UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES DE INFLAMACIÓN E INFECCIÓN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS.

AUTOR: Dr. JONATHAN LOZADA PAZMIÑO


Jiménez Agustín-Julián., et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e
infección en los servicios de urgencias. Enfermedades infecciosas y microbiología
clínica. 2014. 32(3):177-190. DOI: http://dx.doi.org/10.2016/j.eimc.2013.01.005


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RESUMEN

Introducción: El 10% de las asistencias en los servicios de urgencias hospitalarias están relacionados con procesos infecciosos. Las realizaciones de pruebas complementarias de laboratorio repercuten directamente en la supervivencia de los enfermos con infecciones bacterianas graves: sepsis, sepsis grave y shock séptico. 61% de las sepsis diagnosticadas en hospitales son valoradas en los servicios de urgencias y su incidencia ha ido en aumento. Se ha establecido la importancia de los biomarcadores en concreto la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonia (PCT) en el reconocimiento precoz en el paciente con infección grave, valoración del grado de respuesta inflamatoria y en la estratificación del riesgo de los pacientes de acuerdo con el sistema PIRO (Predisposición, Infección causal, respuesta a la infección valorada por lactato y biomarcadores y disfunción de órganos).
Métodos:

Revisión de la evidencia científica publicada, comparando la utilidad de los principales BMRIel (biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección) con especial interés de los validados y recomendados por las sociedades científicas de enfermedades infecciosas y medicina de urgencias) y generar a partir de ella una serie de recomendaciones para su uso con objeto de mejorar el diagnóstico, la valoración pronostica y el tratamiento de los pacientes con infección potencialmente grave en los servicios de urgencias.
Resultados:
Utilidades particulares de los biomarcadores para infección. Procalcitonia proteína sintetizada primordialmente en la glándula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmón (células de Kultschitzky). En personas sanas su concentración habitual es casi indetectable (0,043 ng/ml en hombres y 0,038 ng/ml en mujeres) y se consideran valores normales a concentraciones < 0,05 ng/ml. Utilizando técnicas semicuantitativas que asignan los valores en intervalos (< 0,5, 0,5-2, 2-10 y > 10 ng/ml de PCT). Si este es El método disponible, también resulta útil, pues tiene gran capacidad diagnóstica y pronóstica para sepsis, sepsis grave SG y sepsis severa SS, bacteriemia, mala evolución clínica y otras funciones. PCT semicuantitativa ofrece una sensibilidad y una especificidad mayores del 90% con PCT > 2 ng/ml para distinguir sepsis, SG y SS, por otro lado, el valor de referencia de cambio clínico estimado en 0,45 ng/ml evita la variabilidad interpersonal y los posibles errores de laboratorio con las técnicas cuantitativas de forma que si se encuentra una variación entre 2 mediciones de PCT habrá que considerar una evolución clínica (mejoría o empeoramiento). Cinética (elevaciónprecoz a las 4-6 h, pico máximo a las 12 h, vida media 20-36 h) útil para tomar
decisiones de cribado en la atención al paciente sospechoso de padecer una infección bacteriana. Proteína C reactiva vs procalcitonina Simón et al. elaboraron un meta análisis clásico de 22 estudios y 1.386 pacientes para evaluar la PCR y la PCT. Donde la PCT se muestra claramente superior a la PCR para distinguir infección bacteriana tanto de otras causas de respuesta inflamatoria como de infección vírica. Otras revisiones más recientes han confirmado estas conclusiones respecto a la superioridad de la capacidad diagnóstica de la PCT para sospechar infección bacteriana, sepsis, SG y SS. Aunque alguna revisión sistemática. Tang et al. minimiza el valor de PCT, y no la recomendaría de rutina, esta se basa en pacientes de 18 estudios de los cuales solo 3 (440 pacientes en total) proceden del servicio de urgencias, por lo que estas limitaciones no permiten sacar conclusiones definitivas. Un estudio español en 300 pacientes con SRIS de causa no infecciosa, 100 con sepsis y 30 con SG y SS, demostró que la elevación de la PCT es más sensible y específica que la PCR. Este artículo concluyó que si la PCT es > 2 ng/ml se debería ingresar al paciente, obtener hemocultivos y administrar antibióticos de forma inmediata. Esto es debido a que cuando la PCR > 60 mg/l y la PCT > 2 ng/ml la probabilidad de Sepsis es > 90%, y cuando la PCR > 90 mg/l y la PCT > 10 ng/ml esta se eleva a más del 98%. Además, cuando la PCT es superior a 2 ng/ml se asocia significativamente (p < 0,05) con mayor gravedad clínica (SG-SS), mayor mortalidad a los 30 días (21% vs 8%), mayor tasa de ingresos (88% vs 36%), mayor estancia hospitalaria (8,5 vs 5,5 días) y mayor tasa de bacteriemia comprobada (20% vs 2%).
Discusión-conclusión:
Las manifestaciones clínicas de los procesos infecciosos son a menudo inespecíficas y variables, lo que dificulta el reconocimiento precoz de estas enfermedades y situaciones. Como herramientas de ayuda los BMRIeI son capaces de mejorar el manejo de los pacientes con infección en urgencias al proporcionar una información adicional a la valoración clínica y a las exploraciones habituales y así ser capaces de aumentar en su conjunto la capacidad diagnóstica y pronóstica. El BMRIeI nunca puede sustituir a la valoración clínica ni al estudio microbiológico oportuno. El objetivo en pacientes leves será asegurar el diagnóstico (buscando la máxima sensibilidad y el valor predictivo positivo). En los pacientes graves (SG-SS o con sospecha de bacteriemia) se buscará el punto de corte y el BMRIeI que consiga más especificidad y valor predictivo negativo, para poder descartar con la mayor seguridad estas posibilidades.
Comentario
Evidencia actual sobre el problema del estudio
Predicción de bacteriemia

