Atención integral del neonato con encefalopatía hipóxico-Isquémica en España

AUTOR: Juan Carlos Mellado 


CITA: Arnaez J, et al. Atención integral del neonato con encefalopatía hipóxico-isquemica en España.Anales de Pediatría. 2019, https://doi.org/10.1016/j.apendi.2019.05.013


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RESUMEN

INTRODUCCION

Apenas conocemos cómo es la asistencia de los recién nacidos (RN) con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en hipotermia terapéutica (HT), especialmente si existen protocolos asistenciales, la neuromonitorización que se realiza o cómo es la aproximación al pronóstico neurológico. Este conocimiento permite detectar e implementar áreas de mejora asistencial.

MÉTODOS

Estudio transversal de los 57 hospitales españoles que realizaban HT en 2015, mediante cuestionario sobre: 1) la disponibilidad de protocolos y de recursos tecnológicos; 2) el uso de herramientas de neuromonitorización; 3) los conocimientos de los profesionales; 4) la información pronóstica que se da los padres, y 5) el informe al alta y del plan de seguimiento.

RESULTADOS

El 95% utiliza enfriamiento corporal-total servocontrolado y dispone de protocolos específicos de actuación. El 70% utiliza sedación y el 68% deja al paciente a dieta absoluta. La monitorización con electroencefalografía integrada por amplitud se utiliza en más del 80% de los centros, aunque solo en el 50% la enfermera es capaz de interpretarlo. La saturación de oxígeno cerebral es escasamente monitorizada (16%). Entre los estudios diagnóstico-pronósticos, la neuroimagen es universal, pero los neurobiomarcadores apenas se utilizan (29%). Solo el 21% ofrece información pronóstica antes de las 72 h de vida; sin presencia de la enfermera en el 70%. El seguimiento lo realiza el neuropediatra (84%), con una duración desigual entre centros.

DISCUSION-CONCLUSION

La asistencia del RN con EHI en España es adecuada, con áreas de mejora en: neuromonitorización, sedación, marco temporal de la información pronóstica, trabajo en equipo y estandarización de la duración del seguimiento.

El articulo muestra los aspectos mas importantes en la atención de los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica con hipotermia terapéutica. Explora desde el método del manejo, seguimiento, pronostico y evolución  sobre todo a largo plazo. Se investigaron 57 hospitales y se  les realizo una encuesta destacando que usan dos métodos para la hipotermia terapéutica el mas usado fue Tecotherm y la minoría Criticool. José Luis Flores-Compadre, et al (2013) menciona que los cambios bioquímicos inmediatos resultan en despolarización, edema y la eventual muerte celular (necrosis). Sin embargo, dos o tres semanas después de este daño primario deviene una segunda etapa en la que los estudios han demostrado, se observa una muerte celular programada (apoptosis) que puede provocar daños similares e incluso mayores a los ocasionados por el evento hipóxico inicial. Por lo cual es importante manejar la hipotermia terapéutica adecuada.

 El 95 % de los centros dispone de protocolos específicos de actuación. Y el 98% realizan planes para vigilar complicaciones. Jose Ramon Castro, et al (2011) enciona que la hipotermia es la estrategia con mayor rigor científico testada y ha sido objeto de varios ensayos randomizados multicéntricos internacionales recientemente publicados. Los resultados proporcionan una información extensa en cuanto a la efectividad y seguridad de este tratamiento en el manejo de los niños con el mayor riesgo de lesión cerebral perinatal significativa.

Solo el 68 % dejo dieta y el 70 % utiliza sedación en su mayoría con infusión continua con fentanilo. El manejo de dolor y de dieta han comprobado acortamientos de estancia hospitalaria.

Se monitoriza con aEEG que el 85% lo uso.  Y solo el 16 % monitoriza saturación de oxigeno cerebral. El examen neurológico de imagen que destaca es ecografía cerebral y Resonancia Magnética. Pocos usaron marcadores bioquímicos de daño cerebral o liquido cefalorraquídeo. Solo el 95 % señaló tener profesionales familiarizados con interpretación a aEEG, 20 % refirieron con frecuencia tener dificultades de interpretación y un 54% con el reconocimiento de las crisis eléctricas.

Ecografía cerebral incluyendo doppler cerebral se hace en el 9 %. 63% lo hace Doppler seriados diarias.  Los neonatólogos estaban bien capacitados pero solo no lo suficiente para screen de oxigenación cerebral (61%) y la interpretación de RM precoz. (34%)

Se realizan revisión es periódicas de los casos de manera multidisciplinaria en el 73 % de los hospitales. Coincidiendo en un 82 % que se debe remitir la información a un colega experto en exploración neurológica.  El 91 % refirieron que la información pronostica se informa a familias. El 21 % lo hace entre las 24 y 72 hes.

Posterior al alta se da manejo por neuropediatría en el 84 % y solo el neonatólogo el 41 %. Riesgo RS, et al (2013) mencionan que los casos de intensidad moderada tienen un 30% de posibilidad de secuelas y los de intensidad grave tienen más del 70% de mortalidad, pero prácticamente todos los supervivientes tendrán secuelas. Los avances ocurrieron en dos áreas: en el diagnóstico, con nuevas técnicas de EEG y RM, y en el tratamiento, con la aparición de la hipotermia terapéutica. Existe la posibilidad de un uso futuro para la terapia con células madre. El pronóstico depende de la clasificación clínica, de los datos de neuroimagen y del EEG. Coincidiendo con el concenso.

A pesar de que se han dado las recomendaciones nacionales en el 2011 se ha implementado para ser aplicada en 57 a 90 centros en el 2015. Sin embargo, aun hay aspectos que no han ayudado a dar un mejor protocolo. Tomando en cuenta la falta de recursos de equipos y sobre todo la falta de personal capacitado para dar manejo integral.

La neuro monitorización con el aEEG es la herramienta complementaria mas consistente y que ha marcado pronostico precoz.  Las crisis convulsivas no tienen correlato clínico y sin el aEEG no es posible la detención ni considerar la respuesta al tratamiento. Por eso es importante capacitar al equipo de enfermería. Fernando Silver (2011) menciono que lasconvulsiones son un marcador tardío y fidedigno de la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica, también queda en evidencia en los pacientes estudiados ya que el 60% las presentaron. En este caso el diagnóstico clínico se corroboró con el EEG en la mayoría de ellos. Por lo tanto es muy útil para monitorización.

Los marcadores tienen calor practico para ayudar a afinar el pronostico en el momento que la RM no lo puede hacer. La RM es usada mas a intervalo de 6 semanas de vita y ofrece pronostico individualizado. Pocos hacen RM precoz antes de los 4 días

30% de los centros no usa sedación a temor a depresión respiratoria. El 70 % no introduce la alimentación enteral durante la hipoxia terapéutica. Solo un tercio de los hospitales ofrece información a los padres sobre pronostico a las primeras 72 hrs y lo hacen sin la presencia de la enfermera.

Lo importante de este estudio es unificar criterios y llevar un protocolo mas estandarizado para dar diagnostico, manejo y pronostico mas adecuado y poder tener lo mínimo necesario para dar la mejor atención a los neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica.

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Categorías:Articulos

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