¿La lactoferrina bovina previene la sepsis neonatal de inicio tardío?

Miniatura de la figura fx1
La prevención de la sepsis neonatal de inicio tardío (EEI) en los bebés nacidos muy prematuros (<32 semanas de gestación) es fundamental debido a su mortalidad y morbilidad asociadas. La lactoferrina tiene propiedades antimicrobianas y podría ser preventiva. Las concentraciones de lactoferrina en la leche materna humana varían poco con la edad gestacional y disminuyen con el tiempo después del nacimiento;  Son más bajos en fórmulas infantiles. 
Es importante destacar que los bebés muy prematuros tienen ingestas enterales bajas en los primeros días después del nacimiento, y esto puede persistir durante semanas. En consecuencia, los bebés que nacen muy prematuros podrían beneficiarse de la suplementación con lactoferrina para prevenir la LOS.
En una revisión Cochrane de 2017, se encontró que la lactoferrina enteral no solo reduce la tasa de LOS (cociente de riesgo [RR] 0 · 59, IC 95% 0 · 40–0 · 87; p = 0 · 008; de seis ensayos que incluyeron 886 participantes) sino también de enterocolitis necrotizante (0 · 40, 0 · 18–0 · 86; p = 0 · 02; de cuatro ensayos con 750 participantes). Cinco ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluaron la lactoferrina bovina y uno probó la lactoferrina recombinante humana. Sin embargo, la calidad de todos los estudios incluidos fue baja. Los autores de la revisión no recomendaron introducir la lactoferrina bovina en la práctica clínica. En The Lancet , el ELFIN Trial Investigators Group informa sobre su gran ECA multicéntrico, que fue diseñado para abordar las limitaciones de la evidencia existente en el uso de la lactoferrina bovina para prevenir la LOS. Reclutaron a 2203 bebés nacidos con menos de 32 semanas de gestación y menores de 72 h de 37 sitios en todo el Reino Unido en poco menos de 3, 5 años. Los bebés fueron asignados al azar para recibir lactoferrina bovina (150 mg / kg diarios, una vez que los bebés recibieron enteramente al menos 12 ml / kg por día) o un volumen igual de placebo de sacarosa hasta las 34 semanas de gestación. La lactoferrina bovina tuvo poco efecto en el punto final primario de LOS (316 [29%] de 1093 lactantes en el grupo de lactoferrina y 334 [31%] de 1089 en el grupo control desarrolló LOS; RR ajustado 0,65; IC del 95% 0 86-1 · 04; p = 0 · 233). Es importante destacar que la lactoferrina tuvo poco efecto sobre otros resultados clínicamente importantes, incluida la mortalidad (1 · 05, 0 · 66–1 · 68);
El diseño del estudio y la gobernanza parecen ejemplares. Los bebés tenían el mismo riesgo de llegar al punto final mediante la asignación al azar, la atención clínica fue igual debido al cegamiento efectivo, el resultado clínico importante de LOS fue conocido para todos menos el 1% (n = 23) de los inscritos, los bebés eran representativos de Bebés muy prematuros en países de altos ingresos, y el cumplimiento del tratamiento fue excelente. Además, informaron otros resultados clínicamente importantes que incluyen mortalidad, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro, y el resultado combinado de la muerte con cualquier EOD, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar o retinopatía del prematuro. El estudio avanzó según lo programado, con la vigilancia adecuada de seguridad, y los resultados se informaron con prontitud. Aunque la intención era solicitar financiamiento para un posterior seguimiento del desarrollo neurológico de los sobrevivientes, los investigadores argumentaron que la ausencia de un efecto en el resultado primario significaba que era poco probable que la lactoferrina bovina se introdujera clínicamente y que no era necesario realizar un seguimiento. La adquisición de fondos para el seguimiento también sería un reto en ausencia de efectos claros a corto plazo de la lactoferrina bovina.
¿Qué significan estos resultados para la práctica clínica? Combinando los resultados del ensayo ELFIN con los que ya están en la revisión Cochrane 
En un metanálisis estándar, el efecto de la lactoferrina bovina sobre LOS se vuelve marginal (RR 0 · 89, IC 95% 0 · 79–1 · 00; p = 0 · 06), y el efecto sobre la enterocolitis necrotizante casi desaparece (0 · 92, 0 · 67–1 · 26; p = 0 · 60). Sin embargo, la combinación de un excelente ECA de gran calidad con múltiples ECA pequeños de baja calidad es subóptima para justificar la atención clínica. Los investigadores de ELFIN están planeando un metanálisis, presumiblemente de datos de participantes individuales, con otros ensayos, algunos de los cuales son extensos y no informados, que proporcionarán pruebas más sólidas para ayudar a guiar la atención clínica, por lo que el veredicto final podría tardar un tiempo.
El papel de la lactoferrina bovina en lactantes más maduros o en países de ingresos bajos o medios no está claro. La sepsis neonatal es común y es una causa importante de mortalidad en unidades neonatales en países de ingresos bajos y medios.  
Un pequeño ECA fue positivo para reducir la sepsis, pero la mayoría de los casos ocurrió después del alta hospitalaria, lo que sugiere diferentes mecanismos para la sepsis en algunos entornos de ingresos bajos o medios. 
Por ahora, no sería prudente utilizar la lactoferrina bovina en la práctica clínica, o embarcarse en nuevos ECA de lactoferrina bovina para reducir la LOS en lactantes muy prematuros en países de ingresos altos. Según lo indicado por los investigadores de ELFIN, la investigación futura para reducir la LOS y la enterocolitis necrotizante en lactantes muy prematuros debería ir más allá de la suplementación con lactoferrina bovina. Las nuevas opciones terapéuticas para prevenir los LOS parecen poco probables. Intentos de inmunoterapia pasiva con lactoferrina bovina o anticuerpos monoclonales anti estafilococos 
No han sido convincentes. El balance de la evidencia no favorece la prevención rutinaria con antimicrobianos. Aunque los probióticos no reducen la LOS, sí reducen la enterocolitis necrotizante y la mortalidad,  y se están introduciendo en la práctica clínica. Existe una buena evidencia de la higiene de las manos como parte de un paquete de atención diseñado para reducir la LOS. Es probable que la clave para reducir la LOS sea la disminución del número y la duración de los procedimientos, como las tecnologías de respiración asistida y la nutrición parenteral, que involucran cuerpos extraños, que son conductos potenciales para los culpables de baja virulencia de la LOS.
Informamos las subvenciones del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia para el apoyo de becas, varios ensayos clínicos aleatorios, estudios epidemiológicos y apoyo para un Centro de Excelencia en Investigación.
Fuente: DOYLE LW, Cheong JLY. Does bovine lactoferrin prevent late-onset neonatal sepsis?  Lancet. 2019 Jan 8. pii: S0140-6736(18)32390. 

