Sobrecarga hídrica y falla renal en niños sepsis grave y shock séptico: un estudio de cohortes.

AUTOR: Celia Medina 


CITA: Naveda .R.O.E et al. Sobrecarga hídrica y falla renal en niños con sepsis grave y shock séptico: un estudio de cohortes. Arch Argent Pediatr 2017;115(2):118-124.


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RESUMEN

. Introducción: En niños con sepsis, la sobrecarga hídrica como resultado de una terapia de resucitación agresiva o por la administración excesiva de fluidos puede afectar la función renal y aumentar la mortalidad

·Métodos: Estudio de cohortes prospectivo realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” (Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela), entre marzo de 2013 y mayo de 2016, en niños con sepsis grave o shock séptico.

· Resultados: Un total de 149 niños fueron incluidos en el análisis. La sepsis predominó en el 59,7% de los casos; el promedio de edad fue 6,4 ± 3,3 años; el peso promedio fue 17,8 ± 3,6 kg; en el 30,2%, hubo sobrecarga hídrica y la mortalidad general fue 25,5%. Hubo falla renal en el 16,1% de los casos. Mediante un modelo de regresión logística binaria, se identificaron como predictores independientes de falla renal sobrecarga hídrica (OR 1,5; IC 95%: 1,2-4,9; p= 0,028) y shock mayor de dos días (OR 1,7; IC 95%: 1,3-6,3; p= 0,039). Además, se observó un incremento significativo del riesgo de mortalidad en los niños con falla renal y sobrecarga hídrica, según el método de Kaplan-Meier (p= 0,019).

· Discusión conclusión : La sobrecarga hídrica y una duración del shock mayor de dos días incrementan el riesgo de falla renal en niños críticamente enfermos con sepsis grave y shock séptico.

Comentarios

· Evidencia actual sobre el problema del estudio

1.-Copana O.R.Índice de sobrecarga hídrica en niños con sepsis severa y shock séptico. : Los resultados observados sugieren que un ISCH > al 10% está asociado a una alta probabilidad de mortalidad. En nuestro estudio no se observó una asociación significativa entre el deterioro de la función renal y el ISCH > al 10%, pero si se observó relación en cuanto al uso de TRR. ( Terapia de Remplazo Renal)

2.-Márquez G.H. et al. Relación entre sobrecarga hídrica y mortalidad en niños con shock séptico. Arch Argent Pediatr 2019;117(2):105-113.En los pacientes con shock séptico, el %SH ≥ 10,1 se relaciona con una mayor mortalidad a 28 días ajustado al perfil hemodinámico, a la refractariedad del shock séptico y al estado nutricional.

3.-Diaz F. y Cryces P. Should we resuscitate children with early sepsis according to the Surviving Sepsis Campaign Guidelines? Focus on initial rapid fluid infusión.Si el shock persiste, es necesario predecir la respuesta del fluido antes de decidir continuar su infusión, para prevenir la sobrecarga de líquido en pacientes que no responden, que representan alrededor de la mitad de la población crítica. Una administración excesiva de fluidos lamentablemente resultará en deterioro de la función pulmonar, renal, hemodinámica y, aun más, puede perpetuar la hipovolemia relativa o disminución del volumen estresado, generando un círculo vicioso que llevará a administrar más fluidos, ya que el efecto de ellos es sólo transitorio.

· Principales problemas relacionados al estudio:Existen importantes limitaciones en los resultados observados, un diseño observacional no intervencionista y una cohorte en la que, a pesar de contar con un cálculo adecuado del tamaño de la muestra, el número de sujetos estudiados fue bajo. Todo esto limita la posibilidad de establecer una relación causal fuerte entre sobrecarga hídrica y falla renal. 

· Análisis final y conclusiones

El shock séptico requiere de una intervención oportuna y  es precisamente  el aporte hídrico endovenoso es la primer maniobra para  dicha reanimación de  hipovolemia, considerándose su uso  como cualquier fármaco. Debido a las complicaciones por la sobrecarga hídrica debera iniciarse un plan que  evite la  hipoperfusión sistémica y falla multiorganica ,ameritando mayor estancia en unidades de terapia y mayor mortalidad, observándose esto al mantener un balance hídrico mayor de 10% a las 72 hrs de manejo inicial.

Existen nuevos conceptos en la terapia hídrica : fase de rescate de 0 a 24 hrs, fase de optimización 24 a 72 hrs , estabilización de 72 a 110 hrs y de desreanimación después de las 110 hrs. Evitando  que se continúe con la fuga capilar por la sobrecarga de liquidos y falla  en la perfusión tisular.

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