BRONQUIOLITIS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Autor: Dr. Pedro Álvarez Mena

Email: pedroluis.alvarez@yahoo.es


INTRODUCCION:

La bronquiolitis  Es una enfermedad infecciosa aguda de la vía aérea inferior (bronquiolos) que provoca una obstrucción  de la pequeña vía aérea (1).

Definida por la APP en el 2004 como una constelación de signos y síntomas que ocurren en niños menores de dos años, incluye una fase prodrómica de infección del tracto respiratorio superior seguido de fuerza respiratoria incrementado y sibilantes (2).

Es la primera causa de hospitalización en infantes durante los primeros doce meses de vida. Resultado aproximadamente 100.000 admisiones hospitalarias de EEUU cada año (1,2) y genera un costo económico aproximado  de 1,73 billones de dólares (2).

PATOGENESIS La gran mayoría de los casos (70%) son producidos por VRS  y menos frecuentes  por meta neumovirus, adenovirus, rinovirus, para influenza e influenza.

El VRS es un virus RNA que tiene  dos proteínas glicadas de superficie (G y F) la G es importante por la unión de la partícula viral con la célula diana y la F por la unión de  la célula diana infectada con sus  vecinos para formar el típico sincitio.

La enfermedad afecta aproximadamente al 10% de lactantes,  en una epidemia la quinta parte requiere ingreso hospitalario lo que la hace ser  en la primera causa de hospitalización en niños  menores de un año de edad.(1 )  A los dos años el 90% de los niños han sido infectados por el VRS y el 40% pueden controlar la infección del tracto respiratorio inferior. El Rinovirus es la segunda causa más común  de casos de bronquiolitis y se asocia a sibilantes recurrente (1,2).

FISIOPATOLOGIA: Una vez se produce la infección el VRS se replica rápidamente en la mucosa bronquial provocando necrosis de las células epiteliales ciliadas generando respuesta inflamatoria con edema y acumulo de secreción y moco, el broncoespasmo juega un papel limitado en la etiopatologìa de la bronquiolitis (1,2).

El acumulo de moco provoca obstrucción bronquial, atelectasia y área de hiperinsuflación por aumento de la resistencia de entrada y salida de aire con aumento de trabajo respiratorio de grado variable.

El aumento de la frecuencia respiratoria mayor a 60 respiraciones por minuto correlaciona con Po2 menor a 60mmHg (3) puede presentar deshidratación por perdida de líquidos por taquipnea, fiebre y disminución de la ingesta.

La recuperación de la estructura bronquial se da a las 2 – 3 semanas aun cuando existen bronquiolitis obliterante secundaria a adenovirus serotipo 7 o 21 de larga producción.

CLINICA: inicia con síntomas característicos fiebre,  disminución del apetito, 2 -3 días, después puede aparecer  tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva, en casos leves pasan en pocos días pero puede llegar a empeorar  al quinto a séptimo día, el 20% puede seguir con síntomas por tres semanas  y un 10% tiene síntomas por un mes. La prolongación obliga a pensar en otras patologías.

Los menores de seis meses,  los que tienen Displasia Broncopulmonar  y antecedentes de prematuridad y los que tienen saturación baja, son pacientes de mayor riesgo de complicación.

Existen escalas para evaluar su evolución y gravedad entre las que se encuentran la escala de Downes y diferentes modificaciones y algunas controversias sobre su verdadera utilidad (1 ,3).

DIAGNOSTICO Es eminentemente clínico. Una historia clínica completa de primer episodio sibilante en menores de dos años, principalmente en los primeros seis meses de vida donde se incluyen factores de riesgo historia familiar y diagnóstico diferencial, es fundamental.

AYUDAS DIAGNOSTICAS: La realización de pruebas de tipificación etiológica del virus no tiene mayor importancia para el manejo médico,  por eso la GPC no los considera indicado aun cuando existen voces que creen en la ayuda a disminuir el uso inadecuado de antibióticos (1,2,4).

Cuadro hemático: no se recomienda uso rutinario es inespecífico.

Rx de Tórax, no se indica  uso de rutina, pueden encontrase amplias variedades de anormalidades inespecíficas que no correlacionan con la clínica frecuentemente induce a uso indefinido de antibiótico. Básicamente puede ser un rx normal o con hiperinsuflaciòn pulmonar, aplastamiento de diafragma atelectasia y en veces consolidación que no implica pos si sobre infección.

 DIAGNOSTICO DIFERNCIAL

En Vía Aérea superior:anomalía congénita, Malasia, anillo basal.

Obstrucción de pequeñas Vías: Asma, bronquiolitis obliterante, Fibrosis Quística, cardiopatía, DBP otros reflujos gastroesofágico.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

  1. Niños de alto riesgo Saturación menor de 90% a 92% al 21%
  2. Apariencia toxica Frecuencia respiratoria mayor a 70 por minuto
  3. Atelectasia Intolerancia a la alimentación.

