CUIDADO CRÍTICO DEL ASMA EN PEDIATRIA: AMPLIA VARIABILIDAD EN EL CUIDADO Y DESAFIOS PARA SU ESTUDIO

Autora: Maria del Rocio Ramírez Ramírez


Cita: Bratton S., et al. Cuidado crítico del asma en pediatría: amplia variabilidad en el cuidado y desafíos para su estudio. Pediatr Crit Care Med. 2012. 13(4): 407–414. DOI:10.1097/PCC.0b013e318238b428


Resumen del artículo

  • Introducción: El asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es notable el incremento de la población asmática con necesidad de cuidados intensivos. Aunque se han establecido los pasos a seguir en el tratamiento del asma crónico, enfatizando el tratamiento farmacológico y de la sintomatología, las guías para el cuidado crítico el asma infantil no específica los criterios de admisión a UCIP. La principal dificultad para establecer cuidados críticos del asma infantil es la inconsistenciaen el tratamiento de cada niño en las unidades médicas.
  • Métodos: Se realizó una investigación y desarrollo de un proyecto para evaluar la variabilidad en el tratamiento del asma crítico a través de la examinación del Sistema de Información de la Salud Pediátrica (PHIS) que recopila archivos de pacientes, con datos demográficos, diagnostico, procedimientos y cargos (laboratorios, imagenologia, farmacia) que han sido ingresados a los hospitales que forman parte delChildren’s Health Corporation of America (CHCA). Los expedientes revisados fueron de niños entre 1 y 8 años de edad, con diagnostico primario de asma ingresados a las UCIP’s de los hospitales entre los años 2004-2008. Los hospitales fueron clasificados en los centros pertenecientes a laCollaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN) y los no pertenecientes a esta.Los datos fueron comparados usando el test de Kruskal-Wallis H o el test Chi-Square. Se usó un ajuste de Bonferroni para la significación estadística al realizar comparaciones múltiples por pares de datos continuos con el análisis del sitio de intubación; La significación estadística se definió como p <0,05 y todos los análisis se realizaron utilizando SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL). Diseño de cohorte retrospectivo.
  • Resultados: De los 13,552 niño estudiados, 2,812 (21%) fueron tratados en UCIP’s de CPCCRN y 10,740 (79%) en UCIP’s no CPCCRN. Tratamiento farmacológico usado: bromuro de ipratropio (84%), Terbutalina (74%), Sulfato de Magnesio (64%) y metilxantinas (46%). Complicaciones: neumotórax (0.6%), falla cardiaca (2%) y aspiración (2%). La media de estancia en UCIP fue de 1 a 2 días, muertes (3%). 10% de los niños tratados en centros CPCCRN requirieron ventilación mecánica invasiva y 12% en los centros no pertenecientes. 44% del total de niños fueron intubados en UCIP y se mantuvieron así de 2 a 4 días, los que fueron intubados previa admisión a UCIP permanecieron de 1 a 3 días. 25% fueron tratados con VPPNI. El 12% de los niños tratados en UCIP fueron readmitidos en el área de urgencias a los 5 meses, 17% se hospitalizaron a los 4 meses, 6% fueron readmitidos a UCIP a los cuatro meses.
  • Discusión-conclusión:Existe una marcada variabilidad en el tratamiento farmacológico y soporte ventilatorio entre los hospitales. La muerte y otras complicaciones fueron poco comunes. Más de la mitad de los pacientes tratados con ventilación mecánica invasiva fueron intubados previo a su ingreso a UCIP. El área de iniciación del soporte ventilatorio mecánico está asociado a los días de estancia. En general, el uso de tratamiento farmacológico y complicaciones en los centros CPCCRN fueron representativos del cuidado otorgado en las UCIP no CPCCRN.

