Modos y estrategias de soporte ventilatorio convencional en neonatos

Modes and strategies for providing conventional mechanical ventilation in neonates.
van Kaam AH, De Luca D, Hentschel R, Hutten J, Sindelar R, Thome U, Zimmermann LJI
Pediatric Research (publicado online: 30 Nov 2019) DOI: 10.1038/s41390-019-0704-1

• La injuria pulmonar asociada al ventilador (VILI) es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de displasia broncopulmonar (BPD), por lo que durante la VM invasiva es importante aplicar la estrategia de protección pulmonar: evitar volúmenes tidales (VT) elevados, revertir las atelectasias, estabilizar las unidades pulmonares tanto en inspiración como en espiración, y evitar altas concentraciones de oxígeno. Para ello nuevos modos ventilatorios se han desarrollado e introducido en la práctica clínica.
• Para seleccionar el modo y parámetros ventilatorios óptimos es esencial entender la fisiología pulmonar básica y el efecto de la enfermedad pulmonar subyacente.
• Compliance (ó distensibilidad) del sistema respiratorio se refiere al cambio en el volumen que resulta por cambios en la presión transpulmonar (PTP= PIP – PEEP).
En enfermedades restrictivas la Compliance está reducida: se requiere mayor PTP para obtener el VT deseado.
En el RN la Compliance de la pared torácica es relativamente alta, por lo que es menos capaz de contrarrestar las fuerzas de retroceso elástico del pulmón. Como resultado, el volumen pulmonar al final de la espiración (EELV) tiende a disminuir, en especial si la Compliance es baja. El RN, ventilando espontáneamente, intenta preservar su EELV cerrando ó estrechando la glotis y la vía aérea superior. Luego de ser intubado se pierde este control de EELV y necesita ser reemplazado por un PEEP suficiente, sino resultará en una disminución del EELV debido a colapso alveolar y sus consecuencias (aumento de shunt de derecha a izquierda ocasionando hipoxemia, disminución de la Compliance, incremento en la resistencia vascular pulmonar, y un aumento en la Resistencia de la vía aérea).
• Resistencia se define como la gradiente de presión necesaria para mover gas a través de la vía aérea a un flujo constante. En las enfermedades pulmonares del RN es común un incremento en la Resistencia debido a secreciones en las vías aéreas ó por el TET.
• Es importante que el tiempo inspiratorio (Ti) sea lo suficientemente largo para permitir el equilibrio del gas a nivel alveolar, y que el tiempo espiratorio (Te) sea lo adecuadamente largo para permitir la completa exhalación. Para asistir al clínico en setear un Ti y Te óptimos, muchos ventiladores brindan la Constante de Tiempo (T= Compliance x Resistencia).
• T describe el aumento y disminución exponencial en el VT a lo largo de la inspiración y espiración, respectivamente. Para desinflar el 98% del VT administrado se requieren 4 Constantes de Tiempo (por lo que el Te debe ser mayor que 4 T espiratorias, para asegurar una completa exhalación del VT administrado).
• Espacio muerto se refiere a zonas aereadas del sistema respiratorio que no participan en el intercambio gaseoso. Espacio muerto anatómico consiste en la vía aérea superior (TET y sensor de flujo aumenta significativamente el espacio muerto) y debe ser considerado al determinar el VT óptimo. El espacio muerto alveolar consiste en alveolos aereados pero no perfundidos y es causado principalmente por sobredistensión de los pulmones.

