EMPLEO DE SURFACTANTE Y VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN NEONATOS CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL E HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE.

AUTORA: JOYS MIRANDA


CITA: Rodríguez I., et al. Empleo de surfactante y ventilación de alta frecuencia oscilatoria en neonatos con síndrome de aspiración meconial e hipertensión pulmonar persistente. Revista Mexicana de Pediatría.2000. 67(2): 55-59. DOI: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2000/sp002b.pdf


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RESUMEN

  • Introducción: Una modalidad que ha generado notable interés es la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) dada su menor potencialidad de dañar fibroesqueleto pulmonar. El objetivo de este estudio fue comprobar la utilidad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y el surfactante en recién nacidos con aspiración meconial. La hipertensión pulmonar persistente (HPP) en el neonato es un síndrome identificado en diversas entidades nosológicas, como asfixia perinatal, enfermedad de membrana hialina, neumonía, sepsis, síndrome de aspiración de meconio (SAM) y otras. La aspiración del meconio se presenta en fetos que han aspirado meconio in útero o al momento de nacer, lo que da lugar a asfixia y provoca neumonía, atelectasias, síndrome “fuga aérea” y HPP.
  • Métodos: La investigación se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, entre enero y septiembre de 1999. Los criterios de inclusión fueron: haber nacido en el hospital, ser mayor de 37 semanas con síndrome de aspiración meconial e hipertensión pulmonar persistente en base a los criterios de diagnóstico ya descritos, también se consideró que tuviesen manejo mediante ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), y el uso de surfactante durante la ventilación. El grupo de estudio, con ventilación de alta frecuencia oscilatoria y surfactante se confrontó con un grupo control, histórico de 8 niños manejados con ventilación de alta frecuencia de flujo interrumpido (VAFFI) el cual se realizó entre enero de 1994 y febrero de 1997. Las variables en estudio fueron: edad de gestación, peso, sexo, vía de nacimiento, Apgar, trofismo. En lo que respecta a las variables gasométricas fueron: pH, PaO2, PaCO2, HCO3, EB, AaDO2, IO, a/A; ventilatorias fueron: PIP, Ti, PEEP, CPM, Paw). En el análisis de los datos se empleó la Ji cuadrada, con corrección de Yates, la prueba de la diferencia de proporciones entre dos poblaciones (prueba z), y la de t de Student de dos colas.
  • Resultados: Durante el periodo de estudio ingresaron a la UCIN 18 (0.9%) niños con diagnóstico de SAMde éstos, 7 cumplieron con los criterios de inclusión. La media en peso fue de 3,115 g, con mediana de 3,020 g; la edad de gestación fue de 40 semanas, en promedio; todos nacieron por cesárea, cuatro fueron del sexo masculino; seis tuvieron Apgar menor de 7 al primer minuto y la mayoría fueron eutróficos (6 de 7). Al confrontar los datos de las gasometrías, los de los índices de oxigenación y los “parámetros” ventilatorios de los dos grupos, con VAFO se encontró lo siguiente: no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos para: pH (7.16 ± 0.20 vs 7.19 ± 0.05), PaO2 (5 ± 18 vs 49 ± 8.8) exceso de base, gradiente alvéolo-arterial (614 ± 16 vs 612 ± 17) y a/A (0.08 ± 0.025 vs 0.07 ± 0.027). Hubieron diferencias significativas al comparar el PaCO2 (63.5 ± 12 vs 51 ± 6.6; p = 0.013), el bicarbonato (p = 0.005) y el índice de oxigenación (p = 0.0003). En la radiografía AP del mismo paciente a las 48 horas con manejo de VAFO y surfactante, donde observamos bastante mejoría del parénquima pulmonar. Al contrastar los parámetros ventilatorios se encontraron también diferencias estadísticas en el PIP (p = 0.0001), el PAW (p = 0.0019). Todos los niños sobrevivieron y ninguno tuvo displasia broncopulmonar. Aunque ambos grupos tuvieron semejante tiempo de ventilación de alta frecuencia (68 ± 20 vs 79 ± 53; p = 0.63), hubo entre ellos una diferencia estadística en cuanto a la ventilación total, en horas, (98 ± 13 vs 193 ± 99 p = 0.0317).
