Cuándo la VM es lo suficientemente prolongada para indicar una traqueostomía?

When Is Prolonged Mechanical Ventilation Long Enough to Prompt Tracheostomy in Children?A Still Unanswered Question

Biban P.

Pediatric Critical Care Medicine 2019; 20 (9): 895-7

DOI: 10.1097/PCC.0000000000002065

.En niños la VM prolongada (PMV) es relativamente infrecuente (2.5-9%). Se define como 21 días consecutivos (más de 6 horas diarias) de ventilación ya sea invasiva, no-invasiva, e interrupciones cortas durante el proceso de destete (48 horas). Varias razones pueden motivar PMV: severidad de la enfermedad subyacente, complicaciones graves, comorbilidades, entre otras.

.No se disponen de guías ni protocolos con indicaciones para traqueostomía en niños, ni cuál sería el momento óptimo (precoz ó tardía) y existe poca evidencia disponible que ayude al clínico en la toma de decisiones, más aún si se considera por un lado el riesgo de exponer al niño a una traqueostomía innecesaria, y por otro lado el riesgo de prolongar inapropiadamente el soporte VM (y sus complicaciones).

.En la Displasia Broncopulmonar (BPD) el soporte VM puede prolongarse hasta por varios meses dependiendo del grado de prematuridad (y sus complicaciones) y otros factores, y a menos que la retirada de la VM sea inminente, parecería apropiado optar por una traqueostomía relativamente precoz: 1) para permitir disminuir o incluso suspender la sedoanalgesia (favoreciendo un adecuado plan de rehabilitación para minimizar deficiencias neurocognitivas a largo plazo), 2) para reducir el riesgo de complicaciones graves (neumonía asociada a la VM, lesión de cuerdas vocales, extubación no programada, entre otras), 3) una vez traqueotomizado el lactante podría ser egresado a una unidad menos compleja o incluso planificarse el alta a casa. Sin embargo, realizar una traqueostomía puede exponer a algunos lactantes a una intervención quirúrgica innecesaria y sus riesgos (sangrado, obstrucción o desplazamiento de la cánula, granuloma, injuria traqueal, infecciones), y más aún, esperando unos días o semanas más algunos lactantes logran superar su dependencia a la VM, por lo que muchos médicos son renuentes en decidir una traqueostomía muy precoz. En estos pacientes el momento de indicar una traqueostomía es una decisión no basada en la evidencia.

.En PARDS, se tiende a retrasar la traqueostomía (conducta expectante) en niños pequeños, mientras que la tendencia es hacia un enfoque más agresivo (similar que en adultos) en niños mayores, indicándose la traqueostomía dentro de las primeras 2 semanas.

.Se requiere investigar herramientas para predecir la necesidad de PMV y clarificar si hay factores clínicos que puedan acelerar o posponer una traqueostomía, o incluso contraindicarla.

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