[JAMA PEDIATRICS]Efecto de la aspiración con aguja del neumotórax en la inserción posterior de drenaje de tórax en recién nacidos Un ensayo clínico aleatorizado

  • IMPORTANCIA: Las opciones de tratamiento para un neumotórax sintomático en recién nacidos incluyen la inserción de una aspiración con aguja (NA) y drenaje torácico (CD). Existe poco consenso sobre el tratamiento preferido, lo que refleja la falta de pruebas de los ensayos clínicos.
  • OBJETIVO: Investigar si el neumotórax en tratamiento diagnosticado en la radiografía de la orquesta (RC) en recién nacidos que reciben asistencia respiratoria con NA da como resultado un menor número de bebés que tienen CD insertados dentro de las 6 horas del diagnóstico.
  • DISEÑO, CONFIGURACIÓN Y PARTICIPANTES: Este ensayo clínico aleatorizado se realizó desde el 7 de octubre de 2013 hasta el 21 de diciembre de 2016. El escenario fue de 5 unidades terciarias de cuidados intensivos neonatales en Europa. Los lactantes que recibieron soporte respiratorio (ventilación endotraqueal, presión positiva continua en las vías respiratorias o oxígeno suplementario> 40%) que tuvieron un neumotórax en RC que los médicos consideraron como tratamiento necesario fueron elegibles para la inclusión.
  • INTERVENCIONES: Los lactantes fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a drenaje mediante la inserción de NA o CD, estratificados por centro y gestación al nacer (<32 frente a 􏰀32 semanas). Los cuidadores no fueron enmascarados para la asignación grupal. Para NA, se insertó una aguja entre las costillas para aspirar aire y se eliminó una vez que el aire ya no se aspiró. Se insertó un CD si los médicos consideraron que la respuesta fue inadecuada. Para la inserción de CD, se insertó un drenaje entre las costillas y se dejó in situ.
  • COMPORTAMIENTO PRINCIPAL Y MEDICACIONES: El resultado principal fue que la TC se insertó en el lado del neumotórax dentro de las 6 horas del diagnóstico.
    RESULTADOS: Un total de 76 niños fueron asignados aleatoriamente, y 6 (4 asignados a NA y 2 a CD) se excluyeron porque cumplían con los criterios de exclusión en el momento de la inscripción. De los 70 lactantes restantes, 33 (16 varones [48%]) fueron asignados a NA y 37 (22 varones [59%]) a CD. Su edad gestacional mediana (rango intercuartil [IQR]) fue de 31 (27-38) frente a 31 (27-35) semanas, y su mediana de peso al nacer (IQR) fue 1385 (1110-3365) frente a 1690 (1060-2025) g , respectivamente. Menos niños asignados a NA tuvieron un CD insertado dentro de las 6 horas (55% [18 de 33] vs 100% [37 de 37], riesgo relativo, 0,55, IC 95%, 0,40-0,75) y durante la hospitalización (70% [23] de 33] vs 100% [37 de 37], riesgo relativo, 0,70, IC 95%, 0,56-0,87).
  • CONCLUSIONES Y REVESTIMIENTO: La pérdida respiratoria redujo la tasa de inserción de CD en recién nacidos sintomáticos con neumotórax en RC. Se debe usar como el método inicial para drenar el neumotórax confirmado radiológicamente en recién nacidos sintomáticos.

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[PEDIATRICS]Resultados neuroconductuales 11 años después de la terapia con cafeína neonatal para la apnea de la prematuridad

  • ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: La cafeína es efectiva en el tratamiento de la apnea del prematuro. Aunque la terapia con cafeína tiene un beneficio en las habilidades motoras gruesas en niños en edad escolar, los efectos en los resultados neuroconductuales no se comprenden completamente. Nuestro objetivo fue investigar los efectos de la terapia con cafeína neonatal en neonatos de muy bajo peso al nacer (500-1250 g) sobre los resultados neuroconductuales en participantes de 11 años del ensayo Caffeine for Apnea of ​​Prematurity.
  • MÉTODOS: Trece hospitales académicos en Canadá, Australia, Gran Bretaña y Suecia participaron en esta parte de los 11 años de seguimiento del ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Se obtuvieron medidas de inteligencia general, atención, función ejecutiva, integración y percepción visomotriz y comportamiento en hasta 870 niños. Los efectos de la terapia con cafeína se evaluaron mediante el uso de modelos de regresión.
  • RESULTADOS: Los resultados neuroconductuales fueron en general similares para ambos grupos, cafeína y placebo. El grupo con cafeína se desempeñó mejor que el grupo placebo en la coordinación motora fina (diferencia media [DM] = 2,9; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,7 a 5,1; p = 0,01), integración visomotora (DM = 1,8; IC del 95% : 0.0 a 3.7; P <.05), percepción visual (MD = 2.0, IC 95%: 0.3 a 3.8; P = .02) y organización visoespacial (DM = 1.2; IC del 95%: 0.4 a 2.0; P = .003).
  • CONCLUSIONES: La terapia con cafeína neonatal para la apnea del prematuro mejoró las capacidades visuomotoras, visuoperceptuales y visuoespaciales a la edad de 11 años. La cafeína no afectó negativamente la inteligencia general, la atención y el comportamiento, lo que destaca la seguridad a largo plazo del tratamiento con cafeína para la apnea del prematuro en neonatos de muy bajo peso al nacer.

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[JPEDS]Seguimiento longitudinal de la absorciometría de rayos X de energía dual Medidas óseas durante más de 6 años en niños y adolescentes: persistencia de la baja masa ósea hasta la madurez

  • Objetivos: La evaluación temprana de la masa ósea puede ser útil para predecir el riesgo futuro de osteoporosis si el hueso mide la “trayectoria” durante el crecimiento. Este estudio multicéntrico longitudinal prospectivo examinó el seguimiento de las medidas óseas en niños y adolescentes mayores de 6 años hasta la madurez sexual y esquelética.
  • Diseño del estudio: Un total de 240 varones sanos y 293 pacientes sanas, entre 6 y 17 años, se sometieron a evaluaciones anuales de estatura, peso, índice de masa corporal, edad ósea, estadio de Tanner y absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) mediciones óseas de todo el cuerpo, columna vertebral, cadera y antebrazo durante 6 años. Todos los sujetos fueron sexualmente y esqueléticamente maduros en el seguimiento final. La correlación se realizó entre la línea de base y las medidas de seguimiento a los 6 años, y se examinó el cambio en las puntuaciones DXA Z para los sujetos que tenían una Z <1.5.
  • Resultados: los puntajes Z de DXA (r = 0.66-0.87) tuvieron un seguimiento similar a las medidas antropométricas (r = 0.64-0.74). El seguimiento fue más fuerte para la densidad mineral ósea en comparación con el contenido mineral óseo y para las niñas en comparación con los niños. El seguimiento fue más débil durante la pubertad media y tardía, pero mejoró cuando se ajustaron las puntuaciones Z para la altura. Casi todos los sujetos con una línea de base Z <? 1.5 tuvieron puntajes Z finales por debajo del promedio, y la mayoría restante fue menor que? 1.0.
  • Conclusiones: el estado óseo durante la infancia es un fuerte predictor del estado óseo en la edad adulta temprana, cuando se alcanza el pico de masa ósea. Esto sugiere que las mediciones de la masa ósea en niños y adolescentes pueden ser útiles para la identificación temprana de individuos en riesgo de osteoporosis más adelante en la vida.

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[JAMA]Pautas de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor crónico-Estados Unidos, 2016

