Estrategias ventilatorias en pacientes quirúrgicos

Contemporary ventilatory strategies for surgical patients

Ruzic A.

Seminars in Pediatric Surgery 2019; 28: 18- 25 https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2019.01.004

Puntos importantes:

.La VM convencional en ocasiones no es suficiente para brindar un adecuado soporte, y puede conllevar a enfermedad pulmonar crónica y dependencia de O2 a largo plazo, a pesar de una mejor comprensión de la injuria pulmonar inducida por la ventilación (VILI) y de las estrategias de protección pulmonar.

.La estrategia de pulmón abierto (OLS) busca mantener los alveolos distendidos a presiones seguras y minimizar el desreclutamiento. Para ello se aplican VT bajos (6-8 ml/kg), PEEP significativo, y maniobras de reclutamiento. Sin embargo, en pulmones con pobre compliance es común atelectasias y alteraciones en la relación V/Q, y es difícil alcanzar un adecuado intercambio gaseoso, requiriendo mayores presiones (PIP, Pplat y PMVA).

.La resistencia vascular pulmonar (PVR) incrementa tanto en atelectasia (vasoconstricción e incremento en la relación V/Q) como en sobredistensión (compresión de capilares perialveolares, y por alteración de la precarga). La meta final de la VM es mantener un intercambio gaseoso a la capacidad residual funcional (CRF) que mantenga la PVR lo más baja posible.

.La Ventilación de Alta Frecuencia, NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) y APRV (airway pressure release ventilation) son OLS alternativas a la VM convencional, las cuales usadas apropiadamente minimizan el riesgo de VILI y brindan condiciones que facilitan cirugías específicas, y pueden ser beneficiosas en especial en niños que no mejoran en VM convencional, estados hipercárbicos congénitos (ej. hernia diafragmática congénita), hipertensión pulmonar, y ARDS grave.

.La ventilación no invasiva (VNI) en la actualidad es de uso común en pacientes quirúrgicos, y se refiere a la aplicación de presión positiva por CPAP, cánula nasal de alto flujo (CNAF), y VM a través de interfases (máscara, cánula) distintas al TET o traqueostomía.

.En pacientes quirúrgicos seleccionados apropiadamente, CPAP y CNAF pueden brindar soporte respiratorio (mejorando la compliance pulmonar y reduciendo el trabajo respiratorio, y además disminuyendo el espacio muerto en la vía aérea y reduciendo su resistencia), evitando las comorbilidades de la VM (VILI, atrofia muscular).

.CPAP de burbuja es un modo de soporte simple y bien tolerado, como soporte inicial y también para prevenir el fracaso en la extubación. CPAP se ha convertido en el estándar de cuidado en el RN prematuro con SDR, limitando y con frecuencia evitando la necesidad de VM y sus riesgos asociados.

.CNAF tiene pocos efectos adversos y es mejor tolerado que el CPAP, y mantiene patente la vía aérea superior e inferior, previniendo el colapso pulmonar y mejorando la resistencia en la vía aérea.

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https://drive.google.com/file/d/1dVf29104aZ3WK7KBQleSVKWdU0otB1dq/view?usp=sharing

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