Cánula Nasal de alto flujo versus presión nasal positiva continua en la vía aérea para el apoyo respiratorio primario en recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria

Autora: Verónica Siranaula Arias


Murki S., et al. High-Flow Nasal Cannula versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Primary Respiratory Support in Preterm Infants with Respiratory Distress: A Randomized Controlled Trial. Karger AG Neonatology 2018;113:235–241. DOI: 10.1159/000484400


RESUMEN

Introducción: La presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (nCPAP) es el soporte respiratorio no invasivo estándar para los recién nacidos con dificultad respiratoria. La evidencia de cánula nasal de alto flujo (HFNC) como un modo alternativo de soporte respiratorio no es concluyente.

Objetivo: Evaluar si la HFNC no es inferior a la nCPAP en reducir la necesidad de mayor soporte respiratorio en las primeras 72 h de vida, al aplicarse como un modo de soporte respiratorio no invasivo para neonatos prematuros con dificultad respiratoria.

Métodos: Ensayo de no inferioridad, en el que los recién nacidos prematuros (≥28 semanas y peso al nacer ≥1,000 g) con dificultad respiratoria se asignaron al azar a HFNC o nCPAP. El resultado primario fue el fracaso del modo de soporte en las primeras 72 h después del nacimiento. En quienes fallaron la HFNC fueron rescatados sea con nCPAP o con ventilación mecánica, y en los que fallaron la nCPAP recibieron ventilación mecánica.

Resultados: 139 y 133 niños fueron asignados al azar a nCPAP y HFNC, respectivamente. El fracaso del tratamiento fue significativamente mayor (p <0,001) en el grupo HFNC (HFNC, n=35, 26.3%, vs. CPAP, n=11, 7.9%, diferencia de riesgo 18.4 puntos porcentuales, IC 95%: 9.7-27). La tasa de ventilación mecánica en los primeros 3 y 7 días de vida fue similar entre los 2 grupos. El fracaso del tratamiento en el grupo HFNC fue mayor también en los subgrupos de lactantes con moderada puntuación de Silverman Anderson (≤5) o insuficiencia respiratoria grave (> 5).

Conclusiones: La HFNC es inferior a la nCPAP para evitar la necesidad de un modo más alto de asistencia respiratoria en las primeras 72 h de vida.

COMENTARIOS:

  • Evidencia actual sobre el problema de estudio

– Conte F., et al (2018) realizaron un metaanálisis sobre la efectividad del uso de HFNC versus el uso de nCPAP como primera línea de manejo en neonatos prematuros, los resultados combinados de seis ECA que cubrían 1227 neonatos mostraron evidencia de calidad moderada de que la HFNC se asoció con una tasa más alta de fracaso que la nCPAP en neonatos prematuros de al menos 28 semanas de gestación, con un índice de riesgo de 1.57. HFNC produjo una tasa más baja de lesión nasal (relación de riesgo de 0,50), y cuando el HFNC falló, cambiar a nCPAP en ocasiones evitaba la intubación.

– Schmid F., et al (2017), realizaron un estudio en clínicas pediátricas de Alemania para evaluar el uso actual de HFNC con respecto a las indicaciones, técnicas de aplicación y complicaciones experimentadas, encontrando que el 54% de ellas han estado usando HFNC por más de 3 años, sin embargo han percibido un potencial de efectos secundarios graves (neumotórax) y dificultad para la monitorización, que representan un riesgo dependiente de la presión aplicada.

– Garg B., et al (2018), en su estudio compararon la eficacia de la nCPAP y la HFNC humidificada como apoyo respiratorio no invasivo en el período posterior a la extubación en lactantes de muy bajo peso al nacer, concluyendo que los dos métodos mostraron una eficacia similar, y en el caso de la HFNC humidificada, un mejor perfil de seguridad que la CPAP nasal, al evitar el traumatismo del tabique nasal y neumotórax posterior a su uso.

PRINCIPALES PROBLEMAS RELACIONADOS AL ESTUDIO

  • El principal problema del estudio es que se evaluó su efectividad sólo como tratamiento inicial en un grupo específico de prematuros (>28 SG y > 1500 gr), y sin considerar las condiciones asociadas a su aplicación como; humidificación, control de presión, fugas por la boca, etc., lo que lo vuelve un método con dificultad para la monitorización adecuada y efectividad superior al nCPAP.

ANÁLISIS FINAL Y CONCLUSIONES

  • La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es una técnica de suministro de oxígeno, utilizada como una alternativa menos invasiva en relación a la presión positiva continua de la vía aérea nasal (nCPAP)  para recién nacidos a término y pretérmino. La HFNC acumula una presión espiratoria final positiva (PEEP), pero carece de la oportunidad de un monitoreo continuo. Por lo tanto, las complicaciones dependientes de la presión son un riesgo, más aún en pretérminos de muy bajo peso al nacer.
  • La práctica habitual del uso de la HFNC sea como manejo inicial o posterior a la extubación, plantea la posibilidad de reducir la incidencia de fracaso de la extubación y la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas a una semana luego, evitando además la necesidad de uso del nCPAP que como complicaciones implica traumatismos a nivel del tabique nasal y riesgo de neumotórax.
  • Sin embargo, al no aplicarse las medidas adecuadas como humidificación del aire, control de presión, monitorización en una unidad de cuidados intermedios o intensivos, y control de fugas por la boca, tiene efectividad limitada, requiriendo en ocasiones rescate con nCPAP y/o ventilación mecánica, además de que no tiene efecto en la enfermedad pulmonar crónica ni en la mortalidad. 

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