ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS MODOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA PARA RETIRAR LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA EN LACTANTES POST- OPERATORIOS DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR.

AUTORA: Joys Miranda 


CITA: Montonati M., et al. Estudio comparativo de dos modos de ventilación no invasiva para retirar la asistencia respiratoria mecánica en lactantes post- operatorios de cirugía cardiovascular. Medicina Infantil Argentina.2014. 21(3): 244-247. DOI:http://www.medicinainfantil.org.ar/images/stories/volumen/2014/xxi_3_244.pdf


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RESUMEN

  • Introducción: El sistema cardiocirculatorio y el pulmonar funcionan en estrecha interrelación (unidad cardiopulmonar). En el caso de existir un fallo cardíaco, la ventilación mecánica resulta especialmente beneficiosa, al corregir la hipoxia y la acidosis, reducir el trabajo de la musculatura respiratoria y ayudar al vaciamiento del ventrículo izquierdo. La ventilación mecánica en las cardiopatías congénitas puede indicarse como soporte vital o bien con fines fisiopatológicos, para modificar la relación entre los flujos pulmonar y sistémico. Se han desarrollado varias estrategias para promover la extubación precoz post- quirúrgica con ventilación no invasiva (VNI) y de esta forma reducir los días de internación en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Es bien conocido que la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) mejora la mecánica ventilatoria a través del reclutamiento alveolar, mejora la compliance pulmonar, reduce el trabajo respiratorio y la post carga cardiaca, optimizando el volumen pulmonar y disminuyendo la poscarga ventricular derecha. La presión positiva es transmitida al ventrículo izquierdo reduciendo la presión transmural resultando en mejoría en la función ventricular izquierda. La presión positiva con dos niveles en la vía aérea (BIPAP), provee presión inspiratoria y presión positiva al final de la espiración, obteniendo los mismos beneficios del CPAP y asistencia adicional a los músculos respiratorios reduciendo el trabajo respiratorio. El BIPAP es más efectivo en reducir el trabajo respiratorio comparado con el CPAP.
  • Métodos: Es un estudio prospectivo randomizado que se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos 35 (UCI 35) del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan desde el 1 de junio del 2008 hasta el 31 marzo de 2010. Criterios de inclusión: todos los pacientes menores de 6 meses y/o menores de 10 Kg post- quirúrgicos cirugía cardiovascular con requerimientos de asistencia respiratoria mecánica (ARM) por más de 48 horas y menos de 21 días candidatos a extubación selectiva. Criterios de exclusión: daño cerebral severo, miopatía, parálisis diafragmática, defecto residual, peso menor a 2 Kg o pacientes que presentaron un episodio de extubación no programada o accidental. Se procedió a randomizar la modalidad de VNI con el cual se realizaría el proceso de extubación selectiva: modo CPAP o modo BIPAP. En el grupo BIPAP se colocó presión positiva al final de la espiración (PEEP) entre 6-8 cm de H2O, presión de soporte (PS) de 10 y frecuencia respiratoria (FR) 12-14 por minuto. En el grupo CPAP se utilizó PEEP 6-8. La fracción inspirada de oxígeno (FiO2) fue ajustada para obtener una saturación adecuada de acuerdo con la reparación quirúrgica del paciente. En los casos de cirugía correctora la saturación deseada es > 90% y en casos de fisiología de ventrículo único se adecuó la FiO2 para saturaciones entre 70- 80%. Los ajustes en el setting de la VNI, cambio de modo ventilatorio, intubación endotraqueal o destete de VNI se realizaron según criterio del médico asistente. El fracaso del uso de la VNI fue definido como la reintubación dentro de las 72 horas posteriores a la extubación o si presentaron más de un criterio de intubación como: Intolerancia a la VNI, aumento del trabajo respiratorio, disminución del nivel de conciencia, incapacidad para proteger la vía aérea, inestabilidad hemodinámica (hipotensión sin hipovolemia, taquicardia), acidosis respiratoria, hipercapnia, saturación de oxígeno menor de 88%.
