COMO SETEAR EL PEEP EN BASE A LA EVIDENCIA Y A LA FISIOLOGIA

How I set up positive end-expiratory pressure: evidence- and physiology-based!

Rezoagli E, Bellani G.

Critical Care 2019; 23:412 (https://doi.org/10.1186/s13054-019-2695-z)

.En ARDS, el PEEP evita el colapso alveolar en espiración y contrarresta la tensión superficial incrementada (debida a alteración en el surfactante, excesiva deflación alveolar, y presión superimpuesta). Estos mecanismos contribuyen a reducir el shunt intrapulmonar.

.Además, el PEEP mantiene reclutados los alveolos, que se traduce en un mayor Volumen Pulmonar al Final de la Espiración (end-expiratory lung volumen, EELV), lo cual con frecuencia conlleva a una mejor Compliance del sistema respiratorio (Crs) y por tanto, a una reducción en el Driving Pressure (DP), ambas asociadas con mayor supervivencia.

.Asimismo, el PEEP al mantener estabilizados los alveolos protege contra el atelectrauma (evita reclutamiento/ desreclutamiento intratidal), contra el stress mecánico impuesto y la inflamación (biotrauma), y reduce la heterogeneidad en la ventilación.

.Los beneficios del PEEP deben sopesarse con sus potenciales desventajas: reducción en el gasto cardiaco, incremento en la resistencia vascular pulmonar y en el espacio muerto alveolar, y el riesgo de sobredistensión regional.

.En ARDS moderado y grave, las guías recomiendan niveles de PEEP más altos, pero sin especificar un valor absoluto ni que metodología aplicar. El PEEP se incrementa si las condiciones hemodinámicas lo permiten, monitorizando la respuesta individual, con enfoque en 2 principales objetivos: DP y oxigenación.

.Driving Pressure (DP)

  • Crs es proporcional al tamaño del “baby lung”. Crs es un buen indicador del EELV (aunque posiblemente influenciado por otros factores, tales como la compliance de la pared torácica).
  • Los cambios en la Crs son muy importantes al titular el PEEP: Crs tiende a aumentar con el reclutamiento, pero disminuye de nuevo cuando inicia la sobredistensión. Cualquier cambio en la Crs se verá reflejado en la DP.
  • En VCV, con el mismo VT, se va subiendo el PEEP buscando una disminución en DP (probablemente indicando reclutamiento, pero no necesariamente a pulmón completamiento abierto). Para facilitar este proceso, se puede aplicar una maniobra de reclutamiento (RM) moderada (ej. 40 cmH2O por 20 segundos) antes de incrementar el PEEP.
  • Una RM, más que para corregir la hipoxemia, sirve para explorar el potencial de reclutabilidad (identifica respondedores a aumento de PEEP).
  • Simultáneamente, si al subir el PEEP la Crs disminuye: indica sobredistensión, entonces se debe disminuír el PEEP ó el VT (si es factible, según eliminación de CO2 y FR).
  • Un valor de presión meseta (Pplat) seguro (ej. 30 cmH2O) no aplica para todos, y si hay sobredistensión entonces el umbral de seguridad de Pplat debe ser menor.

.Oxigenación

  • PaO2/FiO2 no es un buen indicador de reclutamiento alveolar.
  • Si bien los pacientes que mejoran su oxigenación en respuesta a incrementos en el PEEP tienen menor riesgo de muerte, es preferible desligar PEEP y FiO2.
  • En el escenario que el paciente no mejora su oxigenación con mayores niveles de PEEP, se recomienda un mayor incremento del PEEP combinado con FiO2.
  • Finalmente, un incremento en los niveles de PaCO2 en relación a incremento en el PEEP debe inmediatamente alertar del riesgo de sobredistensión.

.La tomografía de impedancia eléctrica (EIT) se viene utilizando para corroborar el procedimiento de titulación del PEEP. Primero, se realiza una RM diagnóstica para evaluar el potencial de reclutamiento, y segundo, se incrementa el PEEP en pequeños aumentos (de 2 en 2) hasta un nivel suficiente para mantener un EELV estable, de acuerdo a la señal de impedancia  pulmonar al final de la espiración. Esta estrategia mejora la oxigenación y reduce la DP, y brinda información regional del balance entre sobredistensión y colapso alveolar.

.La medición de la presión esofágica se reserva para condiciones clínicas seleccionadas.

.En conclusión: mayor nivel de PEEP no funciona para todos. En ARDS moderado y severo se busca un reclutamiento razonable y moderado, con incrementos graduales en el PEEP (quizá intercalados con RM diagnósticas) y procurando mejoras en las lecturas funcionales y fisiológicas (tales como Crs, intercambio gaseoso, y EIT).

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