MANEJO CLINICO DE LA VENTILACION CONTROLADA POR PRESION: ALGORITMO PARA ABORDAR “VARIABLES OLVIDADAS PERO IMPORTANTES”

Clinical management of pressure control ventilation: An algorithmic method of patient ventilatory management to address “forgotten but important variables”
Ashworth L, Norisue Y, Koster M, Anderson J, Takada J, Ebisu H.

Journal of Critical Care 2018; 43: 169-82 (DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.08.046)

.La Ventilación Controlada por Presión (Pressure Control Ventilation, PCV) es un modo ventilatorio con objetivo de presión, ciclado por tiempo. La presión inspiratoria es constante, permitiendo controlar cuánta presión de distensión se aplica a las vías aéreas (VA) y subsecuentemente al alveolo. El volumen tidal (VT) y el flujo inspiratorio son variables, dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente, mecánica pulmonar (Compliance pulmonar, Resistencia en las VA, y auto-PEEP) y en menor grado a otros parámetros ventilatorios (rise time ó rampa, tiempo inspiratorio ó Ti).

.En PCV el modo más común es el Asistido/Controlado (PC-CMV).

.Las respiraciones pueden ser iniciadas por el ventilador (controladas) ó por el paciente (asistidas), en ambos casos se entregan con el mismo PIP y Ti seteados.

.El flujo y la presión entregada debe satisfacer las demandas respiratorias del paciente. Para mantener constante la Presión, el ventilador varía el flujo inspiratorio de acuerdo a la velocidad de flujo inspiratorio del paciente (según el esfuerzo respiratorio realizado), con lo que se alcanza una mejor sincronía paciente-ventilador (y mayor confort, ya que se reduce el trabajo respiratorio), superior a lo observado en modos controlados por volumen (VC-CMV) en los que es común no alcanzar la demanda de VT, resultando en una asincronía de flujo, frecuentemente acompañada por una asincronía de ciclado y doble disparo.

• Resistencia (Raw) inspiratoria= (PIP−Pplat)/ Flujo
• Compliance estática (Cst)= VT espiratorio/ (Pplat – PEEP), ó Cst= VT espiratorio/ ΔP
• Driving Pressure (ΔP)= Pplat – PEEP

.La estrategia de “protección pulmonar” recomienda mantener una Presión alveolar o meseta (Pplat) <25-30 cmH2O (se mide haciendo una maniobra de pausa inspiratoria).

.Además de la Pplat, es importante mantener la Driving Pressure (ΔP) <16 cmH2O, en especial en pacientes con ARDS severo (ΔP >16 cmH2O se asocia con incremento del riesgo relativo de muerte). Por tanto una práctica razonable es permitir un VT bajo (incluso <6 ml/kg) para mantener ΔP <16 cmH2O, siempre que el pH sea aceptable.

.La Presión transpulmonar (PL= Pplat – Presión pleural) refleja el strain (elongación) en el pulmón. Se debe evitar que el paciente haga excesivo esfuerzo inspiratorio, pues la Presión pleural (Ppl) se hace más negativa, y la PL (strain) será mayor.

.Según esta fórmula: Cst = VT espiratorio/ ΔP, en PC-CMV sin respiraciones espontáneas, si la ΔP permanece constante, al disminuir la Compliance, el VT espirado disminuirá. De igual modo, si la Compliance aumenta, el VT espirado incrementará.

.La Constante de Tiempo (TC= Raw x Cst) está relacionada al tiempo que toma el gas en ingresar y salir del pulmón.
TC inspiratoria: Ti que se requiere para que la presión alveolar alcance la Presión Inspiratoria seteada (en PC-CMV). El Ti debe durar de 3 a 5 TC.
TC espiratoria: Tiempo espiratorio (Te) requerido para que el paciente exhale pasivamente (hasta llegar a nivel del PEEP) y para minimizar ó prevenir el auto-PEEP. El Te debe ser de 3 a 5 TC espiratorias.
En ARDS, la compliance disminuye, y la TC será más corta.
En enfermedades obstructivas, la resistencia incrementa, y la TC espiratoria será más larga.

.En PCV (modo PC-CMV) se debe setear: Presión Inspiratoria Pico ó PIP (se setea directamente en algunos ventiladores, en otros la PIP= Delta Pinsp + PEEP), Frecuencia Respiratoria (FR ó f), Tiempo Inspiratorio (Ti), PEEP, FiO2, Slope, rise time, ó rampa (rapidez con la que se alcanza el PIP).

.Es importante individualizar las necesidades de cada paciente, evaluando el VT espiratorio, Pplat, SatO2 y las gráficas, poco después de iniciar PC-CMV. Aun cuando el VT no se setea directamente, es importante considerar (ml/kg) en relación al peso corporal previsto (PBW). Se recomienda mantener el VT no >6–8 ml/kg PBW (en ARDS, 4–6 ml/kg PBW).