  • IMPORTANCIA: los médicos de atención primaria consideran que manejar el dolor crónico es un desafío. La evidencia de la eficacia a largo plazo de los opioides para el dolor crónico es limitada. El uso de opiáceos está asociado con riesgos graves, incluidos el trastorno por consumo de opioides y la sobredosis.
  • OBJETIVO: Proporcionar recomendaciones sobre la prescripción de antidepresivos para los médicos de atención primaria que tratan a pacientes adultos con dolor crónico fuera del tratamiento activo contra el cáncer, los cuidados paliativos y la atención al final de la vida.
  • PROCESO: TheCentersforDiseaseControlandPrevention (CDC) actualizó la revisión sistemática de 2014 sobre la efectividad y los riesgos de los opiáceos y realizó una revisión complementaria sobre los beneficios y los daños, los valores y las preferencias, y los costos. Los CDC usaron el marco de Grading of Recommendations Assessment, Development y Evaluation (GRADE) para evaluar el tipo de evidencia y determinar la categoría de recomendación.
  • EVIDENCIAYNTESIS: Evidenciaconstruida de estudiosobservatoriosestudiosclinados aleatorizados con limitaciones notables, caracterizados como de baja calidad utilizando la metodología GRADE. No se intentó el metanálisis debido al número limitado de estudios, la variabilidad en los diseños de estudio y la heterogeneidad clínica, y las deficiencias metodológicas de los estudios. Ningún estudio evaluó el beneficio a largo plazo (􏰀1 año) de los opioides para el dolor crónico. Los opiáceos se asociaron con un aumento de los riesgos, incluidos el trastorno por consumo de opiáceos, la sobredosis y la muerte, con efectos dependientes de la dosis.
  • RECOMENDACIONES: Hay 12 recomendaciones. De primordial importancia, se prefiere la terapia no opiácea para el tratamiento del dolor crónico. Los opioides deben usarse solo cuando se espera que los beneficios para el dolor y la función superen los riesgos. Antes de comenzar los opioides, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con los pacientes y considerar cómo se suspenderán los opioides si los beneficios no superan los riesgos. Cuando se usan opiáceos, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja, reevaluar cuidadosamente los beneficios y los riesgos al considerar el aumento de la dosis a 50 equivalentes de morfina al milígramo o más por día, y evitar los opiáceos concurrentes y las benzodiazepinas siempre que sea posible. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia opioide continua con pacientes cada 3 meses o más frecuentemente y revisar los datos del programa de monitoreo de medicamentos recetados, cuando estén disponibles, para combinaciones o dosis de alto riesgo. Para los pacientes con trastorno por uso de opioides, los médicos deben ofrecer u organizar un tratamiento basado en la evidencia, como el tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina o metadona.
  • CONCLUSIONES Y RENOVACIÓN: La guía está destinada a mejorar la comunicación sobre los beneficios y riesgos de los opioides para el dolor crónico, mejorar la seguridad y la efectividad del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia con opiáceos a largo plazo.

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[ANALES DE PEDIATRIA]Mortalidad de las cardiopatías congénitas en España durante 10 años (2003-2012)

  • Introducción y objetivos: Las cardiopatías congénitas suponen una de las principales causas de mortalidad infantil en países desarrollados. En Espan ̃a no hay publicaciones sobre mortalidad de las cardiopatías congénitas a nivel nacional. El objetivo del estudio es determinar la tasa de mortalidad infantil de las cardiopatías congénitas, así como la letalidad de las distintas cardiopatías, durante un periodo de 10 an ̃os.
  • Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo utilizando el conjunto mínimo básico de datos de 2003 a 2012 en nin ̃os ingresados con diagnóstico de cardiopatía congénita. Se realiza un análisis descriptivo de los pacientes y se calcula la tasa de mortalidad y los riesgos relativos de mortalidad mediante regresión de Poisson.
  • Resultados: Fallecieron 2.970 menores de un año sobre una población de 64.831 pacientes con cardiopatías congénitas (4,58%). El 73,8% fallecieron la primera semana de vida. La tasa de mortalidad infantil en nin ̃os con cardiopatías congénitas fue de 6,23 por 10.000 nacidos vivos, cifra que se mantuvo constante a lo largo de los 10an ̃os estudiados y que supone el 18% de la mortalidad infantil total. Las cardiopatías con mayor letalidad fueron el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico (41,4%), la interrupción del arco aórtico (20%) y el drenaje venoso pulmonar anómalo total (16,8%), y las de menor letalidad la comunicación interauricular (1%) y la estenosis pulmonar (1,1%).
  • Conclusiones: Las cardiopatías congénitas constituyen una causa importante de mortalidad infantil, que no ha presentado variaciones importantes durante el tiempo de estudio. La pro- porción de nin ̃os que fallecen es similar a la de los países de nuestro entorno. Pese a los actuales avances, algunas cardiopatías presentan letalidad elevada.

