Asociación de la presión de conducción con mortalidad entre pacientes ventilados con síndrome de dificultad respiratoria aguda: Una Revisión Sistemática y Meta-Análisis

AUTOR: Mayra Lara 


CITA: Crit Care Med. 2018 Feb;46(2):300-306. doi: 10.1097/CCM.0000000000002838.


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RESUMEN

  • Introducción: El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una entidad frecuente en las unidades de cuidados intensivos, representando el 10.4% de los ingresos y el 23.4% del total de pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva (VM) durante su estancia en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). Debido a su etiología multifactorial, muchas veces es una patología infra diagnosticada y con una morbimortalidad importante. Las actuales recomendaciones acerca de su manejo ventilatorio se resumen en una ventilación protectora, entendida como volumen tidal bajo, PEEP  (presión positiva al final de la espiración óptima), presión plateau baja y maniobras de reclutamiento.La Driving Pressure o delta de presión (DP), definida como la diferencia entre la presión teleinspiratoria o plateau y la PEEP, podría ser la variable más fuertemente asociada con mortalidad en el SDRA.
  • Material y Métodos: El artículo original es una revisión sistemática cuyo objetivo principal es determinar la asociación entre DP y mortalidad en pacientes con SDRA y ventilación mecánica. Como objetivos secundarios destacar la identificación de una DP concreta y la comparación de la DP con la presión plateau y la complianza respiratoria como predictores de mortalidad. Se incluyeron análisis controlados randomizados, de cohortes, y de casos y controles en pacientes con SDRA y VM. Estos trabajos compararon diferentes niveles de DP o bien la DP con otros parámetros respiratorios. Se encontraron 16 estudios potenciales, de los cuales solo 7 cumplieron los criterios de inclusión. Dos de ellos provienen del mismo artículo original, de modo que los datos se trataron como si fueran un único análisis. Se obtuvo una población total de 6.062 pacientes. La variable principal a analizar fue la mortalidad hospitalaria. Como variables secundarias se incluyeron tiempo de estancia en UVI, días de VM, complicaciones asociadas a la VM (barotrauma, neumonía), tratamientos adyuvantes del SDRA (perfusión de relajantes neuromusculares, óxido nítrico, decúbito prono, ECMO) y medidas fisiológicas (oxigenación, complianza, presión plateau, PEEP, volumen tidal), fracaso multiorgánico.
  • Resultados: Todas las publicaciones incluidas demostraron una asociación entre mayor DP y la mortalidad en el SDRA. Asimismo, todos estudiaron la asociación entre mayor y menor DP con mortalidad (excepto un análisis que se basó en la DP transpulmonar, es decir, sin la complianza de la pared torácica). Sin embargo, cada uno de ellos empleó diferentes puntos de corte de DP para cada grupo (alta frente a baja) según las medianas de sus cohortes. La mediana de todos ellos fue 15 cm de H2 En el metaanálisis de cuatro de los seis manuscritos incluidos se asoció de manera estadísticamente significativa (RR 1.44, 95% CI 1.11-1.88; I2=85%) mayores niveles de DP con mortalidad entre pacientes con SDRA y VM.  Se excluyeron dos de ellos porque no comparaban entre sí DP alta frente a baja y porque no registraban eventos adversos (mortalidad), respectivamente.

Discusión: La DP no sólo es la diferencia entre presión plateau y PEEP, si no que representa también la relación existente entre el volumen corriente/tidal y la complianza estática del sistema respiratorio, representando el estrés aplicado a los pulmones. La importancia de la DP ya fue propuesta en 1998 por el equipo de Amato4 y casi veinte años más tarde el mismo equipo asoció DP y mortalidad en pacientes con SDRA. Sin embargo, su carácter retrospectivo y la ausencia de ensayos no nos permite determinar si esta estrategia (limitar la DP) es superior a la actual y cuál sería el valor de la DP objetivo.

Comentarios 

  • Evidencia actual sobre el problema del estudio.
  • No existe ningún estudio a la fecha que haya evaluado la PD como meta en la terapia ventilatoria de los pacientes con SDRA. Sin embargo, el estudio de Amato, una suerte de metaanálisis de 9 estudios clínicos con más de 3,500 pacientes, mostró que la PD se asociaba a la mortalidad aún en pacientes que recibían una estrategia “protectora” de ventilación.
  • En 150 pacientes con SDRA, Chiumello et al. mostró que niveles de PD superiores a 15 cmH2O se asoció a mayor presión transpulmonar (stress) y una tendencia a una mayor mortalidad. Finalmente, un estudio reciente en 200 pacientes con SDRA mostró que una estrategia de Open Lung Approach (maniobra de reclutamiento seguido de una titulación descendente de PEEP), vs una estrategia más conservadora de PEEP, mejoró la oxigenación y disminuyó la PD pero sin diferencias significativas en la sobrevida.

·     Principales problemas relacionados al estudio

  • No se pudieron hacer análisis secundarios, como el riesgo de barotrauma asociado a DP, por falta de datos.
  • Análisis final y Conclusiones 
  • La DP elevada se asocia a una mayor mortalidad en pacientes con SDRA y VM. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos prospectivos que evalúen la eficacia y seguridad de la ventilación basada en la DP comparada con el actual estándar (ventilación protectora).
  • Como puntos fuertes del metaanálisis cabe destacar que todos los trabajos demostraron la asociación entre DP elevada y mayor mortalidad (aunque cada uno con un valor de corte de DP para cada grupo: bajo versus alto) y la población a analizar fue considerable (más de 6.000 pacientes). El valor medio de DP es de 15 cm de H20, lo que sugiere que el objetivo podría estar entre 13-15 mm de Hg. Este podría ser el punto de partida para investigaciones futuras.

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