Referencias

  1.  Legrand D Overview of lactoferrin as a natural immune modulator. J Pediatr. 2016; 173S10-S15
  2. Strunk T, Lloyd ML et al. Levels of innate immune factors in preterm and term mothers’ breast milk during the 1st month postpartum. Br J Nutr. 2016; 1151178-1193
  3. Donovan SM The role of lactoferrin in gastrointestinal and immune development and function: a preclinical perspective. J Pediatr. 2016; 173S16-S28
  4. Pammi M, Suresh G Enteral lactoferrin supplementation for prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 6 (CD007137.)
  5. ELFIN Trial Investigators Group Enteral lactoferrin supplementation for very preterm infants: a randomised controlled trial. Lancet. 2019; (published online Jan 8.) http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32221-9
  6. Tran HT Doyle LW Lee KJ Dang NM Graham SM A high burden of late-onset sepsis among newborns admitted to the largest neonatal unit in central Vietnam. J Perinatol. 2015; 35846-851
  7. Tran HT Doyle LW Lee KJ Dang NM Graham SM Morbidity and mortality in hospitalised neonates in central Vietnam. Acta Paediatr. 2015; 104e200-e205
  8. Kaur G Gathwala G Efficacy of bovine lactoferrin supplementation in preventing late-onset sepsis in low birth weight neonates: a randomized placebo-controlled clinical trial. J Trop Pediatr. 2015; 61370-376
  9. Shah PS Kaufman DA Antistaphylococcal immunoglobulins to prevent staphylococcal infection in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 2 (CD006449.)
  10. Taylor JE Tan K Lai NM McDonald SJ Antibiotic lock for the prevention of catheter-related infection in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 6 (CD010336.)
  11. AlFaleh K Anabrees J Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4 (CD005496.)
  12. Viswanathan S Lau C Akbari H Hoyen C Walsh MC Survey and evidence based review of probiotics used in very low birth weight preterm infants within the United States. J Perinatol. 2016; 361106-1111
  13. Pammi M, Weisman LE Late-onset sepsis in preterm infants: update on strategies for therapy and prevention. Expert review of anti-infective therapy. 2015; 13487-504

Deja un comentario

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.