TRATAMIENTO

A pesar de ser la bronquiolitis la primera causa de hospitalización en menores de un año por infección respiratoria, existe gran disparidad en los esquemas terapéuticos para esta patología, lo que genera grandes costos en su atención, con el objetivo de racionalizar el manejo en los últimos años se han realizado intentos con esquemas de las GPC (1,2,4).

Incluye:

  1. Hidratación: recordar que la taquipnea y fiebre aumenta las pérdidas de insensibles además la disminución de ingestas. La frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto aumenta el riesgo de bronco aspiración, estos pacientes se benefician del  manejo con líquidos venosos o sonda nasogástrica para alimentación.
  2. Aseo Nasal:La obstrucción nasal es común en la bronquiolitis, estudios han demostrado que la succión profunda puede tener efectos desfavorables. Una succión no invasiva parece tener más beneficio (2,4).
  3. Soporte de oxigeno: es el tratamiento más útil (2,8) la evaluación de saturación de oxigeno es un elemento muy valioso en la toma de decisiones tanto para ingreso hospitalario como seguimiento y egreso. El uso de cánula nasal es suficiente en la mayoría de casos. En niños con empeoramiento del trabajo respiratorio y con riesgo de progreso en falla respiratoria se ha demostrado la utilidad de ventilación no invasiva, el uso de cánula nasal de alto flujo y el CPAP mejora el intercambio gaseoso, mitigan el esfuerzo respiratorio y evitan que el paciente con bronquiolitis termine intubado (2,8). Si con la utilización de HFNC y el CPAP no controla el cuadro clínico irremediablemente tendrá que recurrir a ventilación mecánica y básicamente llegan a este los pacientes con signos de falla inminente con marcada retracción glótica, aleteo nasal, disminución de ausencia de murmullo vesicular fatiga, bradipnea, hipoxemia refractaria, hipercapnia.
  4. La fisioterapia respiratoria: tan ampliamente difundido, no ha demostrado utilidad (2,4,8).
  5. Terapia Farmacológica: en el 2014 algunas guías recomienda el uso de broncodilatadores pero estudios controlados no han encontrado efectos importantes que disminuyan el ingreso hospitalario y que acorten la estancia hospitalaria, pueden mejorar algunos casos clínicos por corto tiempo.

El albuterol no ha demostrado beneficios al contrario incrementa efectos adversos, en niños mayores con historia de sibilancia recurrente hay datos de mejores resultados por polimorfismos de algunas definiciones (1,2,5,6).

Epinefrina,   puede verse en algunos pacientes buena respuesta inicial que no refleja efecto benéfico sostenido, no recomendado.

Solución Salina Hipertónica (3% – 7 %) La OMS  promueve el uso de solución salina al 3% pero estudios  comparados con SS0.9% no hay evidencia real de utilidad (7).

Esteroides Sistémicos: Gran utilidad en pacientes asmáticos pero no evidencian la utilidad en bronquiolitis (1,2,5,6).

Terapia Combinada:Dexametaxona con epinefrina, algunos estudio alientan por sus resultados pero no hay evidencias suficientes para recomendarla.

Antibiótico:Eluso de macròlidos por su supuesto efecto antiinflamatorio respiratorio no se recomienda de rutina, solo si hay infección concurrente.

Heliox: Reduce algunos casos clínicos pero no el tiempo de hospitalización no hay evidencia por su uso

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Casado J. Urgencias y emergencias pediátricas. Editorial Océano. 2014; 1: 365-369.
  2. Kou M, Hwang V. Bronchiolitis from practice guideline to clinical practice Emergencias médicas clínicas N. AM.2018 :275-286
  3. Golan I, Dizitzer Y. Modified tal score: Validated Score for prediction of bronchiolitis severity. Pediatric pulmonology.2018:53:787 – 801
  4. O”bried S, Borland M. Australian bronchiolitis guideline. Journal of pediatric and child health .2019 :42:53
  5. Hampton E, Abranson E. Less is more: Evidence based management of bronchiolitis. Pediatric. Ann.2017:252:256
  6. Hancock D, Dixon D. The heterogeneity of viral bronchiolitis: a lack of universal consensus definition. Pediatric 2017 :1-7
  7. Angoulvant F, Belletre X. Effect of nebulized hypertonic saline treatment in emergency department on the hospitalization rate for acute bronchiolitis. Jama Pediatric.2017:1333
  8. Goldon I, Klian A. High flow oxygen therapy for treating bronchiolitis in infant. 2018

 

 

5 pensamientos en “BRONQUIOLITIS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

  1. La no recomendación de hacer estudio virologico de secreciones nasales ayuda al diagnóstico de etiologia ,no se porque no lo recomienda?? Es de ayuda epidemiológica

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