• VENTILACION CON OBJETIVO DE PRESION (Presure Targeted Ventilation, PTV)
-El modo más frecuentemente usado es la Ventilación Ciclada por Tiempo y Limitada por Presión (TCPL) con flujo de gas constante (aunque usualmente con patrón desacelerante). -Un segundo modo de PTV es la Ventilación Controlada por Presión (PCV) que usa un flujo variable (y se puede setear un rise time ó velocidad con la que se alcanza el PIP).
-En TCPL el ventilador libera una insuflación mecánica cerrando la válvula espiratoria, desarrollando una presión en la vía aérea hasta alcanzar la presión objetivo, que se mantiene durante el Ti seteado. La velocidad de flujo determina la velocidad (rise time) a la que se desarrolla la presión. Al iniciar la espiración la válvula espiratoria de abre y la presión cae pasivamente hasta el PEEP programado.
-El VT es variable y depende de la presión de conducción (driving pressure, DP) seteada, de la mecánica pulmonar, y del esfuerzo espontáneo del paciente. Para una DP dada, una baja Compliance y una alta Resistencia resultará en un VT disminuido. En caso de fuga a través de TET, el VT espiratorio es más fidedigno que el VT inspiratorio. El Volumen Minuto (VT x FR) es el determinante más importante de la eliminación del CO2.
-La Oxigenación es controlada principalmente por el FiO2 y el PEEP.
-No hay números mágicos para la programación. Los parámetros deben ajustarse a las necesidades del paciente de manera dinámica según cambie su condición pulmonar y esfuerzo respiratorio en el tiempo.
-La DP debe setearse para alcanzar un VT adecuado, según la Compliance y Resistencia del sistema respiratorio, usualmente entre 4-7 ml/kg, dependiendo del espacio muerto anatómico y alveolar.
-Ti y Te (y de este modo la FR) dependerá de la T del sistema respiratorio.
-PEEP debe setearse a un nivel apropiado para optimizar el EELV y reducir el shunt intrapulmonar de derecha a izquierda.
-Una ventaja teórica de PTV es la limitación del PIP, reduciendo el riesgo de barotrauma (aunque VILI sería causado principalmente por VT elevados, más que por PIP altas). Otras ventajas: PTV es menos influenciada por fugas en el TET (en comparación con modos con objetivo de volumen), y el flujo contínuo de gas durante TCPL permite irrestrictamente la respiración espontánea del RN.
-Una desventaja de PTV es la variabilidad en el VT, incrementando el riesgo de hipo ó hipercapnia, y riesgo de VILI (por VT muy altos ó muy bajos).

• VENTILACION CON OBJETIVO DE VOLUMEN (Volume Targeted Ventilation, VTV)
-El objetivo principal no es el PIP, sino el VT, con lo cual se disminuye el riesgo de dar VT muy altos ó muy bajos, con menor riesgo de hipo ó hipercapnia, y menor riesgo de VILI y subsecuente BPD.
-2 modos básicos en VTV: Ventilación Controlada por Volumen (VCV), y Volumen Garantizado (VG)
-Durante VCV se alcanza un VT fijo, controlando el flujo inspiratorio (onda cuadrada). PIP es variable, dependiendo de la mecánica pulmonar y el esfuerzo propio del paciente. En RN la información sobre la eficacia y seguridad de la VCV es limitada.
-Durante VG el ventilador administra una inflación con objetivo de presión (PIP máxima seteada por el clínico) y mide el VT espirado. Si este VT difiere del VT programado, automáticamente se ajusta el PIP en cada respiración, para intentar alcanzar el VT seteado.
Limitaciones en VTV: 1) una gran fuga espiratoria (>50%) alrededor del TET falsea la medición del VT y altera el VG, 2) si la PIP máxima se seta muy baja, el ventilador no podrá incrementar el PIP lo suficiente para lograr el VT seteado, 3) en VTV el soporte ventilatorio es inversamente proporcional al esfuerzo respiratorio del paciente (setear un VT más bajo que el requerido puede resultar en distress respiratorio significativo, con soporte VM muy bajo).
El VT óptimo no es un número fijo, sino que debe ser individualizado, dependiendo de la enfermedad pulmonar subyacente y las características del paciente. Se puede justificar mayores VT si hay aumento del espacio muerto anatómico (sensor de flujo, distensión de vías aéreas más grandes) ó alveolar (BPD).
Limitar el VT puede ser apropiado (ventilación protectora), pero si el VT es muy bajo también incrementa el riesgo de VILI, especialmente si se combina con bajos niveles de PEEP.
Al ser comparado con modos de PTV, los metanálisis muestran que VTV reduce: la mortalidad ó BPD (resultado combinado) a las 36 semanas de edad postmenstrual, neumotórax, y el desenlace combinado hemorragia intraventricular grado (3 y 4) y leucomalacia periventricular.
• Se comenta además las modalidades de asistencia proporcional, como el modo PAV (Proportional Assist Ventilation), NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist). Finalmente se revisa la sincronización, y nuevos modos ventilatorios bajo investigación.

Link de descarga:
https://drive.google.com/file/d/1JogNEifCb6RXCgSVe4MCFGbeoMxnVmTT/view?usp=sharing

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