 

 

Comentario

  • Evidencia actual sobre el problema del estudio:
  • E. et al. (2017) señala que el tratamiento de exacerbaciones de asma no ha cambiado tanto, pues se continua con el objetivo de revertir el broncoespasmo con beta agonistas de corta acción; corregir hipoxemia con la administración de oxigeno suplementario; minimizar recaídas y reingresos con el uso de corticoesteroide sistémicos y corticoesteriodes inhalados al alta. Da a conocer el impacto que representa la elección de tratamiento correcto desde el ingreso a urgencias como: iniciar con beta agonistas, ipratropio y corticosteroides desde urgencias, así como la elección de apoyo ventilatorio o solo administración de oxígeno para evitar agravar el desequilibrio ventilación – perfusión, incluso el uso de ketamina y VPPNI disminuye tiempo de estancia hospitalaria o intubación ET. Menciona que el uso de MgSO4 aún continúa en estudio, aunque administrado IV desde urgencias disminuye el agravio de broncoespasmo y que la administración de teofilina mejora la respuesta a los esteroides por lo tanto disminuyen la estancia hospitalaria. La clave se encuentra en el apego a guías y reducir el tiempo de inicio de tratamiento adecuado.
  • Pardue B. et al. (2016) En este reporte se realizó una revisión de los diferentes tratamientos que existen actualmente para el manejo de exacerbaciones de asma y las da a conocer con el fin de que se elija el mejor manejo desde el ingreso de los pacientes a urgencias hasta UCIP. Su revisión muestra similitud con el artículo anterior en cuanto a tratamiento y conclusión, con la diferencia de que incluyen el tratamiento con helio en combinación con beta agonistas para disminuir la progresión de la falla respiratoria, sin embargo en un tratamiento costoso. Considera al Montelukast como tratamiento seguro, con pocas reacciones adversas, así como la vacunación anual contra influenza a partir de los 6 meses por ser considerados pacientes de alto riesgo. Finalmente sugiere la instauración de guías internas de acuerdo con los recursos disponibles en cada unidad hospitalaria para garantizar un manejo óptimo y efectivo de los pacientes con exacerbaciones de asma.
  • Principales problemas relacionados al estudio: La principal limitación que refieren los autores para establecer un manejo efectivo del asma severo en niños es que cada centro hospitalario muestra tratamientos farmacológicos y de soporte respiratorio diferentes desde su ingreso a urgencias hasta su admisión a hospitalización o a la UCIP, dificultando la evaluación de la eficacia de cada tratamiento, obstaculizando la instauración de un protocolo estandarizado para el manejo del paciente con exacerbaciones de asma desde su ingreso a urgencias, hospitalización y UCIP e incluso en la elección del mejor tratamiento al darlo de alta para evitar reingresos.

 

  • Análisis final y conclusiones: considero necesaria la revisión continua de actualizaciones en el manejo de las complicaciones del asma en niños,  ya que como refieren los artículos, a pesar de contar con las guías del NAEPP y las guías para la práctica clínica en cada país,  aún no existe una estandarización del tratamiento que se debe seguir en la transferencia del área de urgencias al área de hospitalización o UCIP; pues como ya se mencionó, influyen factores como el momento en que debe determinarse qué tipo de soporte ventilatorio requiere el paciente, dosis de medicamentos que de ser aplicados desde su ingreso a urgencias podrían evitar o disminuir la estancia hospitalaria e incluso evitar ingreso a UCIP, ya que tal vez por dudas, falta de conocimiento o retrasos en las interconsultas por pediatría (en unidades donde urgencias no es el primer contacto con un pediatra), no se decide actuar desde el área de urgencias y se pospone el manejo adecuado, por lo tanto se agrava la exacerbación del asma.

 

 

 

 

Bratton S., et al. Cuidado crítico del asma en pediatría: amplia variabilidad en el cuidado y desafíos para su estudio. Pediatr Crit Care Med. 2012. 13(4): 407–414. DOI:10.1097/PCC.0b013e318238b428

 

Stenson. E. et al.Management of acute asthma exacerbations. Current Opinion in Pediatrics. 2017. 29(3):305–310. DOI: 10.1097/MOP.0000000000000480

Pardue B. et al. Pediatric acute asthma exacerbations: Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. Journals of Asthma. 2016. 53(6): 607–617. DOI: 10.3109/02770903.2015.1067323

Categorías:Articulos

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