COVID-19: Soporte Respiratorio en la UCIP con recursos limitados

Novel Coronavirus 2019 (2019-nCoV) Infection: Part II – Respiratory Support in the Pediatric Intensive Care Unit in Resource-limited Settings

Sundaram, et al

Indian Pediatrics 2020, 57: 335-42.

Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica

.El manejo del niño con Enfermedad Respiratoria Aguda Severa (SARI) es similar a cualquier otra neumonía viral con ARDS, pero con estrictas precauciones para reducir el riesgo de transmisión. Ventilación con estrategia de protección pulmonar, con sedoanalgesia liberal, y evitando corticoides.

.Dispositivos de O2 a bajo flujo son preferibles a los de alto flujo, para prevenir la generación de aerosol. La cánula nasal de O2 a 2-4 L/min es una buena opción en compromiso leve. Se debe cubrir boca y nariz con una mascarilla de triple capa sobre la cánula nasal, especialmente durante el transporte, a menos que el niño no la tolere.

.Se debe evitar el uso rutinario de cánula nasal de alto flujo (HFNC) y Ventilación No Invasiva (NIV), y si son necesarios, entonces se debe tener equipo de protección personal (PPE) completo con precauciones de aerosol. Para minimizar la dispersión, se debe colocar un oxihood o cabezal durante la HFNC. La OMS ha recomendado NIV para casos leves de ARDS sin inestabilidad hemodinámica.

CPAP de burbuja es una alternativa disponible en unidades con pocos recursos (ventilación invasiva y NIV no disponibles) que puede aplicarse en lactantes y niños con hipoxemia severa; para disminuír la contaminación ambiental por gotas el lactante debe ser colocado en un oxihood.

.Los pacientes con contraindicaciones para NIV (PaO2/FiO2 <200, inestabilidad hemodinámica, falla multiorgánica, sensorio comprometido) deben ser intubados y recibir VM invasiva desde muy al inicio, para retrasar la progresión y la necesidad de intubación de emergencia, la cual supone un riesgo significativamente mayor de contagio al personal.

Intubación

.Debe realizarse tan pronto sea posible en pacientes con PaO2/FiO2 <300, tendencia a empeoramiento de SpO2/FiO2 <200, empeoramiento del distress respiratorio, FiO2 elevadas (>60%) en HFNC, ó disfunción multiorgánica.

.El personal con más experiencia debe intubar, de preferencia con equipos descartables, idealmente con videolaringoscopio, ó usar un plástico durante el procedimiento para reducir la contaminación por gotas. Premedicar con midazolam (0.1-0.2 mg/kg) y fentanilo (2-3 µg/kg), y un bloqueante neuromuscular.

.Preoxigenar con una máscara de no reinhalación, ó sellando una máscara (con filtro viral hidrofóbico) conectada a una bolsa autoinflable, con O2 100% por 5 minutos. En algunas unidades cubren con plástico transparente la cabeza, cuello y tórax, para prevenir la contaminación por aerosol. Evitar bolsear (ventilación con bolsa y máscara) para reducir aerosol, y si es necesario,entonces usar VT y FR bajos.

.Usar tubos con cuff. El cuff debe ser inflado inmediatamente después de la intubación. Previo a conectar el ventilador el TET debe clamparse o se debe colocar un filtro viral.

.La humedificación pasiva es preferible (filtro HME, Heat moisture exchanger). Usar succión por circuito cerrado.

VM invasiva

.Estrategia de protección pulmonar: VT (4-8 ml/kg), limitar Pplat <30cmH2O, PEEP >10 mmHg. La hipercapnia permisiva es bien tolerada y puede reducir el volutrauma.

.Se deben usar filtros virales. Los corrugados deben mantenerse tanto como sea posible.

.Se recomienda VM en prono, en pacientes con PaO2/FiO2 <150, para mejorar la mecánica pulmonar y la oxigenación. La pronación usualmente se mantiene por 12-16 horas al día, y se puede suspender si la PaO2/FiO2 es >150 por más de 4 horas estando en supino.

Link de descarga:

https://drive.google.com/file/d/1oWnFnhbvJ77zZNCXW7q-aTS_dTY8u0SU/view?usp=sharing

 

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