TRATATAMIENTO PROFILÁCTICO Y TEMPRANO DEL DAP

Autor: Pedro Álvarez Mena.


Cita Wyllie J, Gupta S. Prophylactic and early targeted treatment of patent ductus arteriosus 23 (2018) 250-254.


Resumen del artículo

Introducción: La comprensión de la anatomía ductal perinatal y la fisiología, es esencial para que las intervenciones posteriores sean lógicas. El DAP parece ser un continuo de fisiología transicional y fisiopatología afectada principalmente por la edad gestacional y algunas otras condiciones pulmonares, es importante para entender la intervención oportuna en un tema que a pesar de la literatura existente aún no define consensos. Los autores parten de explicar las bases atómicas y fisiológicas del comportamiento del ductus arterioso en recién nacidos pretérminos y su intervención en manejo profiláctico y el manejo temprano.

Método: El artículo explica la evolución del ductus arterioso desde la vida intrauterina y la transición a la vida extrauterina explicando los cambios anatómicos y fisiológicos y los efectos que se pueden obtener en los diferentes momentos de intervención.

Discusión: El DAP como un continuo anatómico y fisiológico sufre en primera instancia un cierre funcional más que estructural influenciado por factores como infección y alteraciones hemodinámicas que pueden también hacer que se reabran ductus previamente cerrados. 

Después del nacimiento la resistencia vascular pulmonar cae, secundaria a la aireación pulmonar e incremento de oxigenación y aumento de la resistencia vascular pulmonar. El incremento de la oxigenación alveolar o arterial puede disminuir la resistencia vascular pulmonar debido a dilatación de pequeñas arterias pulmonares o indirectamente por estimulo de producción de vasodilatadores como prostaglandinas, bradiquininas y óxido nítrico. El aumento de flujo en el sistema pulmonar aumenta el retorno venoso a la auricular izquierda y aumenta flujo de izquierda a derecha lo que constituye la fase posnatal transitoria de la circulación perinatal. El cierre fisiológico del ductus se inicia normalmente por la constricción de la espiral medial de la capa muscular y ruptura de la íntima con formación de cojinetes visibles a la ecocardiografía como los primeros signos del cierre del ductus. La falta de cojinetes indica ductus persistente. El inicio del cierre se completa a las 72 horas del nacimiento pero puede ser más tardío en prematuros. En recién nacidos mayores de 36 semanas el cierre del ductus ocurre en 42% a las 24 horas de nacido; 78% a las 40 horas y 90% a las 48 horas y en todos a las 96 horas. El cierre en prematuros es más tardío por eso el 48% de los prematuros menores de 1000gr tienen DAP sintomático y el 40% de los menores de 29 semanas nacen con DAP.

El DAP se asocia en prematuros con hemorragia pulmonar, HIV, ECN, DBP, hipotensión temprana y mortalidad. Noori refiere que el DAP incrementa ocho veces la mortalidad. Factores como el uso de esteroides prenatales tienen efecto protector en pacientes con DAP. El suministro de líquidos excesivos se reconoce como un predisponte de DAP debido a que la rápida expansión de volumen aumenta la liberación de prostaglandinas.

Tratamiento profiláctico: El DAP es silencioso en las primeras 48 o 72 horas de nacido por la circulación transicional y la ecocardiografía es necesaria para el diagnóstico de ductus significativo. Es necesario otros biomarcadores como el péptido natriurético atrial, espectroscopia de ultra rojo cercano, aun cuando su uso es limitado. El tratamiento profiláctico incluye a todos los niños con ductus. Para esto se han utilizado AINES y cirugía. El uso de cirugía profiláctica en prematuros menores de 1000gr no ha mejorado los resultados sobre enfermedades crónicas. Tratamientos profilácticos con indometacina en 19 ensayos de 2872 pacientes no muestra diferencia en mortalidad ni datos de efecto a largo plazo. El ibuprofeno con un mejor perfil de seguridad en 7 estudios con 931 pacientes mostro beneficios similares a los de indometacina, sin embargo no hay claridad sobre los riesgos del uso de estos medicamentos en una población innecesariamente tratada. El paracetamol aun presenta incertidumbre en efectos a largo plazo.

Estudios en pacientes menores de 1000gr muestran que no hay cierre de DA espontáneo incluso esperando hasta cuatro meses a diferencia de lo ocurrido en mayores de 1000gr donde todos cierran espontáneamente a los 2 meses lo que indica la importancia de seleccionar adecuadamente los pacientes para definir su manejo.

Comentarios:

Evidencia actual sobre el problema:

  • Smith A y McNamara (2018) describen como algunas intervenciones no farmacológicas como restricción de líquidos disminuye el riesgo de incidencia de DAP al tiempo que demuestran que con manejo conservador del DAP, la restricción hídrica, las estrategias de ventilación mecánica y terapias con diuréticos pueden ser útiles en el tratamiento del DAP y agrega que los resultados negativos asociados al tratamiento del DAP están más relacionados con prematurez que con efecto del DAP.
  • In Sung, et al (2019) en su artículo sobre la evolución del ductus arterioso con manejo conservador en prematuros extremos encuentran que la incidencia y curso natural del DAP hemodinámicamente significativo no incrementa las tasas de morbilidad y mortalidad.
  • Lewis T y Shelton E (2018) describen los aspectos genéticos que intervienen en las respuestas a fármacos y otras intervenciones en el abordaje del tratamiento del DAP.

Análisis final:

A pesar de la amplia literatura alrededor del tema y el largo tiempo de experimentación en el tratamiento del DAP aún persiste la incertidumbre sobre la mejor intervención en pacientes con DAP. El mejor entendimiento de la anatomía y fisiopatología abre un espacio creciente al manejo conservador 

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