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[EVIDENCIAS EN PEDIATRIA]El tratamiento con infliximab en la enfermedad inflamatoria intestinal no aumenta el riesgo de tumores

  • Objetivo: comparar las tasas de incidencia de malignidad en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) expues tos y no expuestos a tratamiento biológico (infliximab).
  • Diseño: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico.Emplazamiento: 82 unidades de gastroenterología pediátrica de EE. UU. (56) y de la Unión Europea (UE) (26).
  • Población de estudio: 5766 pacientes atendidos durante un periodo de 9 años, con diagnóstico confirmado de EII, menores de 17 años de edad en EE. UU. y entre 6 años y 17 en la UE. Los pacientes se comparan con una base de datos poblacional de EE. UU. (SEER). Está previsto un seguimiento de la cohorte durante 20 años.
  • Evaluación del factor de riesgo: se establecen tres cohor- tes de estudio: 2824 pacientes expuestos a tratamiento bio- lógico (anti factor de necrosis tumoral [anti-TNF] u otros), 2396 expuestos a infliximab (IFX) (es una subcohorte de la anterior) y 2942 expuestos a tratamientos no biológicos(aminosalicilatos, corticoides, tiopurinas [TP], metotrexato o antibióticos).Todas las cohortes de estudio fueron estratifica- das según hubiesen recibido o no tratamiento con TP o me- totrexato.
  • Conclusiones de los autores del estudio: la exposición a infliximab no se asocia a un mayor riesgo de malignidad o síndro- me hemofagocítico en niños con enfermedad inflamatoria intestinal. La exposición a tiopurinas sí es un antecedente importante para el desarrollo de estas complicaciones.
  • Comentario de los revisores: el uso de infliximab y otras terapias biológicas no parece aumentar el riesgo de aparición de tumores a medio plazo, aunque sería conveniente ampliar el tiempo de seguimiento. Se deben recomendar medidas de preven- ción primaria y secundaria, especialmente si están tomando tiopurinas y no han tenido primoinfección por virus de Epstein- Barr.

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[ANALES DE PEDIATRIA]Encefalocele frontoetmoidal detectado tras meningitis causada por 2 microorganismos

  • El encefalocele es un tipo de herniación de estructuras encefálicas a través de un defecto óseo1. Puede deberse a defectos congénitos, pudiendo asociar otras malformaciones de la línea media, o adquirirse tras infecciones o traumatismos. Suelen requerir reparación quirúrgica.
  • Presentamos el caso de un niño de 3 años, sin antecedentes patológicos y correctamente vacunado, remitido a nuestro hospital por meningitis bacteriana ante la posible necesidad de cuidados intensivos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) multipanel realizada en su hospital de origen en líquido cefalorraquídeo fue positiva para Haemophilus influenzae (que creció en el cultivo tradicional, serotipo no tipificable) y Streptococcus pneumoniae. Ante la sospecha de coinfección meníngea por 2 microorganismos se realizó estudio inmunitario, que resultó normal, y resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral, que objetivó un encefalocele frontoetmoidal derecho (fig. 1). El paciente evolucionó favorablemente del proceso infeccioso agudo. Posteriormente se realizó la intervención neuroquirúrgica del encefalocele, mediante reintroducción del parénquima herniado y reparación de la pared del seno frontal.

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[ACTA PEDIATRICA DE MEXICO]Diagnóstico de neumatosis gástrica en pacientes pediátricos. Reporte de serie de casos

  • Resumen: La neumatosis gástrica es la presencia de aire en la pared del estó-mago. Es un signo radiológico extremadamente raro en pediatría causado por lesiones microscópicas de la mucosa gástrica. Se presentan cuatro casos de pacientes pediátricos con diagnóstico de neumatosis gástrica atendidos entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015. Los pacientes presentaron similitudes en sus síntomas como vómito, fiebre y dolor abdominal. El caso dos tuvo antecedente personal patológico de síndrome de Down y el caso cuatro antecedente de laparotomía exploradora por torsión axial del estómago. Se sometieron a cirugía todos los casos con diagnóstico preoperatorio de neumatosis gástrica. Los casos 1 y 4 fueron objeto de segunda intervención quirúrgica por obstrucción intestinal. Se analizan 4 de 5 diagnósticos debido a que un caso clínico no contó con diagnóstico operatorio pues el paciente causó alta voluntaria. La neumatosis gástrica es un signo radiológico que, de acuerdo con sus características, orienta a sospechar una obstrucción gastroduodenal. Así mismo, se han encontrado diversos casos de neumatosis gástrica en pacientes con síndrome de Down.

