COVID-19 y cuidado respiratorio neonatal: evidencia actual y abordaje práctico

COVID-19 and Neonatal Respiratory Care: Current Evidence and Practical Approach
Shalish et al.
Am J Perinatol 2020;37:780-91

.A la fecha, la infección neonatal por COVID-19 es infrecuente, generalmente adquirida postnatalmente, y con desenlace por lo general favorable, aunque existe el riesgo de enfermedad crítica o severa.
.Las recomendaciones para el manejo respiratorio en neonatos con sospecha o confirmación de infección no está basada en la evidencia, pero debe incluir todos los tipos de soporte rutinariamente usados, con adición de filtros virales, uso de equipo de protección personal adecuado, y habitación aislada (idealmente con presión negativa) para el bebe.

Atención inmediata
.Siendo muy baja la probabilidad de transmisión vertical, se continúa la estabilización con la 7ma edición del programa de reanimación neonatal con ligeras modificaciones para algunas prácticas respiratorias.
.Para reducir la exposición, minimizar la cantidad de personal en la sala de atención inmediata, y tener disponible al staff fuera de la sala.
.Luego de la estabilización, el RN debe ser colocado en una incubadora y transportado a la UCI por una ruta corta preestablecida.

Manejo respiratorio en UCI
.La generación de aerosoles conteniendo partículas que pueden diseminar la enfermedad es una preocupación con cualquier tipo de soporte respiratorio, por varios factores (proximidad a la vía aérea superior del paciente, riesgo de dispersión a través de fugas en la interfase o circuítos respiratorios).

Ventilación manual
.VT más bajos producen menor dispersión aérea. La ventilación con bolsa/ máscara a un RN de 3kg usando un VT de 15- 18ml (16-20 veces menor VT que en adultos) generaría una dispersión de aire de 1.5- 1.8cm aprox. Por tanto parece innecesario evitar la ventilación manual con el único propósito de prevenir la dispersión de aire.
.El uso de filtro bacteriano/viral es efectivo en reducir la dispersión viral, pero hace más voluminoso al dispositivo bolsa/máscara y reduce su eficiencia incrementando las fugas a través de la máscara. Colocar un filtro tamaño adulto añade aprox. 40ml de espacio muerto y puede resultar en un intercambio gaseoso inefectivo. Aún los filtros más pequeños añaden aprox. 10ml de espacio muerto, lo cual puede ser nocivo en prematuros si se mantiene por largos periodos.
.No se han detectado casos de COVID-19 en RN <1000g, por lo que puede ser razonable no usar filtros al aplicar ventilación con bolsa/máscara, para evitar una posible hipercapnia iatrogénica con subsecuente hemorragia intraventricular.

Soporte respiratorio no invasivo
.CPAP y NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation) podrían dispersar aerosoles y contribuir a la transmisión nosocomial, pero al parecer es seguro en RN si se aplican en habitaciones adecuadamente ventiladas, con adecuadas medidas de protección, colocación cuidadosa de la interfase, y adición de filtros hidrofóbicos entre la interfase y el reservorio de agua (CPAP burbuja) o puerto exhalatorio del ventilador (CPAP o NIPPV).
.El filtro puede incrementar la resistencia espiratoria, por lo que se debe chequear la presión (medida en el limbo espiratorio) para asegurar una aplicación segura.
.HFNC (High-flow nasal cannula) ha ganado popularidad en Neonatología como una alternativa al CPAP. No hay datos específicos en RN del riesgo de dispersión del aire exhalado, aunque sería mínimo ya que dependería del flujo y VT.

Intubación endotraqueal
.Debido a la inevitable corta distancia entre la cara del operador y la vía aérea del paciente se asocia al mayor riesgo de transmisión viral, por lo que la intubación debe ser realizada por un médico con experiencia y usando equipo de protección personal completo. Usar TET de tamaño adecuado para evitar fugas excesivas.
.No se conoce si la administración de surfactante (instilación a través del TET ó usando técnicas menos invasivas) genera aerosoles.

Ventilación mecánica
.Se debe colocar al RN bajo precauciones de aislamiento.
.El uso de TET sin cuff es frecuente en RN para evitar el riesgo de injuria en la vía aérea superior, pero puede ocasionar fuga alrededor del tubo y crear dispersión de aerosoles. Sin embargo, debido al bajo VT, la magnitud de dispersión es probablemente menor.
.Se debe usar circuito de succión cerrado, y un filtro hidrofóbico en el puerto exhalatorio (nunca entre el adaptador del circuito y el TET).
.No hay recomendaciones sobre algún modo ventilatorio específico para tratar neumonía viral/ ARDS en RN o para disminuir la dispersión de aerosol.

Link de descarga:
https://drive.google.com/file/d/1AiVn5q0EJVk8Jo2grMgYM9jKJRh56Dn8/view?usp=sharing

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