En la valoración del paciente con una infección es muy importante la sospecha y la detección de bacteriemia, ya que esta tiene Un significado diagnóstico, pronóstico y obliga a cambiar algunas de las decisiones más importantes (alta-ingreso, extraer hemocultivos, administrar AB adecuado y precoz, etc.). Por ello, encontrar un modelo predictivo de bacteriemia útil y aplicable en los servicios de urgencias que eviten altas improcedentes e ingresos innecesarios. La propuesta de Tudela et al. 86, que relacionó variables clínicas, analíticas y el índice de comorbilidad de Charlson, consiguió un VPN > 95% (IC 95%: 90,8-97,6) con una PCT > 0,4 ng/ml y un índice de Charlson =2, lo que la convierte en una opción muy interesante. Otros autores han realizado estudios en la misma línea incluso con puntos de corte muy bajos (PCT de 0,147 ng/ml con VPN del 98%). Caterino et al. 100 llegaron a reducir (para los mayores de 65 años) el punto de corte a 0,2 ng/ml con VPN 97% (IC 95%: 92100). Clásico de Shapiro et al en el servicio de urgencias, también se mejoró la predicción de bacteriemia (con PCT > 2 ng/ml predice peor evolución clínica y probabilidad del 20% de bacteriemia). En otro estudio sobre 984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia se encontró el 1% de hemocultivos positivos cuando la PCT era < 0,5 ng/ml, el 8% si PCT era 0,5-2 ng/ml, el 20% si > 2 ng/ml y el 46% cuando era > 10 ng/ml. Y también se encontraron diferencias significativas relacionando la existencia de bacteriemia con la situación clínica, de forma que los pacientes con sepsis tuvieron el 13% de bacteriemia confirmada con SG el 28% y con SS el 38%, lo que demostró la relación entre bacteriemia, los niveles de PCT > 0,5 ng/ml y la situación Clínica (sepsis, SG o SS).
Como guía de administración de la terapia antibiótica distintos estudios han demostrado las ventajas del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la prescripción innecesaria de antibióticos en procesos donde existe la duda de que la etiología sea bacteriana y para reducir la duración del tratamiento cuando éste puede ser excesivo. La estrategia terapéutica basada en la PCT podría reducir el uso de los antibióticos sin empeorar la supervivencia y lograr una disminución de las resistencias, los costes y los posibles efectos adversos en los pacientes.
Análisis final y conclusiones
El futuro próximo, que ya es realidad clínica en algunos centros con atención hospitalaria de emergencias, pasará por disponer de un panel de BMRIeI y la clave estará en saber elegir y combinar, entre ellos y con las escalas y modelos pronósticos, los que nos puedan hacer mejorar el manejo del enfermo con infección grave.

Puede descargar el artículo original completo en: JIMÉNEZ JULIAN T

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