.Entender las gráficas durante la ventilación mecánica es fundamental para guiar el manejo.
1. Gráfica Presión vs Tiempo (P/t)
En la Fig. 1, se ha seteado: modo PC-CMV, FiO2 40, PIP 24, Ti 0.9, f 20, PEEP 6.0, rampa 0.20 seg. Al inicio de la inspiración, el ventilador incrementa la presión, desde el nivel de PEEP (6 cmH2O) hasta la PIP seteada (24 cmH2O) que se alcanza en 0.2seg (rampa). La inspiración continúa hasta completar el Ti (0.9seg), en este momento termina la inspiración, y se permite la exhalación hasta el nivel de PEEP (6 cmH2O).

2. Gráfica Flujo vs Tiempo (F/t)
.El flujo inspiratorio se grafica por encima de la línea basal, y el flujo espiratorio por debajo. Por lo general en PC-CMV el flujo es desacelerado: el flujo incrementa inmediatamente al inicio de la inspiración, y entonces disminuye gradualmente durante la inspiración. Al final de la inspiración se cierra la válvula inspiratoria, y se abre la válvula espiratoria permitiendo al paciente exhalar pasivamente.
.Si el Ti es lo suficientemente largo (para que la presión alcance la PIP seteada), la onda de flujo inspiratorio retornará a la línea base (Fig. 1, gráfica central). Pero si el Ti no dura lo suficiente, la onda de flujo inspiratorio no retornará a la línea base, resultando en una menor presión alveolar y un VT reducido (Fig. 3, gráfica central). Si el Ti continúa después de que el flujo inspiratorio ha retornado a la línea basal (flujo cero) ocurrirá una pausa inspiratoria (Fig. 4, gráfica central).
.Si el Te es lo suficientemente largo para que el flujo espiratorio retorne a la línea basal (flujo cero) antes del inicio de la siguiente inspiración, no habrá auto-PEEP (Fig. 1, gráfica central). Pero si el Te es muy corto, el flujo espiratorio no retorna a la línea base antes del inicio de la siguiente respiración, y ocurre auto-PEEP (Fig. 5, gráfica central).

.Si hay auto-PEEP se reduce la Delta PInsp (y el VT). Ejemplo: PIP 24, PEEP 6, auto-PEEP 0. La Delta PInsp será igual a 18 cmH2O (PIP – PEEP, es decir, 24 – 6= 18). Pero si el paciente tiene un auto-PEEP de 1.8, el PEEP total será 7.8 (PEEP seteado + auto-PEEP, es decir, 6 + 1.8= 7.8), lo cual significa que el alveolo inicia la inspiración en 7.8 (PEEP total) en lugar de iniciar en 6 (PEEP seteado), lo cual resulta en una reducción de 1.8 en la Delta PInsp, con lo que el VT será menor (Fig. 6).
En PC-CMV, si se logra disminuír el auto-PEEP, la Delta PInsp aumentará, resultando en mayor VT.
Las opciones para reducir el auto-PEEP son: disminuír la Raw (broncodilatadores) y/o aumentar el Te.
Para aumentar el Te: bajar la FR y/o acortar el Ti (Fig. 7), vigilando si ocurre disminución del volumen-minuto (al bajar la FR) o disminución del VT (al acortar el Ti).

Algoritmo para hacer los cambios
Manejo de la hipercapnia
1) Decisión inicial:
.Si el PaCO2 es <50-70 y el pH <7.25: no es necesario reducir el PaCO2.
.Si se requiere reducir el PaCO2 (Fig. 8): Incrementar el volumen-minuto (previamente evaluar Pplat y VT).

2) Considerar aumentar VT:
.Si Pplat <25-30 (ó Pplat menor que el objetivo) ó si VT <6-8 ml/kg PBW (Fig. 9).Hay varias opciones para aumentar VT (no necesariamente subir la PIP es la primera opción):
.Si el paciente tiene baja Compliance (y por tanto menor VT), intentar aumentar la Compliance: aumentando el PEEP (si tiene PEEP muy bajo y riesgo de atelectasias), ó bajando el PEEP (si tiene PEEP muy alto y riesgo de sobredistensión), ambas situaciones pueden resultar en baja Compliance. .Si el paciente tiene auto-PEEP (y por tanto menor Delta PInsp): disminuír la Raw, aumentar el Te (bajar la FR y/o acortar el Ti, prolongando la relación I:E) para reducir el auto-PEEP.
.Evaluar la gráfica F/t, si el flujo inspiratorio no retorna a la línea basal (es decir, Pplat< PIP), aumentando el Ti se puede lograr aumentar el VT (teniendo cuidado que la disminución del Te no ocasione auto-PEEP, ó que ocurra asincronía por un Ti muy corto o muy largo). Luego de ajustar el Ti, volver a reevaluar la Pplat y asincronía.
.Si Pplat <25–30 (o menor que la deseada) y VT es menor que el deseado: se puede aumentar gradualmente la PIP hasta alcanzar la meta de VT (siempre que la Pplat se mantenga <25–30).
.Si el PEEP total es muy alto y causa sobredistensión, esto resulta en menor Compliance, alteración V/Q (alveolo sobredistendido pero mal perfundido, por compresión del capilar pulmonar) e incremento del espacio muerto, causando retención del CO2. Probar bajar el PEEP (1 o 2 cmH2O, cada 1- 2 min) mientras se monitoriza: Compliance dinámica (Cdyn), VT, y SatO2. Si el PEEP estuvo muy alto, según se va disminuyendo el PEEP, la Cdyn irá aumentando. El nivel de PEEP óptimo es donde se obtiene la mayor Cdyn (setear el PEEP 2–3 cm H2O por encima de este punto).
.Si se logra incrementar el volumen-minuto, repetir AGA luego de 30min y reevaluar al paciente continuadamente. Si no se logra incrementar el volumen-minuto, ir a “decisión inicial” (Fig. 8).

