La eficacia de la terapia de oxígeno de alto flujo y la canción fascinante de las sirenas.

Fernando María de Benedictis, MD, FERS

Jama pediatr. 2019; 173 (2): 125-126. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2018.3831

“Primero vendrás a las sirenas que encantan a todos los que se acercan a ellas. Si alguien se acerca demasiado y escucha el canto de las sirenas, su esposa y sus hijos nunca lo recibirán de nuevo en casa, ya que se sientan en un campo verde y lo matan con la dulzura de su canción”.

Homero, Odisea , Libro XII

En la mitología griega, las sirenas eran criaturas peligrosas que atraían a los marineros cercanos con su encantadora música y voces cantantes para naufragar en la costa rocosa de su isla. En la Odisea , Ulises (Odiseo) se resiste a la hechizante canción de las Sirenas al hacer que la tripulación de su barco lo ate al mástil mientras se les ordena bloquear sus propios oídos con cera para evitar que escuchen la canción.

La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria común en la primera infancia y tiene un alto costo de atención médica asociada debido a la hospitalización. Se han investigado varias terapias, pero ninguna ha demostrado una eficacia clara. La guía 1 de la Academia Americana de Pediatría solo recomienda cuidados de apoyo, incluido el oxígeno para corregir la hipoxemia y el reemplazo apropiado de líquidos para mantener la hidratación. Tradicionalmente, se ha utilizado oxígeno al 100% de bajo flujo (hasta 2 l / min) a través de las puntas nasales para corregir la hipoxemia en bebés con bronquiolitis.

La terapia de oxígeno humidificado (HFO) de alto flujo, que permite el suministro de hasta 12 L / min de una mezcla de aire y oxígeno a los bebés, ha surgido como un nuevo método para brindar asistencia respiratoria. Varios estudios fisiológicos y observacionales 2 en niños con bronquiolitis mostraron que la terapia con HFO se asocia con disminución del trabajo respiratorio, mejora de la eficiencia de la ventilación y reducción de las tasas de intubación. Sin embargo, 2 grandes estudios retrospectivos 3 , 4 no informaron diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de transferencia y la duración de la estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI), la tasa de intubación y la readmisión a 30 días antes y después de la introducción de Terapia de HFO.

En los últimos años, ha habido un uso entusiasta y con frecuencia poco crítico de la terapia con HFO en las salas generales para tratar a los niños con enfermedades respiratorias agudas. Esta terapia es actualmente la modalidad de apoyo de primera línea preferida para bebés con bronquiolitis en muchos países. 3 , 4

Recientemente, 3 ensayos clínicos aleatorios compararon HFO con la terapia de oxígeno convencional en niños con bronquiolitis. Kepreotes et al 5 asignaron al azar a 202 niños con bronquiolitis moderada para recibir un tratamiento u otro. Aunque menos niños experimentaron una falla en el tratamiento mientras recibían terapia con HFO (14%) en comparación con la terapia estándar (33%; P  = .001), el tiempo transcurrido desde la asignación al azar hasta el destete del oxígeno (el resultado primario), la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de ingreso a las unidades de cuidados intensivos no difirió significativamente entre los 2 grupos, y el costo de consumo estimado de la terapia con HFO fue 16 veces mayor que el de la terapia estándar. En un ensayo multicéntrico, Franklin et al 6.se asignó a 1472 bebés menores de 12 meses con bronquiolitis para recibir HFO o terapia de oxígeno estándar. El porcentaje de recién nacidos que recibieron una escalada de atención (el resultado primario del estudio) fue del 12% en el grupo HFO, en comparación con el 23% en el grupo estándar ( p <0,001). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la duración de la terapia con oxígeno, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de ingreso en UCI, las tasas de intubación y los eventos adversos. En ambos estudios, más de dos tercios de los pacientes podrían tratarse con éxito con la terapia de oxígeno estándar. Las cartas comentadas 7 revelaron varias fallas en el estudio de Franklin et al 6.(es decir, selección de diferentes resultados de intervención para diferentes grupos, deficiencia en la evaluación de costos, riesgo de sesgo) y abordó algunos puntos críticos. Un estudio piloto de un solo centro 8 de niños con bronquiolitis severa ingresados ​​en UCI demostró que la terapia con HFO fue superior al suministro de oxígeno por medio de una máscara difusa para todos los resultados evaluados (es decir, tasa de fracaso del tratamiento, tiempo de destete del oxígeno y duración de la estancia hospitalaria ).