  • Resultados: Durante el periodo de estudio 1438 pacientes fueron admitidos a la UCI 35. Los criterios de inclusión fueron alcanzados por 99 pacientes y fueron randomizados 53 en el grupo BIPAP y 46 para el grupo CPAP. Los grupos CPAP y BIPAP fueron similares y no se presentaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a edad, peso, escala de RACHS-1, hipertensión pulmonar, estado nutricional y requerimientos de ARM > 7 días. El tiempo de clampeo fue menor en el grupo CPAP y esta diferencia es estadísticamente significativa. En el grupo BIPAP se randomizaron 53 pacientes, de los cuales se extubaron exitosamente 49 (92%) y posteriormente se realizó el weaning de VNI a aire ambiental. Los cuatro pacientes restantes de este grupo se reintubaron debido a falla cardiaca. En el grupo CPAP se randomizaron 46 pacientes y fallaron en la extubación 18 pacientes (39%) debido a múltiples episodios de desaturación y apneas clínicamente significativas. De éstos 18 pacientes, 11 casos requirieron reintubación endotraqueal con ingreso en ARM. En 7 pacientes, por decisión del médico a cargo, se pasaron a la modalidad BIPAP con el intento de rescate y permanecieron extubados exitosamente.
  • Discusión-Conclusión:En pacientes pequeños sometidos a reparación quirúrgica de cardiopatías complejas el aumento de la morbilidad post-operatoria está asociado a la ventilación mecánica prolongada. La extubación precoz de estos pacientes frecuentemente presenta algunas dificultades tales como pobre estímulo respiratorio central, atelectasias y disminución de la capacidad pulmonar. Algunos de estos factores han sido descriptos en esta población como asociados al fracaso de la VNI.
  • Evidencia actual sobre el problema en estudio
  • Khalaf M., et al (2001) Los pacientes extubados con la modalidad BIPAP tenían una mayor tasa de éxito comparado con el grupo CPAP a las 72 horas post-extubación (94% vs 60%; p≤0.1), incluso 2 pacientes extubados con la modalidad CPAP fueron rescatados con BIPAP.
  • Barrington K., et al (2001) mostraron en su trabajo que la aplicación de BIPAP se asoció con una reducción de la asincronía toracoabdominal generando una mejoría global de la mecánica ventilatoria.
  • Metha S., et al (2009) en su estudio demostraron una disminución más rápida de la frecuencia respiratoria, disminución subjetiva de la disnea y una rápida mejoría de la ventilación y oxigenación de los pacientes extubados con modalidad BIPAP.
  • Pons O., et al (2009) en su estudio publican que en pacientes post-quirúrgicos cardiovasculares, la VNI tuvo un 100% de eficacia en el tratamiento de los pacientes con atelectasias post-extubación, 68% en el edema de pulmón y una menor eficacia (menor al 50%) en el tratamiento del crup y la parálisis diafragmática.
  • Principales problemas relacionados al estudio
  • Entre los principales problemas planteados durante el uso de ambos modos de ventilación espontanea están: episodios recurrentes de desaturación, periodos de apneas múltiples y aumento del trabajo respiratorio.
  • Una de las limitaciones de la VNI es que algunos equipos mecánicos no cuentan con la posibilidad de efectuar un respaldo de apneas o soporte ventilatorio si se presenta aumento del trabajo respiratorio, a menos que se utilice en conjunto con un modo de ventilación sincronizada, por lo cual durante el destete del paciente se debe evitar un aumento en los parámetros ventilatorios programados, al objeto de impedir un posible fracaso durante la extubación, permitiendo simultáneamente la respiración espontanea del mismo.
  • Inicialmente con la VNI se describieron algunos pacientes con daños a nivel del tabique nasal sobre todo aquellos que utilizaban interfases con puntas nasales, las cuales laceraban las narinas. Estudios posteriores demuestran el ingreso y creación de interfases que le brindan una mayor comodidad al paciente.
  • Análisis final y Conclusiones
  • En estudio sus colaboradores plantearon que los pacientes extubados con la modalidad BIPAP tienen una tasa de éxito mayor que los extubados con modalidad CPAP. Esta diferencia es estadísticamente significativa. De igual modo fue significativa la diferencia entre los porcentajes de reinternación entre ambos grupos.
  • De acuerdo con los objetivos planteados en dicho estudio el destete de la asistencia respiratoria mecánica de los pacientes post- quirúrgicos de cardiopatías congénitas, el uso de VNI con modalidad BIPAP fue más efectivo que la modalidad CPAP. No se encontraron diferencias significativas entre ambos modos de VNI en cuanto a mortalidad y días de internación.
  • Cabe concluir que el uso del modo CPAP se obtuvieron mayor número de fracasos con reintubación con respecto la modalidad BIPAP, esta asociación es estadísticamente significativa. No se evidenciaron mayores complicaciones en ninguno de los dos métodos.

El artículo original lo puedes descargar en: MONTONATI

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