  • Discusión-Conclusión:En este estudio la VAFO con surfactante fue mejor que VAFFI, ya que, en los pacientes, aunque tuvieron mismas horas de manejo y similar sobrevivencia, la ventilación total y los días estancia en la VAFO fueron menores. Esto se debió, probablemente, a que tan pronto se hizo en los niños el diagnóstico de hipertensión se les pasó a VAFO y surfactante, a diferencia de los niños con la VAFFI en los que uno de los criterios de inclusión fue tener un PIP mayor de 30 cm H2O y/o barotrauma. La VAFO ha mostrado ser un procedimiento eficaz en el manejo de la HPP secundaria a SAM ya que puede remover el CO2 a los volúmenes utilizados, lo cual es poco probable que se produzcan cambios cíclicos en la presión de la arteria pulmonar. Por su parte, el surfactante es inactivado por el meconio, por lo que aumentan el problema parenquimatoso pulmonar. La utilización del surfactante en animales y en humanos ha permitido observar que mejora la oxigenación, y reduce las complicaciones pulmonares y la fuga de aire. El manejo de la hipertensión pulmonar persistente, secundaria a la oxigenación, a la ventilación mecánica y a la aspiración del meconio, se basa en disminuir la presión de la arteria pulmonar para romper el cortocircuito de derecha a izquierda. La ventilación de alta frecuencia (VAFO) mantiene la concentración fisiológica de PaCO2 con volúmenes tidales menores a su espacio muerto.
  • Evidencia actual sobre el problema del estudio
  • Morrietti G., et al (2001) compararon la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y la ventilación mecánica convencional en 273 recién nacidos entre 24 y 29 semanas de edad gestacional, demostrando una menor necesidad de surfactante exógeno en recién nacidos manejados en VAFO.
  • Rettig J., et al (2015) en su estudio publican un estudio multicéntrico que incluye 7 UCI (unidad de cuidados intensivos pediátricos) cuyo objetivo fue evaluar el uso de VAFO y determinar la existencia de factores predictivos de mortalidad. El estudio clasifica a los pacientes en seis categorías, cuatro determinadas en función del diagnóstico primario (antecedentes de enfermedad pulmonar, cardiopatía congénita con corto circuito de derecha a izquierda, inmunodeficiencia y virus sincitial respiratorio) una quinta cohorte (sin antecedentes de enfermedad pulmonar) y el último grupo con fracaso agudo a la VAFO. El índice de oxigenación ≥35 y el inmunocompromiso se asociaron con mayor riesgo de muerte en comparación con la cohorte sin enfermedad previa y virus sincitial respiratorio.
  • Ferguson N., et al (2013) describen un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, realizado en 39 UCI en 5 países con SDRA fueron asignados aleatoriamente a VAFO u VMC, en la que la presencia de hipoxemia resistente fue mayor en el grupo de control (VMC) que en el grupo tratado con VAFO.
  • Principales problemas relacionados al estudio
  • Entre los principales problemas plateados durante el uso del VAFO está el aumento y mayor retención de PaCO2 y bicarbonato.
  • Una de las limitaciones de este ventilador es que no tiene la posibilidad de efectuar suspiros, a menos que se utilice en conjunto con un ventilador convencional, por lo cual durante el destete del paciente debe evitarse disminuir muy rápido la PMVA, al objeto de evitar la atelectasia, permitiendo simultáneamente la respiración espontánea del RN.
  • Inicialmente con la VAFO se describieron algunos pacientes con daño en la vía aérea, especialmente necrosis traqueobronquial que se atribuyó a un inadecuado sistema de humidificación, sin embargo, actualmente con mejores sistemas de humidificación y calentamiento del gas no se han reportado dichos problemas, especialmente en la VAFO.
  • Análisis final y conclusiones
  • La utilización de VAFO tiene actualmente indicaciones bastante precisas y prácticamente aceptadas por la mayoría de los neonatólogos, como son los RN con escapes aéreos y con insuficiencia respiratoria aguda refractaria sin respuesta a la ventilación mecánica convencional.
  • De acuerdo con los objetivos planteados en dicho estudio es de vital importancia tener a mano un ventilador de alta frecuencia, como ayuda a la ventilación mecánica convencional, para aquellos recién nacidos con insuficiencia respiratoria grave que requieran su uso. Sin embargo, esto implica un amplio conocimiento y un adecuado manejo de parte de todo el equipo de salud, para lograr su uso en forma segura y eficaz en la práctica clínica.
  • Una de las mayores limitantes en el uso de la VAFO son las complicaciones potenciales como la Hemorragia Intracraneana (HIC) y la leucomalacia periventricular en los recién nacidos prematuros. Estudios han demostrado un aumento de HIC en los recién nacidos tratados con VAFO.
  • Cabe concluir que el uso de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria es eficaz para el manejo de la HPP secundaria a SAM y con el uso de VAFO y surfactante los resultados son aun mejores.

Puede descargar el artículo  original completo en: RODRÍGUEZ B.

 

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