3) Considerar la opción de aumentar FR (Fig. 10):
.El tiempo total (60/FR, ó Ti + Te) es lo que dura cada ciclo respiratorio. Si se aumenta la FR, el tiempo total disminuye.
.Se puede disminuir el tiempo total: a) acortando el Ti, b) acortando el Te, y c) acortando Ti y Te.
.Evaluar la gráfica F/t (Fig. 10):
.Si el flujo inspiratorio retorna a la línea basal y hay presencia de pausa inspiratoria, se puede disminuir el Ti (sin ningún cambio en el VT). Evitar acortar el Ti hasta el punto en el que el flujo inspiratorio ya no retorne a la línea basal (esto puede resultar en disminución del VT).
.Si el flujo espiratorio retorna a la línea basal y hay pausa espiratoria (no hay auto-PEEP), se puede disminuir el Te, aumentando la FR (de 2 en 2) monitorizando si aparece auto-PEEP.
.Si hay pausa inspiratoria y espiratoria, se puede acortar el Ti y aumentar la FR (de 2 en 2), vigilando que no disminuya el VT y que no ocurra auto-PEEP.
.Si se logra incrementar el volumen-minuto, repetir AGA luego de 30min y reevaluar al paciente continuadamente. Si no se logra incrementar el volumen-minuto, ir a “decisión inicial” (Fig. 8).

4) Estrategias no ventilatorias para disminuír el PaCO2 (Fig. 11)
.Corregir una Raw incrementada puede resultar en incremento del VT y del volumen.minuto (indicar broncodilatador, remoción de secreciones, y quizá reemplazar TET si está obstruído).
.Si la producción de CO2 está aumentada, considerar métodos para reducirla: Mejorar la sincronía paciente-ventilador (modificando Ti, Te, relación I:E, Delta PInsp, o cambiando el modo ventilatorio). En algunas situaciones puede ser necesario sedación, anestesia, bloqueo neuromuscular. Reducir la temperatura en caso de fiebre.
.La hipercapnia permisiva (aumento gradual de la PaCO2, pH >7.25) por lo general es bien tolerada.
.Si se logra disminuir la producción de CO2, tomar AGA luego de 30min y reevaluar al paciente continuadamente. Si no se logra disminuir la producción de CO2, ir a “decisión inicial” (Fig. 8).
.En la tabla 1 se resumen las opciones disponibles para incrementar el volumen-minuto, que pueden resultar en aumento del VT o en aumento de la FR. Para seleccionar la opción apropiada para cada paciente, el médico debe realizar un análisis sistemático de cada opción, luego de una evaluación completa del paciente.

Manejo de la hipocapnia (Fig. 12)
.Si la PaCO2 es <30 o el pH es >7.50, es importante determinar si hay causas tratables (dolor, ansiedad) del incremento en el volumen-minuto.
.Si no hay causas tratables y se decide disminuir el volumen-minuto, primero chequear si hay autodisparo o doble disparo. Luego evaluar la Pplat y el VT. Si Pplat es >25-30 (o mayor que el objetivo) o si el VT es >6–8 ml/kg PBW (o mayor que el objetivo), se puede reducir la Delta PInsp (1-2 cmH2O en cada cambio).
.Si la Pplat no es >25–30 (y no es mayor que la deseada) y el VT no es >6–8 ml/kg PBW (y no es mayor que el deseado), se puede bajar la FR: Si el flujo inspiratorio retorna a la línea basal, entonces la FR se puede bajar (de 2 en 2) sin cambiar el Ti (esto aumentará el Te y resultará en disminución del volumen-minuto.
.Si hay pausa inspiratoria, se puede acortar el Ti (eliminando la pausa inspiratoria), y la FR se puede disminuir. Si el flujo inspiratorio no retorna a la línea basal, aumentar el Ti 0.1- 0.2seg y disminuir la FR (2 respiraciones por min). Siempre que se cambie el Ti chequear que no aparezcan asincronías. Usualmente un Ti de 0.6- 1.2seg es adecuado. Raramente un Ti >1.2seg es bien tolerado por el paciente.
.Si se logra la reducción deseada en el volumen-minuto, el paciente debe recibir monitorización contínua, incluyendo oxigenación. Si no se consigue la reducción deseada en el volumen-minuto, reevaluar PaCO2 y pH (ir al inicio del algoritmo).

Link de descarga:
https://drive.google.com/file/d/16ckIzHEBGMWS3Vg_KoD7BY-WdmzYMtd4/view?usp=sharing

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