.

Corticosteroid Therapy for Septic Shock and Pediatric ARDS. Jacobs L., Wong H., Menon K, (2019). In: Mastropietro C., Valentine K. (eds) Pediatric Critical Care. Springer, Cham
(DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-96499-7_16)
https://drive.google.com/file/d/14niPJRsFLB_bHGsHxVowFmCFpE2-HA9m/view?usp=sharing

Steroids in pediatric acute respiratory distress síndrome. Monteverde-Fernández N., Cristiani F., McArthur J., González-Dambrauskas S. Ann Transl Med 2019;7(19):508
(DOI: http://dx.doi.org/10.21037/atm.2019.07.77)
https://drive.google.com/file/d/1w7hf_UaWXTFeIyjBnpxUBVcp0-_RZCC-/view?usp=sharing

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