ENSAYO CONTROLADO ALEATORIO DE CORTICOSTEROIDES EN EL CHOQUE SEPTICO PEDIÁTRICO: UN ESTUDIO PILOTO DE FACTIBILIDAD

AUTOR: Dr. Gustavo Jair Peña Guancha


CITA: Kusum Menon, et al. A Randomized Controlled Trial of Corticosteroids in Pediatric Septic Shock: A Pilot Feasibility Study. Pediatric Critical Care Medicine, 2017; 18(6): 505–512. doi:10.1097/pcc.0000000000001121


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RESUMEN

Introducción:El shock séptico en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (PICU) representa 4-8% de los ingresos, y con una tasa de mortalidad de 12 al 25 %. Aunque el tratamiento es a partir de antibióticos, líquidos y vasoactivos su alta morbilidad lleva a los médicos a adjuntar tratamientos adicionales como los corticoides cuando se torna refractario, sin embargo la evidencia que soporta esta práctica no está clara, Algunos estudios reportan estabilización hemodinámica y otros reportan mayor tasa de infecciones secundarias, hiperglucemias y depresión en la inmunidad. No hay en la actualidad indicaciones sobre que pacientes o dosis deben recibir en el shock séptico pediátrico.

Métodos:Estudio aleatorio doble ciego con placebo realizado en 14 centros de Canadá desde Julio del 2014 a Marzo del 2016. Los pacientes incluidos en el estudio tenían edades de 0 días a los 17 años de edad y que hayan recibido alguna droga vasoactiva entre 1 a 6 horas y como criterio de exclusión insuficiencia hipotalámica, enfermedad adrenal, que hay recibido dosis de esteroides o postoperatorio de cirugía cardiaca. La aleatorización fue realizada por el Instituto de investigación del Hospital de Ottawa, todo de manera doble ciego para análisis más objetivo. Los pacientes recibieron 2 mg/kg de hidrocortisona como dosis de carga y luego 1 mg/kg cada 6 horas hasta que el paciente tenga criterios de estabilización (definido como no incremento de infusión de vasoactivos o bolos de líquidos intravenosos) durante al menos 12 horas. El tratamiento con corticoides se prolongó máximo por siete días para evitar supresión adrenal.

Resultados:El tiempo en los vasopresores, los días de ventilación mecánica y la duración de la estadía en UCIP no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos, incluso después de ajustar los factores de confusión. No hubo diferencias en la tasa de eventos adversos.

Discusión-conclusión:Se demostró que un estudio a gran escala es factible en el uso de corticoides en shock séptico. La falta de consenso entre los médicos de cuidados intensivos para el uso de corticoides en el shock séptico es un empirismo que dificulta el análisis de datos para la eficacia de estos. Nuevos estudios y diseños son necesarios para aclarar los potenciales efectos sobre esta patología.

Comentarios:  El uso de corticoides en el shock refractario es de amplia utilización, pero la falta de consenso en su definición y el momento oportuno de inicio de los corticoides dificulta la realización de estudios sistematizado para sacar conclusiones relevantes de sus beneficios y efectos adversos. Por otro lado las dosis a utilizar y el tiempo a administrar son otras variables a unificar para un verdadero análisis, este estudio piloto unifica criterios y dosis de manera muy aceptable.

Evidencia actual sobre el problema en estudio

  • Menon K., et al (2013) Realizaron una revisión sistemática de estudios controlados para evaluar su calidad, heterogeneidad clínica y metodológica de los ensayos clínicos y concluyeron que la información tiene evidencia limitada por la falta de cantidad de estudio y su calidad, dando resultados contradictorios, se necesita un estudio bien diseñado sobre el uso de corticoides en shock pediátrico para guías futuras.
  • O´Hearn K., et al (2016) llevaron a cabo un estudio donde se estudiaba la factibilidad de uso de los corticoides en shock séptico, concluyendo que el uso de corticoides no tiene buena evidencia para esta práctica, que si bien existe justificación científica que respaldan su uso también hay evidencia de los potenciales efectos adversos. El presente estudio determino también la factibilidad de realizar un estudio de mayor tamaño para conclusiones más determinantes.

Principales problemas relacionados al estudio:

  • El rango de edades que toma en cuenta el estudio es muy amplio, desde neonatos hasta la adolescencia, sabiendo que la fisiología neonatal difiere en grande al resto de edades. En la recopilación de estudios los más elegibles son excluidos por el uso de corticoides haciendo perder el poder de conclusión del estudio.

Análisis final y con conclusiones del alumno

  • El shock séptico en pediatría sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por lo que su tratamiento a base de vasoactivos y líquidos es siempre acompañado de otros tratamientos no estandarizados y con pobre evidencia que los respalden, de ahí la necesidad de estudios mejor diseñados para mejores conclusiones.
  • Los corticoides en el shock séptico son de amplio uso en las unidades de cuidados intensivos como terapia complementaria a shock refractarios sin saber que los beneficios no son demostrados en los pocos estudios realizados y que los efectos adversos son bien descritos al usar estos medicamentos en niños.

Puede descargar el artículo  original completo en: menon2017

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