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[PEDIATRICS]Intervenciones para el mejoramiento de la calidad de pacientes hospitalizados para el asma: un metanálisis

  • CONTEXTO: A pesar de la disponibilidad de guías basadas en la evidencia para el tratamiento del asma pediátrica, la utilización de la atención médica sigue siendo alta.
    abstracto
  • OBJETIVO: Revisar sistemáticamente la literatura para pacientes internados sobre la mejora de la calidad del asma (QI) y sintetizar el impacto en la utilización posterior de la atención médica.
  • FUENTES DE INFORMACIÓN: Medline and Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1 de enero de 1991 – 16 de noviembre de 2016) y bibliografías de los artículos recuperados.
  • SELECCIÓN DE ESTUDIOS: estudios intervencionistas en inglés del trabajo de QI para el asma iniciado por el paciente hospitalizado.
  • EXTRACCIÓN DE DATOS: Los estudios se categorizaron por tipo de intervención y resultado. Se usaron modelos de efectos aleatorios para generar índices de riesgo combinados para los resultados de utilización de la atención médica después de las intervenciones de IC de pacientes hospitalizados.
    RESULTADOS: Treinta artículos cumplieron los criterios de inclusión y 12 proporcionaron datos sobre los resultados de reutilización de la atención médica. Las razones de riesgo para visitas al departamento de emergencia fueron: 0,97 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06-14,47) <30 días, 1,70 (IC 95%: 0,67 a 4,29) durante 30 días a 6 meses y 1,22 (IC 95%: 0.52-2.85) durante 6 meses a 1 año. Las razones de riesgo para los reingresos fueron: 2.02 (IC 95%: 0.73-5.61) durante <30 días, 1.68 (IC 95%: 0.88-3.19) durante 30 días a 6 meses, y 1.27 (IC 95% 0.85-1.90) para 6 meses a 1 año. El subanálisis de las intervenciones multimodales sugirió tasas de reingresos más bajas (cociente de riesgos: 1.49 [IC 95%: 1.17-1.89] durante un período de 30 días a 1 año después del ingreso índice). El subanálisis de las intervenciones de planificación de educación y alta no mostró efecto.
  • LIMITACIONES: los vínculos entre la intervención y el resultado se complican por el enfoque multimodal de la QI en la mayoría de los estudios.
    CONCLUSIONES: No identificamos ninguna estrategia hospitalaria que tenga impacto en la reutilización de la atención médica dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización índice. Las intervenciones multimodales demostraron impacto en el intervalo más largo.

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[LANCET PEDIATRICS]Suplemento alimenticio listo para usar, con o sin arginina y citrulina, con cloroquina diaria en niños tanzanos con enfermedad de células falciformes: una prueba cruzada de orden aleatorio doble ciego