Algunos estudios intentaron identificar factores asociados con la respuesta clínica al tratamiento con HFO y analizar los aspectos económicos asociados a la atención médica con diferentes intervenciones en niños con bronquiolitis ( NCT01498094 ; NCT01662544 ; NCT03252119 ). Existe evidencia preliminar de que una mayor frecuencia cardíaca y una mayor saturación de oxígeno 1 hora después del tratamiento son factores tempranos asociados con el éxito de la terapia HFO. 9 Un estudio ha demostrado que una relación entre la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado menos de 195 después de las primeras horas de tratamiento se asocia con falta de respuesta. 10 Muchos estudios proporcionan evidencia de que el uso de la terapia HFO en bebés con bronquiolitis es seguro. 5 , 68 – 10

¿Cómo se puede transferir la información científica actual a la práctica clínica? Primero, la oxigenoterapia convencional funciona bien en la mayoría de los pacientes con bronquiolitis y, por lo tanto, debe seguir siendo la modalidad de primera línea de la asistencia respiratoria. Segundo, el uso temprano de la terapia con HFO no modifica el proceso de la enfermedad subyacente; por lo tanto, no hay una ventaja real de iniciar la terapia de HFO temprano en lugar de pos-ponerla hasta que la terapia estándar haya fallado. En tercer lugar, la terapia HFO aumenta los costos. Por todas las razones anteriores, la terapia con HFO debe representar una intervención de rescate para los niños que no reciben el apoyo adecuado de los suplementos de oxígeno convencionales. Razonablemente, debería ser la primera opción para los niños ingresados ​​en UCI con bronquiolitis severa.

La historia de la medicina está cargada de ejemplos de riesgos inútiles y aumento de costos inducidos por las últimas técnicas nuevas sin el respaldo de un fondo basado en la evidencia. Por otro lado, algunos pacientes con bronquiolitis severa son ingresados ​​en UCI, y cualquier cosa que pueda disminuir el uso de ventilación mecánica debe ser bienvenida. A la espera de la demostración de mejores resultados clínicos y económicos con el uso de la terapia con HFO en sustitución de la terapia con oxígeno convencional en la mayoría de los niños con bronquiolitis, advierto contra el uso indiscriminado de la terapia con HFO en salas generales y sugiero usar esta terapia en niños con casos más graves. y aquellos que no responden a la oxigenoterapia convencional. De hecho, el aprendizaje más importante de la Odisea. Está regresando a salvo a Ítaca luego de resistir la dulce canción de las Sirenas.

Información del artículo

Autor correspondiente: Fernando Maria de Benedictis, MD, Fundación Salesi Children’s Hospital, a través de Corridoni 11, I-60123 Ancona, Italia ( pediatria@fmdebenedictis.it ).

Publicado en línea: 21 de diciembre de 2018. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2018.3831

Referencias
  1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, y otros; Academia Americana de Pediatría. Guía de práctica clínica: diagnóstico, manejo y prevención de la bronquiolitis.  Pediatría . 2014; 134 (5): e1474-e1502. doi: 10.1542 / peds.2014-2742
  2. Mayfield S, Jauncey-Cooke J, Hough JL, Schibler A, Gibbons K, Bogossian F. Terapia de cánula nasal de alto flujo para la asistencia respiratoria en niños.  Cochrane Database Syst Rev . 2014; (3): CD009850.
  3. Riese J, Porter T, Fierce J, Riese A, Richardson T, Alverson BK. Resultados clínicos de la bronquiolitis después de la implementación de una guía general de cánula nasal de flujo alto.  Hosp Pediatr . 2017; 7 (4): 197-203. doi: 10.1542 / hpeds.2016-0195
  4. Mace AO, Gibbons J, Schultz A, Knight G, Martin AC. Cánula nasal humidificada de oxígeno de alto flujo para la bronquiolitis: ¿debemos seguir el flujo?  Arch Dis Niño . 2018; 103 (3): 303.
  5. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, et al. Oxígeno humidificado en caliente de alto flujo versus oxígeno estándar de cánula nasal de bajo flujo para la bronquiolitis moderada (ECA HFWHO): un ensayo abierto, aleatorizado, de fase 4, controlado.  The Lancet . 2017; 389 (10072): 930-939. doi: 10.1016 / S0140-6736 (17) 30061-2
  6. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. Un ensayo aleatorizado de oxigenoterapia de alto flujo en bebés con bronquiolitis.  N Engl J Med . 2018; 378 (12): 1121-1131. doi: 10.1056 / NEJMoa1714855
  7. de Benedictis FM, Cogo P. Terapia de oxígeno de alto flujo en bebés con bronquiolitis.  N Engl J Med . 2018; 378 (25): 2444-2445. doi: 10.1056 / NEJMc1805312 
  8. Ergul AB, Calıskan E, Samsa H, et al. El uso de una cánula nasal de alto flujo proporciona resultados superiores a la administración de OxyMask en la bronquiolitis moderada a grave: un estudio controlado aleatorizado [publicado en línea el 28 de junio de 2018].  Eur J Pediatr .
  9. Heikkilä P, Sokuri P, Mecklin M, et al. El uso de cánulas nasales de alto flujo para bebés con bronquiolitis admitidos en salas pediátricas es seguro y factible.  Acta Paediatr . 2018; 107 (11): 1971-1976. Doi: 10.1111 / apa.14421 
  10. Er A, Çağlar A, Akgül F, et al. Los primeros predictores de la falta de respuesta a la terapia de cánula nasal de alto flujo en un servicio de urgencias pediátricas.  Pediatr Pulmonol . 2018; 53 (6): 809-815. doi: 10.1002 / ppul.23981

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