AVANCES EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA DE EMERGENCIA EN PEDIATRIA

Advances in Emergent Airway Management in Pediatrics
Miller KA, MD, Nagler J.

Emerg Med Clin N Am 2019 (37): 473- 91 (https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.03.006)

• Las diferencias anatómicas y funcionales de la VA en el niño (en especial en el menor de 1 año) condicionan un mayor riesgo de compromiso respiratorio y complican el manejo de la VA (visualización de la glotis e intubación más difícil).
• Para alinear la vía aérea, en lactantes (debido al occipucio prominente) es útil colocar un rodete bajo los hombros; en preescolares y escolares no se requiere colocar soporte, mientras que en niños mayores y adolescentes (al igual que en adultos) se benefician de colocar un rodete bajo la cabeza. Una recomendación importante es alinear el meato auditivo externo con el nodo esternal (esta estrategia mejora la visualización glótica durante la laringoscopia).
• La mayor demanda metabólica, mayor consumo de oxígeno por kilogramo de peso, y menor CRF, condicionan poca tolerancia a la apnea: la desaturación ocurre más pronto, en solo unos cuantos segundos puede resultar en hipoxemia significativa que conlleva a bradicardia severa.
• Para evitar la desaturación durante la intubación, es importante maximizar la preoxigenación, usando la oxigenación apneica y limitando la duración de los intentos de intubación (preferiblemente por tiempo: 30-45 segundos en cada intento, ó en todo caso hasta que la SatO2 caiga hasta 90-92%).
• La preoxigenación se realiza usando una máscara de no reinhalación, a menudo junto con una cánula nasal. Si se usa una máscara autoinflable ésta debe comprimirse idealmente de manera sincrónica con la respiración del paciente. La oxigenación apneica es adecuada para el manejo de la VA en niños, aunque no se ha determinado el flujo óptimo para lograr el máximo beneficio sin incrementar el riesgo (distensión esofágica o gástrica).
• Aún con adecuada oxigenación preapneica y apnéica puede ser necesaria la ventilación con bolsa y máscara entre los intentos de intubación, incluso después de la medicación de secuencia rápida (RSI “modificada” ó controlada). La cánula nasal usada para la oxigenación apneica debe ser retirada prontamente si impide un adecuado sello.
• Si bien el éxito en la intubación es mayor cuando se realiza RSI, antes de indicar RNM se debe asegurar una ventilación efectiva con bolsa y máscara en caso no se logre la intubación ó si hay predictores de VA difícil.
• El uso de atropina como premedicación es controversial y no debe ser usada rutinariamente. Se debe considerar en situaciones en las que es probable que ocurra bradicardia mediada por reflejo vagal, y en especial en menores de 1 año.
• Según las guías PALS, si bien son aceptables TET con y sin cuff, se prefiere el uso de TET con cuff en casos de compliance pulmonar disminuída o resistencia aumentada (es decir, en la mayoría de indicaciones de intubación en situaciones de emergencia). Los TET con cuff disminuyen la necesidad de reemplazar el TET, disminuyen el riesgo de aspiración, y su uso no condiciona un mayor riesgo de injuria traqueal (estridor post- extubación). Evitar hiperinsuflar el cuff.
• La videolaringoscopía (VL) para intubación endotraqueal se usa cada vez más en pediatría, incluso como primera elección por muchos proveedores. Varios de los equipos disponibles pueden ser usados en niños, incluso algunos videolaringoscopios vienen con hojas de tamaño que van desde neonatos hasta adolescentes/ adultos.
• La vía aérea difícil (VAD) se define como la situación clínica en la que hay dificultad en la ventilación con máscara facial (6%), dificultad en la intubación traqueal (0.5-1%), ó ambas, que pueden ser condicionadas entre otras causas por características anatómicas en los niños.
• Los predictores de VAD usados en adultos (Mallampati, distancia hiomental y tiromental) son poco aplicables en pediatría.
• En caso se pueda anticipar una intubación difícil, se debe tener disponible el equipamiento apropiado y personal experimentado (anestesiólogo, ORL), optimizar las condiciones (asegurar una preoxigenación adecuada, y la oxigenación apneica).
• La VL puede ayudar a la visualización en muchas condiciones congénitas y adquiridas, y puede limitar el movimiento cervical. Aún así el pasaje del TET bajo visualización indirecta puede ser todo un desafío.
• Cuando la intubación de un niño con VAD anticipada es inevitable, en lo posible debe realizarse en sala de operaciones (personal, equipamiento, y anestésicos inhalados). Si se precisa intubar de inmediato, considerar preservar la respiración espontánea (inducción solo con sedación, titulando cuidadosamente propofol o ketamina, sin el uso de RNM).
• El peor escenario, “no se puede intubar, no se puede ventilar” ó “no se puede intubar, no se puede oxigenar” se da cuando no se logra ventilar ni oxigenar con bolsa/máscara facial y la intubación no es posible, luego de seguir todos los pasos: extensión de la cabeza, tracción mandibular, ventilación con 2 operadores, succión/ aspiración, y VA oral y/o nasal. Se recomienda entonces la mascára laríngea (LMA), de fácil colocación, tamaño adecuado (desde neonato hasta adolescentes, incluso LMA de segunda generación que permiten mayor presión de sellado y lumen esofágico para descompresión gástrica), con pocas complicaciones.
• Si el paciente no puede ser intubado y el uso de dispositivos de rescate para mantener la oxigenación y ventilación han fallado, se debe recurrir a técnicas invasivas (cricotiroidotomía con aguja ó quirúrgica).

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