  • Antecedentes: La enfermedad de células falciformes aumenta el riesgo de desnutrición. La baja biodisponibilidad de arginina y óxido nítrico está implicada en la morbilidad relacionada con la enfermedad de células falciformes. Se requieren intervenciones simples, especialmente en entornos de bajos ingresos. Apuntamos a probar la hipótesis de que: (1) arginina suplementaria, citrulina y cloroquina diaria aumentan la arginina biodisponible y la dilatación mediada por flujo (FMD; cambio de diámetro máximo; FMDmax%), una medida de la función endotelial dependiente de óxido nítrico; y (2) los suplementos de energía proteica en forma de alimentos suplementarios listos para usar (RUSF) mejoran los puntajes Z de altura para la edad e índice de masa corporal para la edad en niños con enfermedad de células falciformes.
  • Métodos: se realizó una prueba cruzada de orden aleatorio, doble ciego con dos períodos de intervención de 4 meses (cada uno seguido por períodos de lavado de 4 meses) en el Hospital Nacional Muhimbili en Dar-es-Salaam, Tanzania. Nos matriculamos 119 niños de la Cohorte Hoz Muhimbili que tenían entre 8 y 12 años, eran ingenuos a la hidroxiurea, y habían documentado Fenotipo HbSS. Se probaron dos formulaciones de RUSF (que proporcionan 500 kcal / día): básica (RUSF-b), con la cual los niños también recibieron cloroquina semanal (150 mg o 225 mg de base de cloroquina, dependiendo del peso corporal); y
    vascular (RUSF-v), que se fortificó con arginina y citrulina (diseñado para lograr ingestas medias de 0 · 2 g / kg por día de arginina y 0 · 1 g / kg por día de citrulina), y con el cual los niños recibieron diariamente cloroquina (máximo
    3 mg de base de cloroquina / kg por día). Los niños fueron asignados aleatoriamente para recibir RUSF-b primero o RUSF-v primero y, después de un período de lavado, recibieron el otro tratamiento. Los resultados primarios en la comparación de los dos RUSF las formulaciones fueron media arginina plasmática, relación arginina a ornitina y arginina a dimetilarginina asimétrica
    relación, y% de FMD promedio. Los resultados primarios del efecto combinado de ambas intervenciones RUSF fueron media máxima puntaje Z de altura para la edad e índice Z de masa corporal para la edad. Los análisis se realizaron en la población elegible para el tratamiento. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT01718054; y con ISRCTN74331412.
  • Hallazgos Entre el 9 de agosto de 2012 y el 26 de febrero de 2014, 145 niños fueron asignados al azar (71 niños a RUSF-v primero y 74 niños a RUSF-b primero) y 119 niños fueron tratados, de los cuales 114 niños obtuvieron datos completos de todos los informes puntos finales La relación de arginina a ornitina (media de las diferencias individuales -8 · 67%, IC 95% -19 · 55 a 2 · 20; p = 0 · 12) y la media FMDmax% (1 · 00, -0 · 47 a 2 · 47; p = 0 · 18) no difirió significativamente entre los tratamientos RUSF-b y RUSF-v. Sin embargo, la proporción de arginina a dimetilarginina asimétrica aumentó significativamente con RUSF-v en comparación con RUSF-b (56 · 26%, 31 · 13 a 81 · 38; p <0 · 0001). En los análisis planificados que utilizaron modelos de efectos mixtos para estimar el efecto de cada intervención en comparación con los participantes al inicio o durante los períodos de lavado, la relación arginina a dimetilarginina asimétrica aumentó después del tratamiento con RUSF-v (86%; p <0,0001) y Tratamiento RUSF-b (40%; p <0 · 0001). Sin embargo, el% de fiebre aftosa fue mayor después del tratamiento con RUSF-v (0 · 92; p <0 · 0001) pero no con RUSF-b (0 · 39; p = 0 · 22). Después de la intervención (RUSF-b y RUSF-v, agrupado), índice de masa corporal para la edad Z-score (0 · 091; p = 0 · 001) y altura para la edad Z-score (0 · 013; p = 0 · 081) aumentó en comparación con los puntos de referencia y de tiempo de lavado. En 83 participantes de la población tratada, hubo 71 eventos adversos durante la intervención, de los cuales 21 (30%) fueron graves y 81 eventos adversos durante los períodos de lavado, de los cuales 26 (32%) fueron graves (p = 0 · 31), incluido un paciente que murió en el segundo período de lavado.
  • Interpretación: RUSF proporciona resultados de 500 kcal / día en pequeños aumentos de peso en niños con enfermedad de células falciformes. Sin embargo, incluso sin fortificación con arginina y citrulina, el RUSF parece mejorar la desregulación de la arginina y podría mejorar la función endotelial. Se requieren estudios a largo plazo para evaluar si estos efectos fisiológicos se traducen en mejores resultados clínicos y mejor crecimiento y desarrollo en pacientes con enfermedad de células falciformes.

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