DOSIS ALTA VS. DOSIS ESTÁNDAR DE CAFEÍNA PARA LA APNEA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

AUTOR: ABRAHAM SALOMON BADNER


Vliegenthar R., et al. High versus standard dose caffeine for apnoea: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2018 Nov;103(6):F523-F529. doi: 10.1136/archdischild-2017-313556. Epub 2018 Feb7.


RESUMEN 
INTRODUCCIÓN:
Los ensayos clínicos controlados con placebo han demostrado que la cafeína es altamente efectiva en el tratamiento de la apnea del prematuro y reduce el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP) y deterioro del desarrollo neurológico.
OBJETIVO:
Identificar, evaluar y resumir los estudios que investigan el efecto modulador de diferentes dosis de cafeína.
MÉTODOS:
Una revisión sistemática identificó todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon un régimen de tratamiento con cafeína a alta dosis versus el tratamiento estándar en lactantes con una edad gestacional <32 semanas, mediante la búsqueda en las principales bases de datos electrónicas y los resúmenes de las Sociedades Académicas Pediátricas. Se excluyeron los estudios que comparaban la cafeína con el placebo o teofilina solamente. Los resultados primarios fueron DBP y mortalidad a las 36 semanas de edad postmenstrual. El resultado secundario clave fue el del desarrollo neurológico a los 12 y 24 meses de edad corregida. El metanálisis se realizó con RevMan 5.3.
RESULTADOS:
Se identificaron seis ECA que incluyeron 620 niños. El metanálisis mostró una disminución significativa en DBP, el resultado combinado DBP o mortalidad, y falla en la extubación en los lactantes asignados a dosis más alta de cafeína. No se encontraron diferencias en mortalidad sola y deterioro del desarrollo neurológico. La calidad de las medidas de resultado se consideró de baja a muy baja de acuerdo con las pautas de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE).
CONCLUSIONES:
Aunque esta revisión sugiere que administrar una dosis más alta de cafeína podría mejorar su efecto beneficioso sobre muerte o DBP, no se pueden dar recomendaciones firmes sobre la dosis óptima de cafeína debido al bajo nivel de evidencia. Se necesita urgentemente un ECA mas grande para confirmar o refutar estos hallazgos y determinar la dosis óptima de cafeína
COMENTARIO
Evidencia actual sobre el problema del estudio
Pakvasa MA., et al. (2018) realizan una revisión sistemática y metanalisis, sobre la optimización del uso de cafeína y el riesgo de DBP en prematuros. Encontraron que el uso más temprano se asocio con una disminución en el riesgo de DBP en relación al inicio más tardío aunque con un GRADE de baja calidad. También encuentran que el uso de altas dosis comparadas con dosis standard de cafeína también se asocian con una disminución en el riesgo de DBP, con un puntaje GRADE también de baja calidad. Concluyen que una evidencia de mayor calidad se requiere para guiar en el uso optimo de cafeína

Shenk E., et al (2018) realizan un estudio retrospectivo de cohorte comparando inicio de cafeína temprano (días 0-2 de vida) vs tardío (días 3 o mayor), con un análisis secundarios de alta dosis (10 mg/kg/día) vs. Baja dosis (5 mg/kg/día) encontrando que el inicio temprano significativamente disminuye la incidencia de DBP o la mortalidad por todas las causas en neonatos de extremo bajo peso de nacimiento. Los pacientes con altas dosis de cafeína tuvieron mejores resultados secundarios en cierre de ductus arterioso o necesidad de oxigeno al alta, pero no se aprecio diferencia en la incidencia de DBP
o Brattström, et al (2018) publican una revisión sistemática y meta análisis comparando eficacia y seguridad de dosis altas de versus dosis bajas de cafeína. La conclusión a la que llegan es que dada la baja calidad de la evidencia no es posible determinar si las dosis altas son más efectivas y más seguras que las dosis bajas de este medicamento
Principales problemas relacionados al estudio
La apnea del prematuro es una de las principales complicaciones de la prematuridad y la cafeína, un estimulante respiratorio, es el tratamiento estándar recomendado para el manejo de esta entidad, debida a la inmadurez del centro respiratorio.
En los últimos años han sido publicados muchos artículos mostrando resultados de diversos estudios clínicos, revisiones, metanalisis, etc. comparando las dosis habituales de cafeína con dosis altas de este medicamento, buscando una mayor efectividad sin comprometer la seguridad en su uso, analizando una gran variedad de puntos finales en estos trabajos como ser: efecto en prevención de Displasia Broncopulmonar, desarrollo neurológico, persistencia de conducto arterioso, muerte, etc.
Análisis final y conclusiones
Los episodios de apnea son muy frecuentes entre los neonatos prematuros especialmente los menores de 1000g al nacimiento, el mismo grupo de pacientes que presenta el mayor riesgo de secuelas al alta: DBP, secuelas cardiovasculares, pobre desarrollo neurológico, retraso en lenguaje y en la nutrición
La cafeína es la droga de elección para el manejo de los episodios apneicos. Muchos estudios se han generado para documentar la evidencia de los potenciales beneficios de esta metilxantina especialmente para los prematuros de muy bajo peso de nacimiento
Se han realizado diversos estudios, de diferentes tipos, tratando de determinar el mejor momento del inicio de la terapia con cafeína, y otros buscando optimizar los resultados mediante el uso de dosis más altas de este fármaco
La evidencia con la que se cuenta a la fecha, en general es de baja calidad por el escaso número de pacientes que han sido estudiados.
Pese a esta realidad metodológica, parecería que el inicio temprano de cafeína en los dos primeros días de vida disminuye la incidencia de DBP o mortalidad por todas las causas en neonatos de menos de 1000 g. de peso de nacimiento.
Igualmente parecería que el uso de dosis altas tendría efecto beneficioso disminuyendo el riesgo de DBP, la necesidad de oxigeno al alta, favoreciendo el cierre de ductus arterioso e inclusive disminuyendo el riesgo de muerte, pero estos hallazgos son todavía controversiales por no ser homogéneos los resultados en diversas publicaciones.
Por el momento parece ser prudente no modificar las guías y practicas actuales sobre la dosis de cafeína utilizada, hasta no contar con evidencia de mayor calidad generada en nuevos estudios clínicos y con mayor número de pacientes incluidos.

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