CÓMO DEBEMOS ADMINISTRAR EL SURFACTANTE EXOGENO A NEONATOS CON SDR?

Not sure? How should we give exogenous surfactant to newborns with RDS?
Guthrie S, Cummings J. Pediatric Pulmonology 2020;55:14-16 (DOI: 10.1002/ppul.24543)

.En RN con SDR el surfactante exógeno (SE) salva vidas, pero debe ser administrado directamente en la tráquea (a través de un TET) seguido de VPP para favorecer su distribución.
.Esfuerzos por minimizar la duración de la intubación, tales como INSURE (INtubation‐SURfactant‐Extubation), pueden ser insuficientes, ya que incluso breves periodos de VPP en un pulmón con déficit de surfactante puede resultar en injuria pulmonar.
.El corticoide antenatal, CPAP, y el nacimiento mismo estimulan la producción endógena y liberación de surfactante, incluso en prematuros extremos.
.CPAP, además, estabiliza el pulmón con déficit de surfactante y brinda soporte hasta que el surfactante funcione, típicamente al 2do o 3er día postnatal. En el manejo inicial de RN prematuros con alto riesgo de desarrollar SDR, según la American Academy of Pediatrics, CPAP inmediatamente después del nacimiento y subsecuente administración selectiva de surfactante, es una alternativa aceptable a la intubación de rutina y administración de surfactante (incluyendo INSURE). El consenso Europeo va más allá y recomienda iniciar la estabilización con CPAP en lugar de intubación de rutina.
.El mejor método pareciera ser administrar surfactante sin intubación, para evitar los riesgos asociados a la colocación del TET y VPP. Estos métodos, LISA (less invasive surfactant administration) y MIST (minimally invasive surfactant therapy), se refieren al uso de un catéter fino insertado entre las cuerdas vocales (por laringoscopía) con el RN respirando espontáneamente. Al ser comparados con INSURE, LISA/MIST (ó SURE, surfactante sin intubación endotraqueal) se asocian a menor requerimiento de soporte VM subsecuente y reducción en el desenlace compuesto de muerte o displasia broncopulmonar (BPD) a las 36 semanas, además de menor duración de la oxígenoterapia, hospitalización más corta, y menor requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional corregida.
.Las principales ventajas de LISA/MIST respecto a INSURE son permitir la respiración espontánea, sin interrumpir la administración de CPAP. Pero LISA/MIST siguen siendo métodos invasivos, que utilizan catéteres de varios tipos que se introducen por varias técnicas todas dependientes de laringoscopía directa (considerado un procedimiento estresante para el RN).
.La máscara laríngea (LMA) es una alternativa para administrar surfactante sin necesidad de laringoscopía ó colocación de un catéter traqueal. LMA se coloca más rápido y fácil que un TET, y se reporta que su uso es seguro en prematuros incluso de 28 semanas y 1200 gramos. En comparación a CPAP solo, el surfactante por LMA reduce la necesidad de intubación traqueal y ventilación en 26%, en prematuros de 28-36 semanas con SDR moderado. A diferencia de LISA/MIST, la administración de surfactante a través de LMA requiere dar VPP brevemente (para empujar el surfactante a través del dispositivo), beneficiando en especial a los prematuros moderados y tardíos (quienes además tienen menor riesgo de injuria pulmonar en comparación a los prematuros extremos).
.Recientemente, con el desarrollo de métodos más eficientes de nebulización, la administración de surfactante por aerosol parece ser clínicamente factible. Este sería un método efectivo y verdaderamente no invasivo. Sin embargo la cantidad de surfactante que llega al pulmón es modesta, y depende tanto de la aerosolización y de la inspiración, requiriendo un tiempo de administración prolongado. Además el aerosol solo libera surfactante en la tráquea durante la inspiración, y el desperdicio de droga durante la espiración puede ser significativo y hacer el tratamiento muy costoso. Estos inconvenientes podrían superarse con los avances tecnológicos en la nebulización y el desarrollo de la siguiente generación de surfactantes con mejor perfil de aerosolización.
.Debe quedar claro que no todos los métodos de administrar surfactante son iguales, cada cual tiene ventajas y limitaciones, por lo que la nueva y única nomenclatura (SURE) para referirse a todos los métodos que evitan la intubación no sería aconsejable. La pregunta que necesita respuesta es, cuál método es mas fácil, más práctico, más económico, y más efectivo, según el caso?
.Por tanto, no estamos seguros (“not sure”) si existe realmente un “mejor método”, y estamos seguros (“sure”) que debemos seguir buscando la forma menos invasiva pero efectiva de dar surfactante en RN con SDR. La intubación en el RN debe continuar siendo un medio efectivo para brindar soporte respiratorio, pero ya no debería ser considerado una vía obligatoria para administrar surfactante.

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https://drive.google.com/file/d/1C2GB50VFmEPT7xH1A-jRs-Zduv6SJeuA/view?usp=sharing

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